北京中医手足口病

本课件是综合了本次讲课的幻灯片，供各医疗单位培训参考使用。本次授课教授有：王子军：流行病学梁连春：诊断与鉴别诊断杨华升：中医治疗方案解读聂广：病因病机张国良：普通型中医药治疗过建春：普通型中医护理李秀惠：重型中医药治疗,北京市手足口病中医培训 北京市中医应急办公室 2014年6月,,Company Name,主要内容,2007-2013年手足口病例发病时间曲线,2008年5月2日起列入法定传染病报告,2009年，全国报告HFMD 1155536例，死亡353例,2008-2013年报告病例发病时间曲线,手足口病流行呈双高峰暴发，主高峰在每年春夏交替季节（5-6月），次高峰在每年秋、冬季（9-11月）,截止2014年5月26日不同临床类型病例病原构成,分年龄组发病率、重症率和死亡率,主要累及5岁以下人群12-23月龄儿童的发病率、重症发生率和死亡率均最高，其次是6-11月龄男女性别比为1.6:1,多数为轻症病例，仅一小部分病例（1%左右）出现神经系统并发症，甚至出现死亡,近期亚洲数次EV71 引起的手足口病流行：神经系统并发症发生率高,常见：无菌性脑膜炎（very frequent）脑炎(frequent)脑干脑炎+/- 肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭脑脊髓炎急性迟缓性麻痹,Huang et al NEJM 1999；Tu et al EID 2005；Ooi et al BMC Inf Dis 2009; Ooi et al Lancet Neurol 2010,少见：发热惊厥格林-巴利综合征 横惯性脊髓炎急性小脑性共济失调眼阵挛-肌阵挛综合征良性颅内高压症,需要注意的是：,EV71导致重症几率较高，但多数EV71 感染患儿仅为轻症病例EV71 感染轻症病例，症状与Cox A 16 感染没有区别Cox A 16 感染的重症病例，病情进展特点与EV71 相似,识别存在神经系统并发症的高危患儿比鉴别病原体更为重要,关键的临床问题+防控问题,谁可能发生EV71 感染？-发病的危险因素谁可能出现神经系统并发症？-重症危险因素，重症早期识别要点，干预措施谁可能进展为心肺功能衰竭？-危重症的阻断，干预措施如何进行诊治？-早期药物的使用，退热药和激素药,主要内容,HFMD的相关病原-人肠道病毒简介和分类,人肠道病毒,EV71 病毒结构,病毒粒子的衣壳由60个亚单位构成,后者由4种衣壳蛋白(VP1VP4)拼装成五聚体样结构。除VP4包埋在病毒外壳的内侧,其他3种均暴露在病毒颗粒的表面, 因而抗原决定簇基本上位于VP1VP3上。,病原特性与消毒方法,适合在湿、热的环境下生存与传播，在外环境中可长期存活75%酒精和5%来苏不能将其灭活对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒。,选择中效或高效消毒剂： 含氯（溴）消毒剂、 碘伏、 过氧乙酸、 过氧化氢、 二氧化氯、 戊二醛和甲醛等,16,发病机理,手足口病/咽峡炎,肺水肿 循环衰竭,康 复,死亡或后遗症,脑脊髓炎,EV71,迟缓麻痹,严重EV71 感染,全身病毒血症,严重的系统炎性反应,细胞因子风暴,增强血管通透性,强烈中枢神经系统炎性反应,病毒入侵中枢神经系统,脑干脑炎,延髓广泛受损,交感和副交感神经放电活动不平衡,交感神经过度兴奋交感风暴,儿茶酚胺大量释放,全身血管阻力升高，收缩压升高、心率加快（证据非常充分）,儿茶酚胺相关的心脏毒性反应,心肌细胞凋亡,心功能损伤,急性左心室功能不全,急性肺水肿/出血,？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过脊神经进入,主要路径,辅助路径,证据充分,证据不足，或动物实验结果,主要内容,普通病例,重症病例,手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热,出现神经系统受累表现；呼吸系统表现；循环系统表现,临床分类,手足口病的临床分类,20,普通病例,潜伏期：一般为27天，无明显前驱症状 急性起病，发热，口腔粘膜出现疱疹、溃疡，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹；可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹痛、腹泻等症状。少数病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎（10%）部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,21,普通病例,皮疹特点口腔黏膜丘疹、疱疹、溃疡常见于舌、颊黏膜、硬腭，也可见唇内侧、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。“草莓” 舌,22,普通病例,皮肤斑丘疹主要位于手背、掌面、指 间，足背、足底部，大腿内侧、臀部等处。斑丘疹：很快转为小疱疹，质地稍硬，周围可见红晕，自几个至数十个不等，25日自行吸收，不留痂。,23,重症病例,重症病例重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,24,EV71感染临床分期,1期：手足口出疹期：发热、出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期痊愈；2期：神经系统受累期：多发生在病程5天内，表现为嗜睡、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。密切监测生命体征；,25,EV71感染临床分期,3期：心肺功能衰竭前期：多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键；4期：心肺功能衰竭期：病情继续发展，临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。早期给予机械通气是抢救生命的关键。5期：恢复期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗。,26,影像特点,12：45,11：02,肺水肿,27,呼吸衰竭,28,实验室检查,血常规：白细胞计数正常或降低；血生化：ALT、 CK-MB等酶升高；脑脊液：病毒性脑炎特点。重症病人血白细胞升高，可15109/L； 血糖可升高； CRP升高病原检查：RT-PCR或病毒分离,29,诊断,根据典型表现进行临床诊断临床表现不典型者需病原学检查病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！,30,鉴别诊断,普通病例其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,31,鉴别诊断,重症病例其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 弛缓麻痹与脊髓灰质炎。神经源性肺水肿与重症肺炎鉴别循环障碍应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,32,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者持续高热：体温大于39，常规退热效果不佳；神经系统表现：易惊、肢体抖动，精神萎靡、呕吐，躁动、抽搐、无力、站立或坐立不稳迟缓麻痹；呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。需警惕神经源性肺水肿；循环障碍：心率增快（140/分）、血压升高或休克；实验室检查：WBC计数15109/L、血糖升高（8.3mmol/L）。,主要内容,卫生部：肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,35,西医治疗措施,一般治疗口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；惊厥者使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。,36,西医治疗措施,液体疗法降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd），匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定心肺功能衰竭期：休克病例在应用血管活性药物时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。,37,西医治疗措施,脱水药物应用 应在严密监测下使用脱水药物。患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物：20甘露醇、利尿剂、人血白蛋白等。,38,西医治疗措施,血管活性药物手足口病的血流动力学一场是高动力高阻力米力农注射液是磷酸二酯酶抑制剂，具有正性肌力和松弛和扩张血管作用负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。 血压高者可用酚妥拉明1-20g/（kgmin）或硝普钠0.5-5g/（kgmin），小剂量开始逐渐增加剂量至合适剂量。,39,西医治疗措施,酌情应用丙种球蛋白酌情应用糖皮质激素治疗呼吸循环衰竭-此期治疗难度大，治愈率低，需在PICU救治。,40,西医治疗措施,脱水药物应用 应在严密监测下使用脱水药物。患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物：20甘露醇、利尿剂、人血白蛋白等。,中医治疗,辨证分型卫气营血：按照传统温病辨证（包括合并证等）湿热：湿温病/心脾素有湿热出发分期：按照不同病程阶段辨证脏腑：按照心、肺、脾、肝等脏腑病变进行轻重：按照病情轻重程度进行,,Company Name,中医治疗总体原则清热、解毒、化湿,普通型,总原则+祛风、透疹、凉血+对症（止咳、通便、健脾等）,重症/危重症,重症：息风、定惊危重症：回阳、救逆,恢复期,益气养阴,方 剂,自拟方剂：辨证论治,经典方剂：温病/伤寒名方,自 拟 方 剂,治疗原则前提下组合,经典名方,（1）银翘散 银翘散出自吴瑭温病条辨一书，由连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子等药物组成，有辛凉透表，清热解毒之功效，用于温热邪毒外袭，卫表郁闭，肺失清肃引起的发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数等临床诸症。,（2）甘露消毒丹 甘露消毒丹出自王孟英温热经纬之书，由飞滑石、绵茵陈、淡黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻诸药组成，神曲糊丸。有利湿化浊，清热解毒之功。用于湿温初起，邪在气分，湿热并重，症见身热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，身黄颐肿、无汗烦渴等诸症。,（3）清瘟败毒饮清瘟败毒饮出自余师愚的疫疹一得之书，由生石膏、细生地、乌犀角、川连、知母、元参、栀子、桔梗、黄芩、赤芍、连翘、丹皮、鲜竹叶、甘草等诸药组成，有清热解毒，凉血泻火之功。用于温疫热毒，充斥内外，气血两燔而见有大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌绛唇焦，脉沉数，可沉细而数，或浮大而数等诸症。,（4）导赤散导赤散出自钱乙小儿药证直诀一书，由生地、木通、甘草、竹叶等诸药组成，有清心利水养阴之功，用于心经火热而见有心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数等症。,（5）清热泻脾散清热泻脾散出自吴谦主编的医宗金鉴之书，由山栀(炒)、 石膏(煅)、黄连(姜炒)、生地、黄芩、赤茯苓等诸药组成，有清脾泄热之功，用于小儿心脾蕴热而致的小儿鹅口疮。,（6）葛根芩连汤葛根芩连汤出自张仲景的伤寒论之书，由葛根、甘草，黄芩，黄连等诸药组成，有清泄里热，解肌散邪之功，用于表证未解，邪热入里而见有身热，下利臭秽，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促等症。,（7）泻黄散泻黄散出自钱乙的小儿药证直诀之书，由藿香叶、山桅仁、石膏、甘草、防风等诸药组成，有泻脾胃伏火之功，用于脾胃伏火而见目疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及弄舌等症。,（8）清咽栀豉汤清咽栀豉汤出自夏云的疫喉浅论之书，由山栀子、淡豆豉、银花、薄荷、牛蒡子、甘草、蝉衣、白僵蚕、犀角、连翘、马勃等诸药组成，有清热解毒利咽之功，用于疫喉之疾病。,（9）犀角地黄汤犀角地黄汤出现孙思邈的千金方之书，由犀牛角、生地黄、芍药、牡丹皮等诸药组成，有清热解毒、凉血散瘀之功，用于热入血分之证的各种出血之症。,（10）王氏连朴饮王氏连朴饮出自王士雄的霍乱论之书，由黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、山栀、芦根、淡豆鼓等诸药组成，有化湿清热之功，用于湿温病湿热并重，郁阻中焦而见的发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，苔黄滑腻，脉象滑数等之症。,（11）普济消毒饮普济消毒饮出自李东垣的东垣试效方之书，由黄芩、黄连、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻等诸药组成，有清热解毒，疏风散邪之功，用于大头瘟治疗。,（12）五味消毒饮五味消毒饮出自吴谦的医宗金鉴之书，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子等诸药组成，有清热解毒，消散疔疮之功，用于疔疮初起，发热恶寒，疮形如粟，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疡疖肿，红肿热痛，舌红苔黄，脉数等症。,中医辨证施护,常规护理：病室应安静、温暖、空气流通； 给予高热量、高维生素食物； 发热汗多时用温水毛巾擦洗或冰袋等物理降温； 出汗后及时更换衣被，剪短指甲； 做好皮肤与黏膜的清洁卫生; 观察生命体征及皮疹情况,中医辨证,肺脾湿热证湿热郁蒸证毒热动风证气阴两虚证,湿热郁蒸证辨证施护,主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗治法：清气凉营、解毒化湿护理要点：积极降温及保津：冰袋冷敷、酒精擦浴、冰水灌 肠等饮食护理建议清凉流质，如西瓜汁、黄瓜汁 静脉滴注热毒宁注射液、喜炎平注射液等,毒热动风证辨证施护,主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞治法：解毒清热、熄风定惊护理要点：严密监测患儿的生命体征 若患儿有高热、剧烈头痛、呕吐、面色苍白、与 体温不成比例的心动过速等，及时报告医生做好抢救准备工作,气阴两虚证辨证施护,主症：见于手足口病恢复期，体温复常，但患儿仍精神偏软，胃纳稍差，口渴，少尿，大便干，舌红、苔少，脉细数治法：健脾益气，养阴和胃护理要点：患儿已进入恢复期，可居家隔离 给予富含维生素的水果、蔬菜 通过电话随访做好居家护理的健康教育,主要内容,中国的防控策略和措施,一是：重症的早期识别，降低病死率各级医疗机构的早期识别-医务人员的培训患儿家长的早期识别-医生对家长告知和提示，宣教，促进重症的识别和早期就诊医疗救治任务的分配和转诊体系的完善医院救治能力的提高-硬件的配置和实践经验的培训（专家蹲点和医生进修等）,中国的防控策略和措施,二是：减少发病病例的管理医院院感的控制-预检分诊、医疗秩序、消毒聚集性和暴发疫情的早期处置儿童家长的宣教托幼机构和小学的晨午检、因病缺勤登记、消毒等环境卫生和个人卫生的提高,中国的防控策略和措施,三是：疫情监测、分析与预测流行病学监测与分析-重点地区、重点场所、重点人群、关键问题等病原学监测-优势病原、病毒型别和毒力变化等四是：加快疫苗的研发3期临床试验阶段,EV71疫苗的研发情况,61,2011Vigoo, 2010.10-2011.9, N=1279, serological studyVigoo, 2011.1-2011.6, 100, phase 1Vigoo, 2011.3-2011.6, 360, phase 1Sinovac, 2010.12-2011.2, 36, phase 1Sinovac, 2011.1-2011.7, 132, phase 1 Sinovac, 2011.6-2011.12, 540, phase 22012Cams, 2011.2-2012.1, 288, phase 1Cams, 2011.7-2012.2, 660, phase 2Vigoo, 2011.7-2012.5, 1200, phase 22013Vigoo, 2012.1-2013.3, 10245, phase 3Vigoo, 2012.8-2013.5, 72, phase 2Vigoo, 2012.11-2013.2, 773, phase 2Cams, 2012.3-2013.3, 12000,p