普外科中级考试-个人总结的笔记

孕早 中期甲亢 手术 甲状腺 孕晚期 分娩后再手术 高功能腺瘤 局部切除 一般无眼突 未分化癌 外放疗 手术效果不好 且手术加速血液扩散 治疗效果也不好 摄碘率少 化疗也不敏感 乳头癌 无淋巴结转移 患侧 峡部切除 对侧次全切 滤泡癌 有肺转移 双侧全切 碘治疗 甲癌 冷结节 儿童甲状腺肿物 恶性可能性大 手术 甲状腺结节 儿童 恶性可能性大 手术 胸骨后甲状腺肿 手术 高功腺瘤 热结节 结节性 继发甲亢 手术 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本病 亚急性甲状腺炎 病毒感染 感冒 腮腺炎 诊断 基础代谢率 摄 I131 分离现象 BMR T3T4均 摄 I 率 治疗 禁忌手术 长期应用甲状腺素片治疗 治疗 激素 甲状腺素片 甲亢 甲状腺摄碘率 2h 25 或 24h 50 且 I131高峰提前出现 表示甲状腺功能亢进 诊断甲亢敏感指标 放射免疫分析测定 甲亢早期 T3 快 且幅度比 T4大 甲亢程度分级 BMR 心率 脉压差 111 10 为正常 乳头状癌 轻度甲亢 20 30 滤泡状癌 中度甲亢 30 60 甲癌的病理类型 未分化癌 重度甲亢 60 髓样癌 5 羟色胺 降钙素 腹泻 心悸 面色潮红及血钙降低 喉上神经 外支 声调降低 内支 饮水呛咳 误吸 喉返神经 前支 声音嘶哑 支配声带内收肌 损伤后声带外展 声嘶 后支 可无症状 支配声带外展肌 损伤后声带内收 双侧喉返神经后支损伤后 可致严重呼吸困难 呼吸困难 窒息 切口出血 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经后支损伤 黏痰阻塞 声音嘶哑 喉返神经 甲亢术后并发症 饮水呛咳 喉上神经 手足抽搐 甲状旁腺 甲状腺危象 术前准备不充分 甲亢症状控制不好 表现为脉快高热 甲状腺危象处理 吸氧 物理降温 补液 静滴碘剂 激素 心得安等 甲亢术前检查 BMR 测定 20 血清钙 磷 心电 喉镜 颈部 X 线 甲亢病情控制后可手术的指征 甲状腺手术要点 情绪稳定 睡眠良好 体重增加 结扎上极 紧贴上极 避免损伤喉上神经 脉率 90 次 分 结扎甲状腺下动脉 离开腺体背面 避免损伤喉返神经 BMR 20 处理背面时 保护喉返神经 甲状旁腺 甲状腺腺体变硬 缩小 甲状旁腺亢进 常用检查甲状旁腺方法 常见类型 单发腺瘤最常见 少见的有多发腺瘤 旁腺增生 旁腺腺癌 测定血清甲状腺激素的浓度 表现 血钙 血磷 尿钙 磷排出量 测定血钙 磷值 肾型 泌尿系统结石 骨型 骨骼脱钙表现 骨囊肿 肾骨型 测定尿中环磷酸腺苷 CAMP 的排出量 诊断 血钙 3 血磷 0 65 0 97mmol L 测定肾小管磷回收试验 治疗 腺瘤 切除 探查 4 个甲状旁腺 如多发 一并切除 骨骼 X 线片 增生 送病理证实为增生后 切除 3 个或 3 个半 仅保留 120mg 维持功能 甲状腺的生理功能 合成 分泌 贮存甲状腺素 加速糖 蛋白质 脂肪的分解 T4占 90 T3占 10 但 T3生理作用是 T4的 4 5 倍 原发性甲亢 突眼 属自身免疫性疾病 年轻患者 继发性甲亢 无突眼 易发生心肌损害 40 岁以上患者 乳腺 T 肿瘤 T1 2cm 2cm T2 5cm T3 5cm 乳腺脓肿 确诊 穿刺抽出脓液 N0 无肿大淋巴结 乳管内乳头状瘤 乳头血性溢液 乳腺癌的 TNM 分期 N 区域淋巴结 N1 同侧腋窝有肿大淋巴结 乳腺囊性增生病 黄色或淡黄色溢液 N2 同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连 Paget 乳头湿疹样癌 恶性程度较低 M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 常见的远处转移依次为 肺 骨 肝 常见病理类型 侵润性导管癌 炎性乳腺癌 乳腺癌 酒窝征 局部皮肤凹陷 侵犯 cooper 韧带 使其收缩 早期改变 多见于哺乳期 橘皮征 皮下淋巴结被癌细胞阻塞 晚期表现 乳房炎性改变 红肿热痛 改良根治术 常用术式 病变往往侵及对侧乳房 晚期乳癌 行单纯乳房切除 放 化疗 姑息性手术 发展快 恶性程度高 预后差 发现就是晚期 乳癌治疗 胸肌受侵犯 乳癌根治术 一般无明显肿块 雌孕激素受体阳性 内分泌治疗 他莫昔芬 三苯氧胺 黄体酮 治疗 化疗 放疗 年龄大 肿瘤小 肿物切除 放疗 避免大手术 腹外疝 深环 内环 腹横筋膜的卵圆形间隙 上口 股环 浅环 外环 腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 下口 卵圆窝 腹股沟管 前壁 腹外斜肌腱膜 股管 前缘 腹股沟韧带 直疝三角 后壁 腹横筋膜 后缘 耻骨梳韧带 上壁 腹内斜肌 腹横肌形成的弓状下缘 内缘 腔隙韧带 下壁 腹股沟韧带 外缘 股静脉 女性 子宫圆韧带 男性 精索 年老体弱者 婴幼儿斜疝 只需行疝囊高位结扎 直疝 疝囊颈宽大 极少嵌顿 也不进入阴囊 发育尚未健全的儿童斜疝 12 岁 Ferguson 术 压住深环 仍可突出 因为是从直疝三角脱出的 老年多发性斜疝 McVay 术 斜疝 儿童和青少年多见 呈梨形 易嵌顿 进入阴囊 压住深环不再突出 绞窄性斜疝 只行单纯疝囊结扎 不修补 感染 修补失 败 40 岁以上女性多见 股疝 最易发生嵌顿 股管几乎垂直 Richer 疝 内容物为肠壁 肠管壁疝 咳嗽时冲击感不明显 Littre 疝 内容物为小肠憩室 美克尔憩室 属嵌顿性疝 治疗 McVay 修补法 逆行性嵌顿 嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈 W 形 腹腔后位脏器形成疝囊的一部分 属难复性疝 疝内容物 小肠最多见 其次为大网膜 滑动疝 多见于 50 岁以上男性 肥胖患者 最容易嵌顿的疝 股疝 右侧腹股沟疝多见 所有的疝 透光试验阴性 内容物 大网膜 盲肠 阑尾 乙状结肠 膀胱 血管 血栓闭塞性脉管炎 动脉瘤 主要侵袭中小动静脉 以动脉为主 多见于下肢 动脉硬化则相反 大中型动脉 突出表现 疼痛 原因 开始 A 痉挛 晚期 A 内膜炎 血栓形成鼻塞血管 缺血性疼痛 波动性肿块 间歇性坡行 压迫症状 N 麻木 V 淋巴管 肿 胀 表现 远端肢体缺血 疼痛 苍白 麻木 发凉 足背动脉搏动减弱 动脉搏动减弱或消失 局部却学期 1 期 游走性浅静脉炎 痉挛 器质 瘤体破裂 轻度间歇性坡行 治疗 手术 持续性静息痛 夜间剧烈 营养障碍期 2 期 间歇性坡行 器质 临床表现 足背动脉搏动消失 疼痛剧烈 呈持续性 大隐静脉曲张 高位结扎 静脉剥脱术 坏死期 3 期 患肢发黑 坏疽 溃疡 肿胀 深浅静脉交通支瓣膜功能不全 交通静脉结扎术 动脉完全闭塞 术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张 局部注射硬化剂 蔓状血管瘤 海绵状血管瘤 由小静脉及脂肪组织组成 由较粗的血管组成 多为静脉 主要生长在皮下 好发于头皮 可破损颅骨 术前血管造影可确定手术范围 检查时可听到持续性吹风样杂音 Buerger 试验 肢体抬高试验 下肢抬高 45 后下垂 足背皮肤白 红 血管闭塞性脉管炎 特色 侵犯骨组织 Perthes 试验 下肢深静脉是否通畅 大隐静脉曲张能否手术的关键 诊断 动脉造影 Trendelenburg 试验 大隐静脉瓣膜功能 浅静脉 治疗 手术 唯一办法 Pratt 试验 深浅静脉间交通支瓣膜功能 腹部 腹膜炎 原发性腹膜炎 病原菌 G 球菌 肺炎双球菌 溶血性链球菌 原发性腹膜炎 少见 多见于严重肝 肾患者 手术禁忌症 发病前有上呼吸道感染史 继发性腹膜炎 病原菌 G 杆菌 大肠杆菌 腹腔穿刺液 G 球菌 继发 G 杆菌 最常见病因 急性阑尾炎穿孔 一般不手术 手术禁忌症 胃 胃肠道液体分泌量 7000 8000ml d 外层 纵行肌 胃壁肌肉走形 中层 环形肌 内层 斜形肌 胃十二指肠溃疡 消化道溃疡病急性穿孔 诊断 膈下游离气体 X 线 消化道溃疡穿孔后 肝浊音界 或 X 线 膈下游离气体 胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位 十二指肠球部前壁 大出血常见部位 十二指肠后壁 胰十二指肠上 A 胃十二指肠 A 胃小弯 胃左 右 A 胃 空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位 吻合口对侧空肠壁最常见 边缘空肠次之 胃侧少见 胃十二指肠溃疡大出血 原因 溃疡基底动脉被腐蚀破裂 胃十二指肠溃疡并发症 大出血 瘢痕性幽门梗阻 呕吐宿食 不含胆汁 手术的绝对适应症 胃十二指肠溃疡手术 胃大切 毕 1 式 残胃 十二指肠吻合 胃溃疡 毕 2 式 残胃 空肠吻合 各种胃 十二指肠溃疡 胃迷走神经切断术 包括迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 术后并发症 胃内容物滞留 吞咽困难 腹泻 胃小弯穿孔坏死 胃大切术后 近期并发症 术后出血 十二指肠残端破裂 吻合口瘘 远期并发症 倾倒综合征 低血糖综合征 碱性反流性胃炎 贫血 营养不良 腹泻及脂肪泻 骨病 吻合口空肠溃疡 残胃癌 术后梗阻 输入段 急性 食物 无胆汁 慢性 胆汁 无食物 输出段 胆汁 食物 胃十二指肠溃疡手术适应症 出现严重并发症 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效或内科治疗后复发 胃十二指肠混合型溃疡 直径大于 2 5cm 以上 疑有恶变者 十二指肠 十二指肠球部溃疡 首选 壁细胞迷走神经切断术 十二指肠破裂 腹平片 腹膜后花斑状改变 提示后腹膜积气 胃癌 胃癌好发部位 胃窦部 胃溃疡好发部位 胃小弯 病理类型 腺癌 粘液腺癌 低分化癌 未分化癌 印戒细胞癌 转移途径 淋巴转移 3 站 16 组 为主 直接浸润 血行转移 晚期出现 肝 肺多见 治疗 胃癌根治术 切除范围 近端至少 5cm 远端至少 3cm 若肿瘤较大 易引起幽门梗阻 行胃空肠吻合术 肠梗阻 结肠癌 急性肠梗阻 代酸 低钾 低钠 肿块 右半结肠 全身症状 贫血 腹部肿块 机械性肠梗阻 腹腔内手术或炎症后形成的粘连 病理分型 浸润 乙状结肠 直肠 肠梗阻 动力性肠梗阻 麻痹性和痉挛性 溃疡 左半结肠 肠梗阻 腹泻 便秘 粘液血便 血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成 少见 但后果严重 诊断 排便性状及习惯改变 腹部不适 肿块 贫血 消瘦乏力 低 热 肠梗阻 辅助检查 结肠镜 B 超 X 线 肝转移 CEA 表现 痛 吐 胀 闭 直肠 X 线 多个液平及胀气肠袢 上 1 3 前面 两侧有腹膜覆盖 中下腹疼痛 呕吐晚 量少 可吐粪 直肠与腹膜的关系 中 1 3 前面 低位梗阻特点 腹胀明显 下 1 3 无 X 线 有多个液平 阶梯状 直肠癌长满一圈需 18 24 个月 一年半到 2 年 中上腹疼痛 呕吐早 频繁 胃内容物 高位梗阻特点 腹胀轻 无明显液平 直肠癌 临表 早期 无明显症状 晚期 排便不尽 肛门下坠 里急后重 腹泻 脓血便 大便变细 变形 尿频尿痛 肝大腹水 黄疸贫血 消瘦等 诊断 直肠指检 指套带血 直肠镜 3P 检查 直肠指诊 结肠镜 活组织检查 大便隐血检查 B 超 远处转移 治疗 根治性手术 经腹会阴联合手术 miles 手术 距肛门 7cm 左下腹永久性人工肛门 经腹腔直肠癌切除 Dixon 10cm 尽可能保留肛门 拉下式 7 10cm 经腹直肠癌切除 人工肛门 远端封闭手术 年老体弱 不耐受手术 痔 便血呈鲜红色 肛裂 常见部位 后正中 直肠指诊 确诊 首选 典型表现 便秘 疼痛 出血 内痔 无痛性便血 肛裂三联征 肛裂 前哨痔 齿状线上相应乳头肥大 外痔 便后肛门部肿物 疼痛明显 肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结 直肠息肉 无痛性便血 便后肛门肿物脱出 呈樱桃状 肛瘘 直肠指诊 条索状瘘管 肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结 治疗 不能自愈 必须手术 包括挂线疗法 低位肛瘘 肛瘘切开术 位置低 切开后不致引起肛门失禁 肠系膜上 A 栓塞 高位肛瘘 挂线疗法 好处 不引起肛门失禁 多有房颤病史 蹄铁型肛瘘 肛瘘部分切除 肛瘘挂线术 出口段栓塞 坏死肠管为 屈氏韧带以下的小肠及右半结 肠 以肛管直肠环为界 早期表现 剧烈腹部绞痛伴呕吐 但腹部体征轻 胰 壶腹部肿瘤特点 黄疸 胆囊增大 肝肿大 胰腺 B 细胞 胰岛素 胰头癌和壶腹癌区别 胰头癌血管造影 门静脉受浸润 A2 细胞 胰高血糖素 胰源性溃疡治疗首选 全胃切除 A1G 细胞 胃泌素 异位胰腺最常见位于 十二指肠 D1 细胞 血管活性肠肽 急性胰腺炎 发病机制 胰液逆流 表现 上腹痛 恶心 呕吐 呕吐后疼痛不缓解 胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织 腹胀 腹膜炎 常见病因 胆道疾病 胆汁返流 共同通道学说 休克 十二指肠液返流 激活胰酶 自家消化 出血征象 皮肤出血点 腰腹部蓝 棕色斑 Gray Turnur 征 酗酒 暴饮暴食 外伤或手术后 感染 脐周围皮肤蓝色改变 Cullen 征 其他 利尿药 雌激素 免疫抑制药 其他 发热 黄疸 诊断 胰酶测定 血尿淀粉酶和血清脂肪酶 血淀粉酶 500 尿淀粉酶 300 有意义 鉴别诊断 消化道溃疡并发穿孔 血清淀粉酶 发病后 3 12h 开始 24 48h 达高峰 2 5d 恢复正常 急性胆囊炎和胆结石 尿淀粉酶 12 24h 开始 以后缓慢下降 急性肠梗阻 血清脂肪酶 24h 急性心肌梗死 CT 检查 价值大 肾绞痛 急性胃肠炎 并发症 休克 最常见 化脓性感染 胰腺假性囊肿 急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿 慢性胰腺炎 糖尿病 治疗 非手术 原则 减少胰液分泌 预防感染 防止病变向出血坏死方向发展 禁食 阿托品 胃肠减压 H2 R 阻滞剂 禁用吗啡 引起 oddi 括约肌痉挛 手术 胰腺癌 首发症状 上腹部不适 隐痛 钝痛 胀痛 急性出血坏死性胰腺炎 另一显著症状 食欲降低 不吃油腻 发作与暴饮暴食有关 体重下降 表现 上腹剧痛 呕吐后症状不缓解 弥漫性腹膜炎 血性腹 水 黄疸出现 胰头癌特征性表现 压迫胆总管及十二指肠 血尿淀粉酶不升高 大便陶土色 尿酱油色 肝及胆囊增大 低血钙 皮肤瘙痒 胆汁酸盐引起 出现休克 提示胰腺出血坏死 胰头癌 无痛性进行性黄疸 胆囊增大 大便陶土色 腹痛 食欲下降 体重下降 B 超 CT 壶腹癌 早期可出现黄疸 无痛性进行性加重伴胆囊肿大 黄疸呈波动性 CT ERCP 可确诊 胰头癌 表现 无痛性进行性黄疸 胆囊肿大 胆总管扩张 壶腹部肿瘤 黄疸 胆囊和肝肿大 治疗 whipple 手术 胰头十二指肠切除术 胰腺的自体消化 脂肪酶 分解脂肪 胰十二指肠切除术后的并发症 胆 胰瘘最常见 胶原酶 胶原纤维 假性胰腺囊肿 囊壁组成 肉芽组织 纤维结缔组织 血管 无上皮组织 磷脂酶 A 使卵磷脂变成溶血卵磷脂 4 6 周可成熟 很少表现为急腹症 弹力纤维酶 损害血管壁 可能自行吸收 一般不需手术治疗 治疗以引流为主 外引流和穿刺抽脓 囊肿明显感染 囊肿壁薄未成熟 不能自行吸收 内引流 成熟的巨大囊肿 手术切除脓肿 囊肿位于胰体尾且体积较小者 胰腺 G 细胞瘤 胃十二指肠多发溃疡 基础排酸量 25mmol l 肝 肝正中裂 肝左叶 肝右叶 4 6 2 3 肝正中裂内有肝中 V 经过 微小肝癌 2cm 肝内胆管结石的好发部位 左肝管多于右肝管 原发性肝癌 小肝癌 2cm 5cm 胆固醇结石好发于胆囊内 大肝癌 5cm 10cm 肝外胆管癌的黄疸特点 进行性加重性黄疸 以直接胆红素升高为主 巨大肝癌 10cm 肝棘虫蚴病 青壮年男性多见 有牧区工作或牛羊犬接触史 肝门静脉的主要侧支循环 食管 胃底下段交通支 肝区肿块 呈囊性 多为单发 直肠下段 肛管交通支 Casoni 棘虫蚴囊液皮内试验 前腹壁交通支 并发症 囊肿继发感染 囊肿破裂 囊肿支气管瘘 过敏性休克 腹膜后交通支 术中发现囊内有淡黄色液体 处理 高渗盐水或少量 10 甲醛 治疗 抗阿米巴药物 反复穿刺吸脓 门静脉 正常 1 18 1 96kpa 10 20cmH2O 2 94kpa 30cmH2O 诊断门静脉高压 肝前型 病因 们净白主干血栓形成 门静脉高压病理生理 窦前阻塞 多见于血吸虫病性肝硬化 肝内型 占 95 肝窦阻塞 窦后阻塞 肝后型 由于肝静脉或其开口及肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起 Budd Chaiari 综合征 组织学变化 假小叶形成 汇管区增宽 假小叶内肝细胞坏死和再生 新生肝细胞形成假胆管 门静脉高压症 临床表现 脾大 脾功能亢进 上消化道大出血 呕血 黑便 出血量大且急 腹水 形成原因 门静脉高压 低蛋白血症 醛固酮增多 钠水潴留 肝功能损害 清蛋白合成障碍 肝掌 蜘蛛痣 雌激素灭火障碍 治疗 上消化道出血 三腔二囊管 每隔 2h 放松 10 20 分钟 压迫时间不超过 3 5d 并发症 吸入性肺炎 食管破裂 食管胃底粘膜压迫坏死 窒息 感染 手术 断流术 贲门周围血管里段数 术后复发在出血几率高 分流术 肝功能要求高 非选择性 肝性脑病发生率高达 30 50 选择性 肝性脑病发生率低 肝移植 胆囊及胆道 胆总管血液主要来自 胃十二指肠 A 胆囊动脉 肝右 A PTC 经肝穿刺胆道造影 清晰显示肝内外胆管 了解病变部位 程度 范围 鉴别黄疸 肝功能减弱或有黄疸患者均可做 并发症 感染 出血 胆瘘 PTCD 在 PTC 基础上进行引流 暂时缓解胆道梗阻 口服胆囊造影 碘番酸 3 0g 12 24h 了解胆囊收缩功能 胆汁中胆固醇或多或胆汁酸过少 胆固醇结石 胆道系统感染时 大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素 Ca 胆红素结石 胆石形成的原因 胆汁中游离胆红素过多 胆红素结石 胆道梗阻 胆汁沉淀形成结石 胆总管 分为十二指肠上段 后段 胰腺段 壁内段 胆总管下段 位于胰头的实质内 胰头的占位性病变常压迫胆总管下段 引起梗阻性黄疸 胆总管内压力 正常 0 88 1 4 kpa 2 94kpa 时 肝脏分泌胆汁受抑制 胆总管 T 管的时间要求 至少放置半年以上 防止胆道狭窄 Charcot 三联症 腹痛 发热 黄疸 胆道蛔虫病 特点 症状重 体征轻 分离现象 化脓性胆管炎 胆囊结石 肝内胆管结石 左肝 右肝 并发症 肝脓肿 胆汁逆流入肝 肝外胆管结石占 20 30 多位于胆总管下段 胰腺炎 胆汁胰液逆流入胰管 分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆道出血 腐蚀胆道或结石压迫肝内血管 结石剖面 色素结石 层状 无核心 感染性休克 混合性结石 中心放射状 外周层状 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道出血 最常见病因 肝脏外伤 病因 胆道结石最常见 可有胆道结石或蛔虫病史 治疗 急诊手术接触胆道梗阻 并减压引流 胆绞痛 右上腹痛 急性胆囊炎 典型临表 消化道出血 呕吐 黑便 致病菌 肠道 胆道 大肠杆菌等 梗阻性黄疸 手术 胆囊切除术 适合全身情况良好 无明显禁忌症病人 胆囊造口术 适合高龄危重病人 或局部解剖不清 粘连严重者 胆总管切开后 T 管引流 炎症重 局部解剖不清 粘连严重者可先行胆总管切开 从胆总管找到胆囊管 再行胆囊切除 胆总管 T 管引流术 术中发现胆囊内多发绿豆大小结石 行胆囊切除 胆总管探查及 T 管引流术 腹腔镜行胆囊切除术 发病 72 小时以内 尤其适用于肥胖及糖尿病患者 并发症 腹膜炎 最严重 胆囊坏疽穿孔 胆汁性腹膜炎 胆管炎 三联征 右上腹痛 寒战高热 黄疸 中毒性休克 五联征 三联征 精神症状 休克 肝脓肿 胆管癌 大多数为腺癌 表现 进行性加重的黄疸 尿浓茶色 粪便灰白 伴皮肤瘙痒 上腹胀痛 体征 肝大 硬 胆囊是否肿大取决于梗阻部位 胆总管下段癌 胆囊肿大 无疼痛 即 Courwisier 征 治疗 手术 是唯一治疗方法 对放化疗均不敏感 胆囊癌 发病与胆囊结石有关 胆囊腺瘤性息肉有癌变倾向 胆囊癌好发于体部和底部 80 为腺癌 其次为鳞癌 淋巴转移为主 也可直接肝内转移 很少血行转移 早期无特殊临表 与胆囊炎 胆囊结石症状相似 后期出现黄疸 发热 右上腹肿块和腹腔积液 阑尾炎 妊娠合并阑尾炎特点 疼痛部位不确定 盲肠 阑尾被子宫推挤 腹膜刺激征不明显 腹壁抬高 发炎的阑尾刺激不到壁层腹膜 炎症易扩