人社部副部长谈我国基本医保制度的现状与发展趋势

人社部副部长谈我国基本医保制度的现状与发展人社部副部长谈我国基本医保制度的现状与发展 趋势趋势 一 一 医疗保障制度的定位和功能特点医疗保障制度的定位和功能特点 医药卫生问题包括两个方面 一是谁来提供医疗服务 是医药卫生事业问题 二是谁 来支付医疗费用 是医疗保障问题 医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分 即 民众的安全网 社会的稳定器 又作为医疗费用的主要支付方 是医药卫生体系的重要组 成部分 因而也是医改的重要领域之一 医疗保障的主要目标是合理组织财政资源 满足与经济发展水平相适应的医疗资金需 求 简言之 就是 有钱看病 这么一个看似简单的问题却是公认的 世界难题 其主要 特点和难点 一是涉及系统多 包括个人 组织 政府 社会 相互之间关系错综复杂 二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能 与养老保险等其他社会保险相比 增加了 购买医疗服务的环节 管理服务的难度和复杂程度明显增加 三是供求关系难以测定 医 学技术的发展无止境 人民对生命和健康的期望无止境 而资金的筹集有限 特别是随着 老龄化进展 供求矛盾将更加突出 医疗保障与医药卫生事业直接相关 相互影响 密不可分 医疗保障功能必须通过购 买医疗服务来实现 同时 医疗保障购买服务的过程中 也将对医药卫生事业的发展起到 促进作用 一方面医疗保障体系的不断健全 将为国民健康提供稳定资金来源 这些资金 最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入 为医疗卫生事业发展提供稳定 的资金来源 另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表 在购买医药服务的过程 中 将发挥对医疗机构的监督 制约 引导作用 有利于形成外部制衡机制 规范医疗服 务行为 促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理 二 二 国际上典型的医疗保障模式国际上典型的医疗保障模式 医疗保障体系是解决公众面临的疾病和意外伤害等风险的社会保障子系统 1883 年德 国颁布实施 疾病社会保险法 开现代社会保障制度之先河 至今 医疗保障体系的主 体制度 仍是以风险理论和大数法则为理论基础的医疗保险制度 国际上医疗保障制度大 致有 3 种基本类型 即以英国为代表的国家卫生服务类型 以德国为代表的社会医疗保险 类型 以美国为代表的商业医疗保险类型 一 国家卫生服务模式 以英国为代表 加拿大 澳大利亚等英联邦国家主要采取 这种保障方式 其基本理念是 贝弗里奇报告 所提出的福利国家理论 1948 年 英国颁 布 国民医疗服务法 将国家卫生服务制度作为医疗保障制度体系的主体制度 其费用 占到全国卫生保健总费用的 90 以上 居民享受免费程度很高的医疗卫生服务 在卫生保 健的实施及管理方面强调国家中央集权控制卫生资源的分配 采取全科医生制度 医疗服 务与资金管理一体化 以社区保健作为卫生服务的重点 其优点是全面覆盖 国民就医的 直接费用低廉 不足之处是效率较低 就医等待时间长 医疗服务质量不高 公众满意度 低 得不到及时治疗的患者不得不选择到私立医院或国外就医 基本特点 难而不贵 二 社会保险模式 以德国为代表 法国 日本 韩国等多数国家都采取这种保障 方式 其基本理念是社会成员团结互助 德国法定医疗保险覆盖了 90 以上的人口 是德 国医疗保险制度体系的主体制度 由雇主和雇员双方缴费 政府适当补贴 同时覆盖参保 人员无收入家属 私人保险约覆盖 10 的高收入人群 从筹资额来看 法定保险占 77 4 私人保险占 8 4 其余来自税收和个人自付 社会保险通过社会共济方式化解经 济风险 能够形成稳定的资金筹集机制 费用分担机制和第三方付费的医疗服务制约机制 成为多数国家的选择 全世界建立了医保制度的 136 个国家和地区中 有 105 个国家 地 区 以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制度 捷克等部分转型国家也由原来的国 家卫生服务模式转变为社会保险模式 其不足是随着医疗成本上涨 保费随之持续上涨 总体特点 不难但有点贵 三 商业保险模式 以美国为代表 美国医疗保障制度是一个多元化的体系 体现自 由主义理念下的制度安排 美国医疗保障制度由政府计划和私人计划两部分组成 政府保 障计划约覆盖 25 的人群 主要是老年人 儿童和贫困人口 私人保险计划覆盖 60 的人 群 主要是雇主以购买商业保险的方式为员工提供医疗保障 这样做的好处是政府承担有 限责任 不足之处是由于商业保险具有强烈的营利动机 造成医疗费用昂贵 2007 年美国 卫生总费用占 GDP 的 16 人均卫生费用 7290 美元 为全球最高 但仍有 4500 万美国 人没有任何医疗保障 而且人均期望寿命远低于发达国家平均值 美国模式的基本特点是 贵而不难 从上个世纪初开始 多任美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点 信 誓旦旦要实现全民医保 但除了罗斯福颁布了 社会保障法 使老人 儿童有了基本保 障之外 其他人都以失败告终 今年 3 月 23 日 美国总统奥巴马签署医改法案 计划今后 10 年投入 9400 亿美元 将 3200 万人纳入医保体系 将医保覆盖率从 85 提高到 95 接 近全民医保 被称为美国医保 百年梦想成真 但该法案在形成过程中经历了严酷的政治 角力和各方利益群体的缠斗 最终是奥巴马作了重大让步 比如完全放弃了 公共选择 才勉强通过 而美国社会各界对医改法案褒贬不一 已有多个共和党执政州宣布抵制 因 此 其前景尚待观察 其成败将对美国社会产生重大影响 这也提醒我们 医疗保障具有 极强的刚性特征 既得利益群体一旦形成 想要改变十分困难 国际医疗保障制度的特点和发展趋势 一是立足国情确定基本医疗保障制度 迄今为 止 没有公认完美的医保制度 每种制度都有其优点 也有其局限性 各国选择医疗保障 制度都是从国情出发 充分考虑各自经济发展水平 医疗资源状况 文化传统和价值取向 等方面的因素 而不是简单照搬别国经验 二是单一制度难以覆盖全体人群 多采用混合 模式实现医疗保障的全面覆盖 注重发挥社会各方面的积极作用 如德国以社会保险制度 为主 但也有 10 左右人群以商业保险解决医疗保障问题 三是共同方向是覆盖全体国民 医疗保障与经济社会发展水平密不可分 基本都是从就业人群起步 随着社会经济发展 建立相应制度和政策 逐步实现全面覆盖 并逐步对制度进行整合 形成主体制度和多层 次保障体系 如德国 1883 年医疗保险制度立法后 医疗保险的总人口覆盖率从实施前的 5 上 升至 10 1930 年约为 50 1950 年约为 70 1975 年 90 以上的人口进行了法定健康 保险登记 其余 10 的人口多由私人保险或其他健康保险覆盖 四是政府投入的资金供需 方兼顾 既有对医疗服务机构的支持 也考虑对个人参保的补助 五是制度模式基本稳定 医疗保障制度是一项基本社会政策 涉及公民对今后的预期 多数国家做到了制度相对稳 定 方向明确 朝令夕改将使人民缺乏对制度的基本信任 三 三 我国医疗保障体系改革的历程和基本框架我国医疗保障体系改革的历程和基本框架 改革开放以来 特别是十四届三中全会以来 党中央 国务院陆续做出一系列重大决 策 积极推进基本医疗保险制度改革 1994 年在江苏镇江 江西九江开展职工医疗保险改 革试点 1998 年底开始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革 实现由公费劳保医疗 的单位福利制度向社会保险制度的转轨 2003 年 开展新型农村合作医疗制度试点 2008 年在全国范围推开 2003 年 2005 年分别建立农村和城市医疗救助制度 对低保等困难群 众进行救助 2007 年 开展城镇居民基本医疗保险试点 把学生 儿童 老人等城镇非从 业人员纳入保障范围 2009 年城镇居民医保制度在全国全面推开 经过多年的改革和探索 中国特色 三纵三横 的医疗保障体系框架已基本形成 三纵 即城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗 分别覆盖城镇就 业人员 城镇未就业居民和农村居民 是基本医疗保障体系的主体部分 三横 即主体层 保底层和补充层 3 项基本医疗保险制度构成了主体层 城乡医疗救助和社会慈善捐助等 制度对困难群众参保和个人负担给予帮助 构成保底层 对于群众更高的 多样化的医疗 需求 通过补充医疗保险和商业健康保险来满足 中国多层次医疗保障构成图中国多层次医疗保障构成图 这一基本框架具有鲜明的中国特色 我们要实现全民医保的目标 必须有普惠性的制 度安排 主要体现在对城乡居民参保的普遍补助和对困难群众的医疗救助政策 但从我国 的基本国情出发 我们不可能实行完全由政府出资的 全民免费医疗 模式 而应由政府 社会 家庭和个人共同承担医疗保障的责任 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见 中发 2009 6 号 明确把缴费与待遇享受相关联的医疗保险制度作为医疗 保障体系的主体制度 通过多渠道筹集资金来购买基本医疗服务 符合我国现阶段经济发 展水平 医疗服务市场现状 也有利于推动医药卫生体制相关改革 四 四 我国基本医疗保障主要政策我国基本医疗保障主要政策 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗和城乡医疗救助 制度共同构成我国基本医疗保障体系 主要政策 一 城镇职工基本医疗保险 1998 年国务院发布 关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定 国发 1998 44 号 在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革 1 覆盖范围 城镇所有用人单位 包括企业 机关 事业单位 社会团体 民办非 企业单位及其职工 都要参加城镇职工基本医疗保险 随着原劳动保障部对于灵活就业人 员 农民工 非公有制经济组织参保政策的明确 城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城 镇全体从业人员 截至 2009 年底 我国城镇职工基本医疗保险参保人数为 2 2 亿人 2 筹资标准 医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳 用人单位缴费率控制在职工工 资总额的 6 左右 在职职工缴费率为本人工资的 2 退休人员个人不缴费 具体缴费比 例由各统筹地区根据实际情况确定 目前 用人单位缴费率全国平均水平为 7 37 个人 缴费率全国平均为 2 3 统筹层次 原则上以地级以上行政区为统筹单位 也可以县 市 为统筹单位 京 津沪原则上在全市范围内实行统筹 目前 全国多数地区为县级统筹 目前正在进行提高 统筹层次的工作 4 待遇支付 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成 个人账户主要 支付门诊费用 住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用 统筹基金用于支付符 合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用 起付标准为当地职工年平均工资的 10 实际在 5 左右 最高支付限额 封顶线 为当地职工年平均工资的 6 倍左右 2009 年 城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约 72 实际住院费用 支付比例约 67 二 城镇居民基本医疗保险 为解决城镇非从业居民的医疗保障问题 2007 年 7 月 国务院印发 关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 国发 2007 20 号 目前 这项制度已在全国全面推开 主要政策 1 覆盖范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生 包括大学生 少年儿童和其他非从业城镇居民 都可自愿参加城镇居民医疗保险 截至 2009 年底 城 镇居民医保参保人数 1 8 亿人 2 筹资标准 由各地按照低水平起步的原则 根据本地经济发展水平 居民家庭和财 政负担的能力合理确定 2009 年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为 130 元 3 政府补助 为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保 城镇居民基本医疗保险实行 了政府补助的政策 2009 年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年 80 元 4 待遇支付 城镇居民基本医疗保险不建立个人账户 基金主要用于支付住院医疗费 用和部分门诊大病费用 2009 年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例 约 55 此外 为解决参保居民常见病 多发病的门诊医疗费用负担问题 部分地区开展 了门诊统筹 将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围 三 新型农村合作医疗 新农合是以政府资助为主 针对农村居民的一项基本医疗 保险制度 1 覆盖范围 所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗 截至 2009 年底 参合人数 8 33 亿人 2 筹资和政府补助 政府对所有参合农民给予适当补助 其中中央财政对中西部除 市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助 40 元 地方财政的资助额不低于 40 元 个人缴费 20 元 中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助 3 待遇标准 新农合一般采取以县 市 为单位进行统筹 主要补助参合农民的住 院医疗费用 各县 市 确定支付范围 支付标准和额度 2009 年 新农合政策范围内住 院医疗费用报销比例约 55 四 城乡医疗救助 城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次 包 括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度 由政府财政提供资金 主要是为无力进入基本 医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助 使他们能够与 其他社会成员一样享有基本医疗保障 社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困 者 资金主要由财政支持 也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金 2009 年 全年共累计 资助 5650 万人参保参合 住院救助 520 万人次 门诊救助 1083 万人次 五 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 医疗保险的保障功能需要通过购买医疗 服务来实现 由于医疗服务存在高度专业性 资源相对垄断性等特点 医患之间信息不对 称 不能实现完全充分的市场竞争 因此 医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任 对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导 主要管理手段是三个目录 两个定点 一个 结算办法 简称 三二一 1 服务项目管理 通过制定相关标准和办法 确定基本医疗保险可以支付的医疗服务 项目范围 主要包括基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准 简称 3 个目 录 参保人员在 3 个目录 规定范围内发生的医疗费用 由基本医疗保险基金按规定支付 2 就医管理 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理 医疗保险经办机 构同定点机构签订协议 明确各自的责任 权利和义务 参保人员在定点医疗机构就医发 生的费用 按基本医疗保险规定支付 参保人员可以选择若干包括社区 基层医疗机构在 内的定点医疗机构就医 购药 也可以持处方在若干定点药店购药 目前 全国定点医疗 机构 8 36 万家 其中基层医疗机构占 76 定点零售药店 9 63 万家 多数统筹地区实现 了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算 个人只负担自付医疗费用 但 异地就医垫付问题还比较普遍 3 结算管理 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向 不同的支付方 式与标准产生不同的激励机制 目前各地实行按服务项目付费 按服务单元付费 按人头 付费 总额预付制 按病种付费等多种结算方式 从医疗保险结算的发展趋势看 由单一 的结算方式向复合式结算方式转变 如门诊和住院通常采取不同的结算方式 由以按服务 项目付费为代表的后付制向预付制转变 越来越多的国家和地区选择按病种付费 按人头 付费等 有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性 五 五 我国基本医疗保障制度存在的主要问题我国基本医疗保障制度存在的主要问题 我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式 从部分人群开始设计制度 逐步推进 本身带有很强的阶段性和试验性 需要在实践中不断探索完善 不可避免存在一些局限 一 保障水平总体不高 人群待遇差距较大 一是医疗保险虽然从制度上实现了全 覆盖 但仍有 1 亿多人没有纳入医保体系 得不到基本医疗保障 二是筹资和保障水平总 体不高 部分重病患者参保后个人负担仍然较重 医疗保障范围以住院为主 常见病 多 发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中 三是城乡之间 区域之间保障水平不均衡 城 镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保 中西部地区与东部沿海地区待遇水平落 差较大 以上 3 点表明公平性尚有欠缺 四是多层次医疗保障制度不健全 只有部分人群 有补充保险 商业保险产品与基本医疗保障衔接不够 医疗救助的能力也很有限 家庭因 病致贫的现象时有发生 二 适应流动性方面不足 一是医保关系转移接续困难 城乡基本医疗保险分属不 同部门管理 参保人员在城乡之间 区域之间流动以及身份发生变化时 医保关系转移接 续困难 二是异地就医问题突出 特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便 需要 垫付医药费用 一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇 三 保证可持续性方面不足 一是统筹层次不高 目前仍然以县级统筹为主 共济 性不强 基金抗风险能力较差 同时也造成了大量异地就医 二是医药费用成本控制机制 未完全建立 按照医改要求 医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥 三 是经办服务能力不适应事业的快速发展 各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制 经费 不足的问题 还有不少地区信息化水平低 管理手段落后 六 六 我国医疗保障事业发展的展望我国医疗保障事业发展的展望 党的十七大已经确定了 2020 年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标 按 照中央的要求 近期医疗保障工作的基本思路是 坚持 广覆盖 保基本 多层次 可持续 的基本方针 加快建立和完善以基本医疗保障为主体 其他多种形式补充医疗和商业健康 保险为补充 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系 逐步实现人人享有基本医疗保障 当 前重点是加快完善城镇职工医保 城镇居民医保 新农合和城乡医疗救助 4 项制度 从重 点保大病起步 逐步向门诊小病延伸 不断提高保障标准 并做好制度之间的衔接 一 扩大覆盖面 尽快实现全民医保的目标 主要措施 一是全面解决历史遗 留问题 在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上 争取 2010 年统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题 二是推进大学生参保 将新入学大学生全部纳入城镇居民医保 已经参加 商业保险的大学生做好衔接 保障其基本医疗 三是加大推进灵活就业人 员 农民工等参保力度 落实选择参保政策 提高参保率 四是新农合参 合率继续保持较高水平 同时 按照全民医保的目标 探索建立引导各类 人员长期参保的机制 减少有病参保 无病退保的 逆向选择 二 二 提高并均衡医疗保障待遇水平 保障人民群众基本医疗 主要措施 一是提高封顶线 2010 年所有统筹地区城镇职工医保 城镇居民医保和新 农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资 居民可支配 收入和全国农民人均纯收入的 6 倍以上 今后随着经济社会发展 继续提 高 二是提高住院医疗费报销比例 2010 年城镇居民医保和新农合政策范 围内住院费用报销比例达到 60 以上 职工医保政策范围内住院费用报销 比例也要有所提高 同时 考虑均衡职工医保 居民医保和新农合的待遇 水平 不断缩小差距 促进社会公平 三是进一步降低大病 重病患者个 人负担 在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上 逐步探索解 决白血病 先