第一章 望诊

上篇 诊法,中医诊断学 诊法 辨证 望 闻 问 切全身望诊 局部望诊 望排出物 望指纹神 色 形 态,第一章 望 诊,第一节 全身望诊第二节 局部望诊 第三节 望排出物第四节 望小儿指纹第五节 望舌,主要内容,教学目标,1、掌握得神、失神、假神、常色和病色的特 征及其临床意义；舌诊的方法，正常舌象 的表现，常见异常舌象的表现及其一般临 床意义。 2、熟悉常见异常形体、姿态的表现、色泽变 化、舌诊原理及五色主病。 3、了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢 体皮肤、望二阴、望排出物、望小儿指 纹的基本内容、舌诊的研究进展。,五、望舌苔 ,舌苔的概念、形成：正常舌苔：薄白均匀、干湿适中、舌 面的中部和根部稍厚异常舌苔成因：外邪侵袭或脏腑失 调，而致脾胃浊气上升而成。望舌苔的内容：苔色、苔质 ,（一）苔质,厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等。 一）薄、厚苔舌象特征 透过舌苔能隐隐见到舌体者薄苔 见底苔 不能透过舌苔见到舌体者 厚苔 不见底苔临床意义：主要反映邪正盛衰和邪气浅深。,苔质，即舌苔的质地、形态。,薄苔-主外感表证 病情轻浅 或内伤里证 病情较轻 或正常人 -提示病位无论在表在里 胃气未伤 病轻厚苔-舌苔厚或中根部尤著 -胃气夹邪气熏蒸所致 -主邪盛入里 或内有痰、饮、水、湿、食积等 -提示病位在里，病情较重,舌苔厚薄变化，主要反映邪正的消长进退。 舌苔由薄变厚 -提示邪气渐盛，或表邪入里，为病进；舌苔由厚变薄，或舌上复生薄白新苔 -提示邪去正复，为病退。,舌苔厚薄变化以渐变为佳。薄苔突然增厚-提示邪气极盛，迅速入里； 厚苔骤然消退，舌上无新生薄苔 -为正不胜邪，或胃气暴绝。,薄苔主表证或里证病轻 厚苔主里证（痰饮水湿等）,薄 苔,厚 苔,二）润、燥苔舌象特征 舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥-润苔舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑-滑苔舌苔干燥，扪之无津，甚则干裂-燥苔苔质粗糙，水分极少，扪之碍手-糙苔临床意义 主要反映津液盈亏和输布情况。,润苔正常舌苔； 或津液未伤，如风寒表证、食滞、 瘀血、湿证初起等。 滑苔主痰饮、主湿。水湿内聚所致。 如寒湿内侵，或阳虚不能运化水液 寒湿、痰饮内生，都可出现滑苔。 燥苔津液已伤或津失输布。 如高热、大汗、吐泻后； 或过服温燥药物； 或阳气为阴邪（痰饮、瘀血等）所阻 -属津液输布障碍。,糙苔：多由燥苔进一步发展而成 -舌苔干结粗糙，津液全无 -热盛伤津之重证 -苔质粗糙而不干者 -秽浊之邪盘踞中焦舌苔的润燥变化舌苔由润变燥-热重津伤，或津失输布舌苔由燥转润-热退津复，或饮邪始化,燥苔,滑苔,润苔,滑苔,三）腻、腐苔舌象特征 腻苔苔质颗粒细腻致密，融合成片，如涂 有油腻之物，中厚边薄，紧贴舌面， 揩刮不易脱落。 松苔苔质疏松，颗粒明显，常见于腻苔厚 苔欲化阶段。 腐苔苔质颗粒较粗大而根底松浮，形如豆 腐渣堆积于舌面，边中皆厚，揩之易 去，或成片脱落。,临床意义 主要测知阳气和湿浊的消长。腻苔主湿浊、痰饮、食积。 湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面 苔薄腻，或腻而不板滞主食积，或脾虚湿困； 苔白腻而滑主痰浊、寒湿内阻，阳气被遏； 苔厚而粘腻，口中发甜主脾胃湿热； 苔黄腻而厚主痰热、湿热、暑湿。松苔湿浊之邪欲解。腻苔变松，提示正复邪化， 病有转机，预后良好。腐苔主食积胃肠、痰浊内蕴。 阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛 -胃气衰败。,临床意义 主要测知阳气和湿浊的消长。腻苔主湿浊、痰饮、食积。 湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面 苔薄腻，或腻而不板滞主食积，或脾虚湿困； 苔白腻而滑主痰浊、寒湿内阻，阳气被遏； 苔厚而粘腻，口中发甜主脾胃湿热； 苔黄腻而厚主痰热、湿热、暑湿。松苔湿浊之邪欲解。腻苔变松，提示正复 邪化，病有转机，预后良好。腐苔主食积胃肠、痰浊内蕴。 阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛 -胃气衰败。,病中腐苔渐退，续生薄白新苔 正气胜邪，病邪消散； 若腐苔脱落，不能续生新苔 久病胃气衰败，属无根苔。,腐 苔,腻 苔,四）剥苔、类剥苔舌象特征 舌苔全部或部分脱落，脱落处舌面光滑无苔。前剥苔；中剥苔；根剥苔；花剥苔舌苔多处剥落，舌面仅斑驳残存少量舌苔地图舌舌苔不规则剥落，边缘凸起，界限清楚， 形似地图，剥落部位时有转移。镜面舌舌苔全部剥落，舌面光洁如镜。类剥苔舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质 颗粒或舌乳头可见。,临床意义 主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚 。舌红苔剥阴虚；舌淡苔剥或类剥苔血虚，或气血两虚；镜面舌多见于重病阶段， 镜面舌色红绛胃阴枯涸，胃无生发之气； 舌白如镜营血大亏，阳气虚衰，病危难治。舌苔部分剥落，未剥落处仍有腻苔 正气已虚、痰浊未化，病情复杂。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面 中央人字沟之前，呈菱形，多因先天发育不良所 致。,舌苔剥落的范围大小，多与气阴或气血不足的 程度有关。舌苔剥落的部位，多与舌面脏腑分布相应。 舌苔前剥肺阴不足； 舌苔中剥胃阴不足； 舌苔根剥肾阴枯竭。舌苔剥落的变化，可反映邪正盛衰，判断疾病 预后。 舌苔从全到剥胃的气阴不足，正气渐衰 舌苔剥脱后，复生薄白新苔邪去正胜，胃气渐复,五）真、假苔（有根、无根苔）,舌象特征： 真苔舌苔中厚边薄，紧贴舌面，刮之难去， 刮后仍留有苔迹，不露舌质，舌苔象从 舌体长出 。又名“有根苔”； 假苔舌苔不紧贴于舌面，不像舌所自生而似 物浮涂于舌面，苔易刮脱，刮后无垢而 舌质光洁。又名“无根苔”。 临床意义：推断病情轻重预后。 真苔胃气尚存，气血有源，预后良好。 假苔胃气衰败，气血乏源，预后不良。,判断舌苔真假以有根无根为标准。病之初期、中期，舌见真苔且厚 胃气壅实，病较深重； 久病见真苔 胃气尚存。新病出现假苔邪浊渐聚，病情较轻； 久病出现假苔胃气匮乏，不能上潮， 病情危重。舌面上浮一层厚苔，望似无根，刮后却见 已有薄白新苔是疾病向愈的善候。,（二）苔色,白苔、黄苔、灰黑苔 一）白苔舌象特征 白苔有薄厚、润燥、滑腻之分。 薄白苔透过舌苔可以看到舌体的白苔； 厚白苔舌体被苔遮盖而不透出的白苔。临床意义 正常舌苔； 表证、寒证、湿证， 也可见于热证。 ,舌苔薄白而润正常舌象，或为表证初起， 或里证病轻，或阳虚内寒。薄白而干风热表证。薄白而滑外感寒湿，或阳虚水湿内停。苔白厚腻湿浊，痰饮，食积。苔白厚而干痰浊湿热内蕴，津气不化。积粉苔苔白厚如积粉，扪之不燥，常见于 瘟疫或内痈，秽浊湿邪与热毒相结。苔白而燥裂，扪之粗糙如沙石（白糙苔） 邪热炽盛，津液大亏,二）黄苔舌象特征 有淡（微）黄、深（正）黄和焦（老）黄之别。 黄苔多与红绛舌同见。临床意义 主热证、里证。 苔色愈黄，邪热愈甚： 淡黄苔为热轻， 深黄苔为热重， 焦黄苔为热极。舌苔由白转黄表邪化热入里。,（浅黄热轻、 深黄热重、 焦黄热极）,薄黄苔邪热未甚风热表证； 或风寒化热入里初期。黄白相兼苔表证化热入里、表里相兼。黄腻苔湿热蕴结、痰热内蕴，或食积化热。黄滑苔苔淡黄而润滑多津 阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热， 或气血亏虚，复感湿热之邪。黄糙苔苔黄燥干硬，颗粒粗大，望之如砂 石，扪之糙手； 黄瓣苔苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣状； 焦黄苔黄黑相间，如烧焦的锅巴。 均主热盛伤津，燥结腑实证。,三）灰黑苔舌象特征 灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成。 临床意义 主里热或里寒的重证。 多见于热极伤阴；阴虚火旺； 或阳虚阴盛，痰湿久郁等证。 润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。,白腻灰黑苔舌面湿润，舌质淡白胖嫩，边尖 白腻，中根灰黑 -阳虚寒湿内盛、或痰饮内停。黄腻灰黑苔边尖黄腻，舌中灰黑 -湿热内蕴，日久不化。苔焦黑干燥，舌质干裂起刺热极津枯。,苔黄黑霉酱苔主湿热久郁 -胃肠素有湿浊宿食，积久化热，熏 蒸秽浊上泛舌面所致， 亦可见于湿热夹瘀的病证。绿苔主热不主寒。,里寒证舌淡胖嫩苔灰黑而润 里热证舌红绛苔焦黑而干,六、舌象分析要点,（一）舌象分析的要点,一）舌的神气和胃气的综合判断 舌象有神气有胃气表明正气未衰，病情较轻， 或病情虽重，但预后良好； 舌象无神气无胃气提示正气已虚，或不易恢复 病情较重，预后较差。,神气 以舌色是否红活作为辨别要点。 舌色红活鲜明滋润，活动自如有神气； 舌色晦暗枯涩，活动不灵便无神气。胃气 在舌象上表现为舌苔生长情况。有根苔是有胃气的征象。 舌苔中厚边薄，紧贴于舌面，苔底牢着。无根苔是无胃气的征象。 舌苔似有似无，甚则光剥如镜面，或苔厚松腐， 四周如截，刮之即去，舌面光滑，苔垢不易复 生者。示胃气衰败。,二）舌体和舌苔的综合分析舌苔、舌体变化生理病理意义各有侧重。舌体色形质主要反映脏腑气血津液情况； 察舌体可了解脏腑虚实，气血津液盛衰。舌苔主要与病邪和病证性质有关； 察舌苔重在辨病邪寒热、邪正消长。临床诊病应将舌体和舌苔结合起来分析。,1.舌苔或舌体单方面异常 一般无论病之久暂，意味着病情尚属单纯。淡红舌出现厚、腻、滑，或黄、灰、黑等舌苔 异常时： 提示病邪性质、病程长短、病位深浅，病邪盛衰和消长等情况，正气尚未明显损伤，治疗时应以祛邪为主。舌苔薄白出现舌质老嫩，舌体胖瘦或舌色红绛、 淡白、青紫等变化时： 主要反映脏腑功能强弱，或气血津液盈亏及畅滞等，治疗应着重调整阴阳，调和气血、扶正祛邪。,2.舌苔和舌体变化一致 提示病机相同，主病为两者意义的综合。如： 舌质红，舌苔黄而干燥主实热证； 舌体淡嫩，舌苔白润主虚寒证。,3.舌苔和舌体变化不一致 淡白舌黄腻苔舌淡白多主虚寒，苔黄腻主湿热，为脾胃虚寒而感受湿热之舌象，表明本虚标实，寒热夹杂的病变特征。红绛舌白滑腻苔色红绛属内热盛，白滑腻苔见于寒湿困阻，可能是由于外感热病，营分有热，故舌色红绛，但气分有湿则苔白滑而腻； 素体阴虚火旺，复感寒湿之邪或饮食积滞，亦可见红绛舌白滑腻苔。当舌苔和舌体变化不一致时，往往提示体内存在两种或两种以上的病理变化。,三）舌象的动态分析在疾病发展过程中，舌象亦随之相应变化。 了解疾病的进退、顺逆1、外感病舌苔由薄变厚病邪由表入里；舌苔由白转黄病邪化热；舌色转红 苔干燥邪热充斥，气营两燔；苔剥落，舌光红热入营血，气阴俱伤。,2、内伤杂病真心痛发病初期可见舌色偏暗，而苔无变化，此后舌苔由薄白变为白腻或黄腻，如病情稳定，则腻苔渐化，舌色由暗滞逐渐恢复成淡红色，提示疾病趋向好转。中风病人舌色淡红，舌苔薄白，表示病情较轻，预后良好。 如舌色由淡红转红，转暗红、红绛、紫黯，舌苔由白转黄腻或焦黑，或舌下络脉怒张，表明风痰化热，瘀血阻滞。 反之，舌色由暗红、紫黯转为淡红，舌苔渐化，多提示病情趋向稳定好转。,（二）舌诊的临床意义 一）判断邪正盛衰正气盛衰能明显地反映于舌，如：气血充盛则舌体红润；气血不足则舌色淡白。津液充足则舌质舌苔滋润；津液不足则舌干苔燥。脾失健运，湿邪困阻舌苔厚腻；肝风内动舌体震颤或歪斜；心脾郁热舌红肿热痛或吐舌、弄舌。,二）区别病邪性质不同的病邪致病，舌象特征亦各异。故风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因，可从舌象上加以辨别。外感风寒苔多薄白；寒湿为病舌淡而苔白滑；痰饮湿浊、食滞舌苔厚腻；燥热为病舌红苔燥；瘀血内阻舌紫暗或有斑点等。,三）分析病位与病势1、分析病位 病邪轻浅多见舌苔变化，而病情 深重可见舌苔舌体同时变化。邪在卫分舌苔薄白；邪入气分苔白厚而干或黄苔，舌色红；邪入营分舌绛；邪入血分舌色深红、紫绛或紫黯，舌枯 少苔或无苔。,2、推判病势舌苔白黄，黄焦黑色，苔质润燥， 提示热邪加甚而津液被耗。舌苔厚薄，黄白，由燥润， 邪热渐退，津液复生，病情向好的趋势转变。苔突然增厚，是病邪急剧入里的表现。舌色淡红红绛，甚至绛紫或舌上起刺， 是邪热深入营血；舌色淡红淡白、淡青紫，或舌胖嫩湿润， 为阳气受伤，阴寒渐盛，病势进展。,四）估计病情预后舌荣有神，舌面薄苔，舌态正常者 -邪气未盛，正气未伤象，预后较好。舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者 -正气亏损，胃气衰败，病情多凶险。,小 结,本节主要讲述了以下内容：一、 舌诊概说 舌诊的原理；舌诊的方法和注意事项； 舌诊的内容和正常舌象。二、 望舌体 舌色；舌体的形质；舌的动态；舌下络脉三、 望舌苔 苔质；苔色四、