护理查房消化道出血

护理查房之 上消化道出血 指导老师：李明珠 查房同学：向凌楠,患者李正，男，45岁。于8月10日6时无明显诱因解柏油样大便一次约150ML，水冲发红，随后感恶心并呕吐两次，呕吐物中含少量食物残渣，多为暗红色血凝块状物，同时伴明显头晕，心慌，出冷汗，四肢乏力明显。,病例,阳性体征 血红蛋白112g/L， 胃镜：胃窦部多发溃疡治疗:静脉输液埃索美拉唑，核黄素，卡洛磺钠并给予静脉补钾查体:T:37.0 P:71次/分 BP:89/59mmHg R:19次/分,病例,病房体格检查,上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血，出血量超过1000ml或循环血容量的20% ，多为消化性疾病中的急症。,概念,病因,5,1.呕血与黑便上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭3.发热4.氮质血症5.血象,临床表现,1.实验室检查（1）失血性贫血（2）血尿素氮升高（3）呕吐物和大便隐血阳性2.胃镜检查3.X线钡剂造影检查4.其他,医学检查,1.保持呼吸道通畅:患者应卧床休息 ，保持呼吸通畅，避免呕血时血液引起窒息，同时积极进行病因诊断和治疗。2.补充血容量：尽快建立静脉输液通道，补充血容量。3.止血：（1）药物止血 （2）气囊压迫止血 （3）内镜直视下止血 （4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 （5）手术治疗,治疗要点,1.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关2.恐惧：与生命健康受到威胁有关3.有受伤的危险：创伤、窒息等4.潜在并发症：血容量不足，再次出血,护理诊断,护理措施,一、一般护理（1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。（2）保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。 （3）做好口腔护理，每日2次清洁口腔。保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。,二、饮食护理：1.大出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，少量多餐。如花生衣、红枣、山药等。2.出血停止12天渐进高热量、高维生素流质饮食。忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。,护理措施,三、心理护理；患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。,护理措施,护理措施,四、病情观察（1）检测指标（2）周围循环状态的观察（3）出血量估计：隐血阳性，提示血量5ml/d；黑便出现，提示血量50-70ml/d；呕血，胃内积血量250-300ml；轻度血容量减少，不引起全身症状，出血量每次小于400ml；头晕，头悸，乏力，出血量大于400ml500ml；急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量大于1000ml。,护理措施,（4）出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理：A、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进；C、周围循环衰竭的表现经补液，输血次日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定D、红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高；E、在补液足量，尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提示出血未止。,护理措施,（5）原发病观察：对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。,护理措施,五、用药护理：（1)立即建立静脉通道，遵医嘱迅速，准确地实施输血，输液，各种止血治疗及用药等抢救措施。（2)使用垂体后叶素应注意观察有无头晕，面色苍白，呕吐，排便及肠绞痛等症状，如现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。,急救流程,出血病人莫惊慌安静平卧呼吸畅报告医师要趁早静脉通路把命保吸氧监护少不了急救仪器备床旁大夫下令一起上病情监测要仔细护理记录全面好积极抢救病人安,一、预防疾病 引起上消化道出血的病因很多，应帮助患者和家属握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再度出血的危险。,健康教育,二.管理疾病：（1）注意饮食卫生和规