第三章 头颈部检查

第三章头颈部检查P74,第一节 头 部P74,一、头发：检查应观察颜色、疏密度、质地、外形、有无脱发及脱发的类型和特点。脱发可由许多疾病引起，检查时应注意发生的部位、形状及头发改变的特点。,二、头皮：需拨开头发观察头皮的颜色、头皮屑、头癣、头皮感染、外伤及疤痕等。,头 皮 与 毛 发,三、头颅：以视诊为主，辅以触诊。（一）大小：以头围衡量(掌握测量方法)正常: 新生儿头围约34cm,前半年增加8，后半年增加3，1-2岁增2，2-4岁增1.5，18岁可达53cm以上。,（二）形态：头颅形态异常是一些疾病的典型特征。 临床常见的异常:1、小颅：囟门过早闭合形成小颅畸形，常伴有大脑发育不全、智力发育障碍。,小 颅,2、巨颅：额、顶、枕、颞部突出膨大呈圆形，相比颜面很小，颈部静脉充盈，双目下视，巩膜上部外露，称落日现象，见于小儿脑积水。由于颅内压可使颅缝裂开，囟门隆起，触有波动感。,巨 颅,3、尖颅（塔颅）：矢状缝与冠状缝 过早闭合形成尖颅畸形，表现为头顶部尖突高起，与面部比例异常，见于先天性尖颅并指（趾）畸形（Apert综合症）。,尖 颅,方 颅,4、方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形。见于佝偻病、先天梅毒。,5、变形颅：发生于中年，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨骨质增厚、弯曲。见于变形性（畸形型）骨炎。,（三）、头部运动： 正常：运动自如。 异常：活动受限：见于颈椎病、落枕、外伤等。不随意运动：见于震颤性麻痹。与动脉搏动一致的点头运动：周围血管征之一，见于主动脉瓣关闭不全。,【思考题】1.常见头颅形态异常？表现特征？2.头颅形态异常的临床意义？,第二节头部器官P75,眼 耳 鼻 口,一、眼1、眉毛2、眼睑3、结膜4、巩膜5、角膜,6、虹膜7、瞳孔8、眼球9、视力10、视野与 色觉（眼科检查）,（一）眉毛：外1/3过于稀疏或脱落粘液性水肿、腺垂体功能、麻风病等。（二）眼睑：1、睑内翻砂眼（内翻倒睫）。2、上睑下垂： 双侧先天性或重症肌无力。 单侧动眼N.麻痹。,双侧上睑下垂,单侧上睑下垂,3、闭合障碍 双侧甲亢。 单侧面N.麻痹。4、眼睑水肿常见肾性、营养不 良性、血管神经性和特 发性水肿。此外还应注意有无红肿、包块、压痛、外翻、倒睫等。,闭合障碍,（三）结膜：结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。 1、翻转眼睑暴露结膜的要领。2、结膜常见的改变:充血（粘膜发红）结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡砂眼；苍白贫血；,黄染黄疸；水肿颅内高压、重度水肿等；出血散在出血见于败血症、亚急性感染性心内膜炎，片状出血见于表面小血管破裂等。,结膜炎,球结膜水肿,*（四）巩膜：正常巩膜为瓷白色、不透明，小儿可呈蓝白色，老年巩膜稍呈淡黄色。常见改变： 黄疸全呈黄色； 黄染角膜周围； 中老年脂肪沉着内眦部黄色斑块。,*（五）角膜：注意角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等；老年人角膜边缘及周围出现的灰白色浑浊环称为老年环。 角膜边缘呈黄色或棕褐色，边缘较清晰，内缘较模糊，称 Kaysel-Fleischer环见于铜代谢异常性疾病（肝豆状核变性）。,（六）虹膜 ：注意是否完整，纹理是否清晰。*（七）瞳孔：检查瞳孔时应注意瞳孔的大小、形状、对光及调节反射等。 1、瞳孔的形状及大小：正常两侧等大等圆，直径34mm。,瞳孔改变的意义:、生理性改变：扩大、缩小与年龄及光线有关。、病理性改变：扩大外伤；颈交感神经刺激；青光眼绝对期；视神经萎缩；药物影响（阿托品、可卡因）等。,缩小虹膜炎；中毒（有机磷、毒蕈）；药物（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪等）。单侧缩小Horner综合症。双侧瞳孔大小不等提示颅内病变 （外伤、肿瘤、脑疝）。,2、对光反射： 用手电筒照射一侧瞳孔，瞳孔立即收缩，移开光源后很快复原， 称直接对光反射。 另一侧瞳孔也同时收缩称间接对光反射。 正常都存在！,3、调节与集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（手指），然后将目标移近眼球（距眼球510cm处为止），正常人可见瞳孔逐渐缩小称调节反射，同时双侧眼球向内聚合，称为集合反射。动眼神经功能损害时该反射消失。,*（八）眼球：注意是否突出、下陷、运动是否自如、有无震颤等。1、眼球突出：单侧突出多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。双侧突出见于甲状腺功能亢进。 患者除突眼外还有以下五大眼征：,眼裂增宽、向正前方注视时呈惊愕样的眼部表情。瞬目减少、呈凝视。上睑痉挛、向下看时上睑不能相应下垂。眼球内侧聚合能力减弱。向上看时无额纹出现。甲亢时交感神经兴奋导致 眼外肌和上睑提肌的张力增高！,甲亢,甲亢眼征,2、眼球下陷：、双侧眼球下陷常见于脱水。、单侧眼球下陷见于Horner综合征。,Horner综合症,患侧瞳孔缩小（瞳孔散大肌麻痹）；患侧眼裂变小（睑板肌麻痹）；患侧眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹）；患侧颜面无汗。 见于三级交感神经元受损： 一级：丘脑和脑干网状结构受损； 二级：C8 、T1脊髓侧索损害，如脊髓空洞症； 三级：颈上交感神经节损害；,3、眼球运动：正常可随医师的目标物的方向随意运动。 双侧眼球发生有规律的快速往返运动称眼球震颤，见于耳源性眩晕、小脑疾患等。4、眼压：增高见于青光眼、颅内高压；减低见于严重脱水、眼球萎缩等。 掌握3、4的检查方法。,二、耳： 外耳、鼓膜、乳突、听力。,（一）外耳：1、耳廓：注意有否发育畸形、耳前瘘管、小耳、低垂耳、外伤疤痕、血肿等。耳廓皮下有小而硬的痛性结节（痛风石），见于痛风。耳廓红、肿、热、痛见于感染。,2、外耳道：注意外耳道有无溢液、局部红肿疼痛、血液或脑脊液流出等。出现耳闷或耳鸣应注意有否外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞。 检查方法：借用耳镜、光源。,耳廓畸形,成人外耳道检查方法,（二）鼓膜：正常颜色灰白而微带青色，有光泽，圆形。检查时注意鼓膜各标志是否清晰，有无充血、内陷、浑浊、穿孔等。,（三）乳突：乳突内腔与中耳道相连，患化脓性中耳炎时引流不畅可蔓延为乳突炎，此时耳廓后方皮肤有红肿，乳突有压痛，有时可见瘘管或疤痕。（四）听力：检测方法：粗测、精测；当粗测发现听力减退时可进行专科检查。,三、鼻：,有无：畸形、鼻翼扇动、鼻腔是否通畅、鼻腔粘膜、鼻中隔、鼻衄。,鼻腔分泌物：量和性质。*副鼻窦：有无压痛，检查顺序为额窦筛窦上颌窦。,酒 糟 鼻,*副鼻窦,四、口：,*（一）口 唇：颜色、干湿程度、疱疹、唇裂、口角歪斜等。苍白贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全。发绀心衰、缺氧等。深红发热、CO中毒（樱红）。干裂严重脱水。疱疹大叶性肺炎、流脑等。口角歪斜中枢性或周围性面N.麻痹。,（二）口腔粘膜：正常为光洁的粉红色。 异常有：麻疹粘膜(Koplik)斑:在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现针头大小、白色斑点，周围绕以红晕。 是早期诊断麻疹的体征！,粘膜疹：呈对称性，粘膜充血、肿胀、伴有小出血点。见于风疹、猩红热等。粘膜溃疡：复发性口疮、核黄素缺乏。雪口疮（鹅口疮）：见于衰弱或长期应用广谱抗菌素者。,（三）牙齿：有无龋齿、残根、缺牙和义齿。,牙齿色泽与形态改变的临床意义：斑釉牙：长期饮用含氟量过高的水引起。四环素牙：儿童长期服用四环素引起。哈钦森牙：先天性梅毒。单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。,（四）牙龈：正常粉红色、坚韧；注意有无出血、溢脓，有无铅线等。,*（五）舌：正常舌质淡红、湿润、柔软、活动自如、伸舌居中、无震颤、舌苔薄白、舌乳头均匀分布。异常可见干燥舌；地图舌；裂纹舌；草莓舌；牛肉舌，镜面舌；毛舌等。,*（六）咽部及扁桃体：分区：鼻咽、口咽、喉咽。检查方法：注意：咽部是否充血，有无溃疡或淋巴滤泡增生。 扁桃体是否肿大、有无分泌物或假膜。,扁桃体增大：分三度,扁 桃 体 二 度 肿 大,（七）喉：借助喉镜检查，一般检查注意有无声音嘶哑或失音。（八）口腔的气味（嗅诊）。,五、腮 腺：检查时注意：有无肿大、压痛，导管口有无红肿及分泌物。腮腺肿大：可见到以耳垂为中心的局部隆起，并可触及边缘不明显的包块，见于急性流行性或化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。导管口：位于上颌第二磨牙对侧的颊粘膜上，腮腺炎时可见导管口红肿，有脓性分泌物等改变。,腮 腺,【思考题】1.凯-弗氏环的表现及临床意义？2.正常瞳孔的形态、大小？对光反射、调节反射、集合反射的检查方法？3.正常巩膜的表现？如何区别黄疸与黄染？4.甲亢眼征？5.牙齿疾患的记录方法？6.扁桃体肿大如何分度？7.腮腺肿大的表现特征与临床意义？,第三节：颈 部P81,一、颈部的外形与分区：外形：分区：颈前三角；颈后三角。,二、颈部的姿势与运动：正常颈部屈伸、转动自如。异常见于：头不能抬起肌无力、肌萎缩、严重消耗性疾病。斜颈先天性斜颈、外伤、瘢痕收缩。运动受限落枕、外伤、肥大性脊椎炎。颈强直为脑膜刺激征，见于颅内压增高性疾病。,三、颈部包块：颈部包块原因很多，应根据包块的部位、大小、质地、性状、发生和增长的特点以及全身的情况综合判断。,四、颈部血管（视、触、听）：（一）颈静脉：正常不显露，立、坐位最高充盈点距胸骨角的垂直距离4cm。1、颈静脉怒张： 3045卧位时如充盈度超过正常水平，或立位与坐位时静脉可见明显充盈，称为颈静脉怒张。提示上腔静脉压增高，见于心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻。,颈静脉怒张,2、颈静脉搏动：正常人颈静脉无搏动，只有在三尖瓣关闭不全时可看到明显的颈静脉搏动。一般静脉搏动柔和、弥散，触诊时搏动感不明显。,（二）颈动脉：正常人安静时看不到颈动脉搏动，在心排血量增加及脉压差增大时可见到颈动脉搏动，动脉搏动较强劲，为膨胀性，触诊时搏动明显。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进及严重贫血等。,颈动脉搏动与 颈静脉搏动的鉴别,（三）颈部血管听诊：生理性杂音：在右锁骨上窝可闻及连续性“嘤嘤”样血管（静脉）杂音，压迫颈静脉杂音消失。病理性杂音：在大血管处听到收缩期杂音应考虑动脉狭窄，见于大动脉炎、动脉硬化。,五、甲状腺：（一）位置：（二）检查方法：视诊：触诊：前面检查 后面检查听诊：,（三）甲状腺肿大：1、分度：度：不能看出肿大，但能触及。度：能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内。度：超过胸锁乳突肌外缘者。,2、甲状腺肿大的临床意义：单纯性甲状腺肿：呈弥漫性显著肿大，可为结节性，无甲亢体征。甲状腺功能亢进：质软，可对称或不对称，触有震颤，听有低调的连续性血管杂音。甲状腺癌：呈不规则结节，质硬，多与周围组织粘连而使之移动受限。,慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）： 呈弥漫性肿大，表面光滑，质似橡胶， 有时可呈硬结节，亦与甲状腺癌混淆。结节性甲状腺肿：呈不对称性，有结节，不光滑，质硬，无震颤和血管杂音。 甲状腺腺瘤：生长缓慢，多为单个，呈 圆形或椭圆形，无压痛，质地较韧。,六、气管：（一）检查方法：触诊。（二）移位的意义：对诊断胸部疾病有重要意义： 当一侧胸腔积液、积气或有占