百草枯中毒,我们真的救得了么？

急诊抗生素的合理使用,佛山市第一人民医院 急诊科姜 骏,百草枯中毒，我们真的救得了么？,病历资料,女性，58岁，因“服百草枯污染青菜3天”于2014-8-9入院，既往体健；3天前口服被“百草枯”污染的青菜，数小时后出现头晕、胸闷，伴乏力、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻、血便，无咳嗽、咯痰、气促，无流涎、大汗淋漓、抽搐、意识不清，未予特殊处理，1天前上述症状加重来我院就诊；PE：T36.4，R18次/分，P57次/分，Bp115/69mmHg，神清合作，双瞳孔（-），鼻翼无煽动，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心率57次/分，律齐，未闻杂音，腹部查体（-），四肢肌力V级，两侧病理征（-）。,病历资料,查血常规: WBC6.44109/L,RBC5.171012/L，Hb111g/L，PLT261109/L,中性75.9%；血气分析: PH7.378，PO278.6mmHg，PCO246.4mmHg；胆碱酯酶：7477 IU/L;心梗五项、急诊生化、肝功能均正常,病历资料,病历资料,入院第1天,病历资料,初步诊断：急性百草枯中毒,背景知识,百草枯（Paraquat，PQ），又名克芜踪、对草快、一扫光，属速效触杀型除草剂，接触土壤后迅速失活，无残留毒性，正常使用对野生动物和环境无害；,1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物,背景知识,纯品为白色结晶，易溶于水，酸性条件下稳定，遇碱水解；商品为20%溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色，中毒多为自服误服。,背景知识,发病率呈上升趋势，已成为继有机磷中毒之后第2位、死亡绝对数第1位的农药中毒；死亡率50-70%，成人致死量为20水溶液515mL(2040 mgkg)；可经消化道、皮肤和呼吸道吸收。,浓度生存曲线,毒代动力学,经口摄入吸收率为5一15，主要吸收部位在小肠，0.5-4hr血浆浓度达峰值；与血浆蛋白结合少，肾小管中不被重吸收，以原形排出，中毒开始时肾脏是浓度最高的器官，肾功能受损百草枯清除率下降10-20倍；肺主动摄取、富集百草枯，口服后15hr肺中浓度达峰值，为血浆浓度的10-90倍；肌肉组织中百草枯浓度也较高；肺和肌肉成为毒物储存库。,毒理机制,诊 断,服用或接触史；临床表现接触性皮炎和黏膜化学烧伤:皮肤红斑、水疱、溃疡,诊 断,临床表现消化系统：口腔咽喉疼痛、溃疡，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血便，黄疸、肝功能异常、肝功能衰竭，胰腺炎泌尿系统：血尿、蛋白尿、少尿、急性肾衰呼吸系统：咳嗽、胸闷、气促、发绀、呼吸困难、肺水肿、肺出血、ARDS、呼吸衰竭、气胸循环系统：中毒性心肌炎、心律失常、心包出血神经系统：头晕、头痛、幻觉、抽搐、昏迷血液系统：WBC升高、发热、贫血、PLT减少,诊 断,诊 断,诊 断,血液毒物检测血清百草枯定量分析,第4, 6, 10, 16, 24小时若小于2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L 预后稍好；SIPP(severity index of paraquat poisoning) 指标：病人血浓度与服用药物后间隔时间的乘积。如血浓度为2.0 mg/L,时间为10小时，SIPP:2x10=20。 小于10者存活机会较大，大于50者短期内多器官衰竭死亡，小于50大于10多死于呼吸衰竭。,诊 断,尿毒物检测尿检测为阴性，于摄入百草枯后6小时再次检测，如仍为阴性，表明出现严重损害可能性小,诊 断,分型轻型：摄入量40mg/kg，严重胃肠道症状，l-4d死于多器官功能衰竭，极少存活。,诊 断,注意事项随时间推移，血、尿毒物浓度逐渐降低，甚至难以测出；有明确百草枯口服史，即使临床症状轻微，没有毒检证据，诊断仍成立；毒物接触史不详，血、尿中检出百草枯，即使临床表现不典型，诊断也成立；出现典型临床表现，上消化道刺激腐蚀表现、肝肾损害、肺部损伤序贯出现，毒物接触史不详缺乏毒检证据，可诊断为疑似百草枯中毒。,治 疗,无特效解毒药物早期积极采取措施清除体内毒物是成功救治的基础6小时内合理处理可降低死亡率百草枯中毒并非必死,治 疗,阻断毒物吸收催吐、洗胃、吸附催吐：院前即进行洗胃：清水、肥皂水、1-2% NaHCO3，大于5L，上消化道出血用去甲肾冰盐水洗胃，至洗出液不再有浅绿色吸附：15漂白土溶液1000 mL或活性炭50-100g，2-3d导泻导泻：20甘露醇250mL、硫酸钠(硫酸镁)、中药(大黄、芒硝)、莫沙必利现场洗消皮肤接触者立即脱去污染衣物，肥皂水和清水彻底清洗皮肤毛发眼部污染用流动清水冲洗至少1520 min，专科处理,治 疗,促进毒物排出补液利尿补液量4000mL以上，根据心肺肾功能、尿量调节尿量维持在1-2mL/kg.h血液净化血液灌流(HP)作用基本达成共识，尽快实行，2-4hr内效果较好，根据口服量、血毒物浓度决定灌流次数血液透析(HD)用于合并肾功能损伤的患者连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)理论上有效，尚需临床资料验证血浆置换无效,治 疗,活 性 碳 HA树脂比表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径 大小不一 可调节,一般在1315nm之间 吸附谱 广泛 相对特异性吸附强度 相对小 大机械强度 颗粒易脱落 好主要吸附 无选择性 相对特异选择性物 质 各种分子量 50050000道尔顿主要适应症 药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性 差 好,治 疗,药物治疗糖皮质激素非暴发型中重度患者甲泼尼龙15 mgkg.d（氢化考的松75 mgkg.d）疗程方案有争议，前3天冲击，总疗程21-60d感染、股骨头坏死副作用免疫抑制剂环磷酰胺10-15 mgkg.d和激素联用冲击2天，0.1-0.2g/d维持，应用期不少于3周，总量不超过4g，骨髓抑制、肝坏死、出血性膀胱炎副作用环孢霉素A、长春新碱等尚需循证证据其他药物抗氧化剂：SOD、还原型谷胱甘肽、VitC、VitE乌司他丁、血必净、银杏提取物,治 疗,对症支持治疗氧疗和机械通气：避免常规给氧，Pa0240mmHg或ARDS为氧疗指征，机械通气延长患者存活为肺移植争取时机抗生素：可考虑预防性应用大环内酯类，防治肺纤维化作用营养支持：消化道损伤严重而禁食的患者肠外营养支持对症处理：氯丙嗪止呕，吗啡镇痛，制酸剂，胃粘膜保护剂百草枯抗体、干细胞治疗、肺移植,预后评估,服毒量是影响预后的最重要因素（一小口问题）早期清除毒物的时间、效果是影响预后的重要因素24 h内血WBC升高明显、肝肾功能障碍、意识障碍、代谢性酸中毒、严重肺损伤提示预后不良皮肤黏膜局部接触多预后良好,治疗过程,血液灌流2次（广州市十二医院尿检两次阴性）甲强龙 1g + CTX 0.6g 冲击2天维生素C、还原型谷胱甘肽、乌司他丁、依达拉奉、蒙脱石散,治疗过程,入院第4天,治疗过程,甲强龙80mg q8h+环磷酰胺0.1g qd维持11天余治疗同前，药物逐渐减量,治疗过程,入院第10天,治疗过程,甲强龙减量，3周时改口服，环磷酰胺停用余药物逐渐减量,治疗过程,入院第15天,治疗过程,诊疗