哮喘门诊患者观察性研究儿童

中国门诊哮喘患者的哮喘控制和治疗现况的多中心观察性研究,主要研究者 钟南山林江涛（成人组）申昆玲（儿童组）,研究背景,多项研究123提示哮喘在中国地区的控制情况不理想，疾病控制和临床处理情况均与GINA的推荐标准有较大差距。目前中国有关哮喘疾病负担和疾病管理的数据有限，哮喘门诊患者中进行的研究大多存在样本量较小、参加单位较少、或限于某个城市或地区等局限性，特别对低年龄组儿童患者（5岁以下）的哮喘控制和疾病管理的了解更是有限45。,研究目的,主要目的评价中国门诊哮喘患者的哮喘控制状况；次要目的了解门诊哮喘患者的治疗现况； 了解门诊哮喘患者的医疗资源的使用情况； 评估哮喘对健康相关生命质量的影响； 评价合并鼻炎对哮喘控制的影响。,研究设计,研究类型横断面、观察性研究研究范围涵盖中国大陆30个省市（除西藏）、90家三级医院科室研究对象年龄2岁、哮喘病史3个月、过去12个月内有哮喘症状或使用哮喘治疗药物的门诊就诊患者（排除患有以下任一疾病：细支气管炎、囊性纤维化、肺癌、肺炎）研究数据病例报告表：人口统计学信息、哮喘症状和诊断、过敏性鼻炎症状与诊断、其他过敏性疾病、哮喘相关的门急诊住院情况、哮喘治疗药物哮喘控制测试量表（ACT、C-ACT）哮喘相关健康生命质量（Mini-AQLQ、PAQLQ、PedsQL3.0）,量表的应用,哮喘控制测试量表（ACT/C-ACT）ACT：适用于12岁以上哮喘患者，自行完成C-ACT：适用于4-11岁哮喘患者，1-4题患童完成，5-7题家长完成哮喘相关健康生命质量（Mini-AQLQ/PAQLQ/PedsQL3.0）Mini-AQLQ：适用于17-70岁哮喘患者，反映过去2周情况PAQLQ：适用于7-16岁哮喘患者，反映过去1周情况PedsQL3.0：适用于2-6岁哮喘患者，反映过去1月情况,研究执行,本研究共调查了中国8873例哮喘门诊患者，来自90家研究中心17岁以上患者（成人组）：4650例，来自48家研究中心；2-16岁患者（儿童组）：4223例，来自42家研究中心。研究期间2012-11-15成人组第一例病人入组，最后一例入组于2013-06-19；2012-10-14儿童组第一例病人入组，最后一例入组于2013-04-11。,儿童组研究中心,儿童组研究中心,儿 童 组 研 究 结 果,人口统计学信息,男性患儿 2865例，占67.8%，女性患儿1358例，占32.2%；中位年龄6.3岁，范围2.0-16.8 岁；年龄构成主要以2-5岁低龄段(45.2%)、6-11岁(42.9%)；生活地区：72.2%患儿居住城市，15.1%和12.8%分别居住郊区或农村。,哮喘的危险因素,56.5%的患儿合并过敏性鼻炎(AR)，其中68.4%有AR典型症状*，84.2%曾获确诊；64%的患儿合并除AR以外的其他过敏性疾病： 主要为湿疹(73.5%)，其他包括药物过敏(9.3%)、食物过敏(8.4%)、荨麻疹(8.2%)；患儿一级亲属中患有哮喘的比例占9.6%，患有AR的比例占38.4%，其他过敏性疾病9.9%；49.3%的患儿同住家长或亲属吸烟，且其中57.1%在室内吸烟。,*AR典型症状是指经常在没有感冒或流感的情况下突然出现打喷嚏、流清水样涕、鼻塞、鼻痒的症状，每天症状可持续或累计在1小时以上。,哮喘发作或症状加重的诱因,大部分患儿(88.5%)有已知可能导致哮喘发作或症状加重的诱发因素，其中呼吸道感染是最常见的诱发因素。,哮喘的过敏原,2079例经皮肤过敏原试验的患儿，84.6%为阳性，12.7%试验结果为阴性，另有少数患者结果不详；主要致敏原是粉尘螨、屋尘螨。,哮喘主要症状和诊断,哮喘病程 3个月14年，中位数为18个月；哮喘主要症状：以咳嗽（60%伴咳痰，夜间发作占48%）和喘息为主；约50%的患儿通过肺功能检查或治疗反应诊断哮喘。,哮喘控制状况,2-16岁患儿哮喘控制不佳的总体比例为25.6%。2-3岁患儿的哮喘控制不佳（GINA部分控制/未控制）比例42.5%；4-11岁患儿的哮喘控制不佳（C-ACT19）比例21.9%；12-16岁患儿的哮喘控制不佳（ACT19）比例20.4%。,控制不佳,控制良好,最近4周内哮喘症状,45.8%患儿在最近4周内出现过下图的哮喘症状：其中约40%患儿日间症状2次/周，夜间症状比例44%，28%患儿日常活动受限。根据GINA哮喘分级所用的四项症状指标（不含肺功能检查）评价哮喘控制：4-11岁患者：哮喘控制70.0%，控制不佳30.0%（部分控制21.9%，未控制8.1%）；12-16岁患者：哮喘控制78.0%，控制不佳22.0%（部分控制17.2%，未控制4.8%）；如果包含肺功能检查评定标准，部分控制、未控制的比例可能更高。,*以上症状指标摘自GINA哮喘分级的评定标准,哮喘治疗-控制药物,88.8%的患儿近4周使用了哮喘控制药物：多药治疗占69.0%，包括FDC (ICS+LABA) (34.0%)、ICS+LTRA (25.9%)和FDC+LTRA (23.4%)； 单药治疗占31.0%，以ICS (77.9%)为主，其次为LTRA (19.9%)。,未使用哮喘控制药物的原因,近4周内11.3%患儿未使用哮喘控制药物，原因： 31.7%根据医嘱停药；67.9%为自行停药；自行停药的主要理由是认为症状缓解 (66.2%)。,“其他” 包括使用其他治疗（推拿、中药）、患儿不配合。担心药物副作用不包括“担心药物影响生长发育”,哮喘控制药物治疗的依从性,总体而言，儿童患者的控制药物治疗依从性较好，约65%患儿规律服药率90%。,控制药物依从性与哮喘控制,分析控制药物依从性与哮喘控制水平的潜在关系：控制药物的长期依从性越好，则哮喘控制不佳率则越低 (P0.001)；哮喘控制不佳的相对风险(RR)随着依从性的降低而逐渐增高 (P0.001)：依从性70-89%的控制不佳风险是依从性90%的2.03倍(RR=2.03)；依从性50-69%的控制不佳风险是依从性90%的3.11倍(RR=3.11)；依从性50%的控制不佳的风险是依从性90%的3.57倍(RR=3.57)。,哮喘治疗-缓解药物,27.6%的患儿在近4周内因哮喘症状加重或急性发作使用了缓解药物；值得注意的是最近4周有哮喘急性发作的764例儿童患者中仅55.1%使用缓解药物治疗。,哮喘治疗-其他药物,38.0%的患儿在最近4周内使用过其他药物治疗哮喘：主要有抗生素和中成药，部分患者使用未经注册批准的药物。,过敏性鼻炎(AR)对哮喘控制的影响,针对56.5%的合并AR患儿*分析AR相关各因素对哮喘控制的影响：已确诊AR组哮喘控制不佳率比未确诊组约低10% (P0.001)，相对风险0.71；伴有AR典型症状组的哮喘控制不佳的风险是无AR典型症状组的1.65倍；曾经或正在进行AR治疗组的哮喘控制不佳率略低于从未接受过AR治疗组，但此差异在本研究中没有统计学意义。,*合并AR患儿是指具有AR诊断或伴有AR典型症状的哮喘患者。,过敏性鼻炎对哮喘控制的影响,与间歇性AR相比，持续性AR患儿的哮喘控制不佳风险更高 (P0.05，RR=1.19)；中重度AR患儿的控制不佳率显著高于轻度AR患儿(P0.001)，其控制不佳的风险是轻度AR患儿的1.71倍；对于间歇性轻度AR而言，间歇性中重度AR和持续性中重度AR的控制不佳风险均增高 (RR=1.75，RR=1.92)。,abc参照ARIA 2008 Classification of AR,哮喘控制的其他影响因素,针对所有患儿分析各种单因素对哮喘控制的影响：患儿长期处于吸烟环境会增加哮喘控制不佳的风险，尤其处在室内吸烟环境的控制不佳风险是无烟环境的1.15倍 (P0.05)；患儿家长的受教育程度与患儿哮喘控制水平相关，教育程度越高，控制越好。,哮喘控制的其他影响因素,有哮喘一级家族史的患儿哮喘控制不佳风险是无此家族史的1.22倍 (P0.05)；有AR一级家族史的患儿控制不佳率稍高于无此家族史者 (P=0.06)，但差异无统计学意义；最近4周内使用控制药物治疗者控制水平明显优于未使用者 (P0.001，RR=0.62)。,#鼻炎或鼻窦炎临床症状包括:单侧鼻腔症状、鼻腔出现黏稠、绿色或黄色分泌物、向后流涕(至喉部)、面部疼痛、失嗅。,哮喘控制的多因素分析,针对所有患儿的logistic回归分析，发现哮喘控制不佳的风险因素：年龄每增加1岁，哮喘控制不佳风险降低0.1 (P0.001，OR=0.90)哮喘病程大于1.5年可能增加哮喘控制不佳风险 (P0.05，OR=1.18)近3个月内呼吸道感染每多发生1次，控制不佳的风险增高0.27 (P0.001，OR=1.27)伴AR典型症状可能增加哮喘控制不佳风险约50% (P0.001，OR=1.45)控制药物长期依从性越差，哮喘控制不佳的风险越高。 依从性70%-89% (P0.001，OR=2.36) 依从性50%-69% (P0.001，OR=4.62) 依从性50% (P0.001，OR=5.90),哮喘控制的多因素分析,针对伴AR典型症状的哮喘患儿，发现AR相关的哮喘控制不佳风险因素：AR的确诊可能降低哮喘控制不佳的风险 (P0.01，OR=0.68)；年龄每增大1岁，哮喘控制不佳的风险减少0.11 (P0.001，OR=0.89)；持续性AR可能增加控制不佳的风险 (P0.05，OR=1.28)；中重度AR可能增加近1.5倍哮喘控制不佳的风险 (P0.001，OR=2.46)。,针对2-6岁、7-16岁患儿分别使用PedsQL3.0、PAQLQ量表评估其生活质量：哮喘控制良好组的PedsQL3.0、PAQLQ总分以及各维度评分均明显优于哮喘控制不佳组 (P0.001)。,哮喘控制水平与生活质量相关,哮喘医疗资源使用,约65%患儿1年内进行哮喘常规门诊1-6次；约44%患儿1年内因哮喘加重或急性发作经历至少1次计划外门诊就医。注：计划外门诊是指任意两次相邻哮喘常规门诊之间发生的额外门诊就医。,哮喘医疗资源使用,过去12个月内因哮喘发作或症状加重急诊或住院情况：14.6%的患儿曾因哮喘发作或加重进行急诊就医；17.4%的患儿曾因哮喘发作或加重进行住院治疗，住院时间1-30天/次 (中位数7天)，住院费用4000元/次 (中位数)。,哮喘对患儿生活和家长的影响,过去12个月内哮喘对患儿生活和家长的影响：51.1%患儿受哮喘影响不能正常上学，受影响5-20天(Q1-Q3)，中位天数10天；48.8%患儿家长因受患儿哮喘影响不能正常工作，一年内受影响5-20天(Q1-Q3)，中位天数10天；与同龄儿童相比，40%患儿受哮喘影响运动量不同程度的减少。,总结,根据全国4223例2-16岁哮喘门诊患儿的调查：约43% 2-3岁幼儿及约20% 4-16岁患儿的哮喘控制不佳；近46%患儿在近4周内有哮喘症状，其中夜间症状的比例达44%，28%患儿的日常活动受限； 临床症状以咳嗽和喘息为主要表现，呼吸道感染是最常见加重哮喘或诱发发作的因素； 89%患者使用哮喘控制剂治疗，多药治疗以FDC (34%)，ICS+LTRA (26%)，FDC+LTRA (23%)为主；单药治疗以ICS (78%)和LTRA (20%)为主；约80%患者的控制药物治疗的总体依从性70%，其中65%患者依从性90%；未使用控制剂的主要原因是自行停药，而66%自行停药理由是认为症状缓解；具有AR典型症状表现或被确诊AR的患者约占57%；AR典型症状可使控制不佳风险增加约50%，而中重度AR可增加控制不佳风险近150%；哮喘控制良好的患儿的生活质量显著优于控制不佳者；约17%患儿因哮喘加重或发作每年住院治疗至少1次，每次7天，花费4000元；约49%患儿和家长受哮喘影响每年发生误学和误工各10天。,参考文献,林江涛. 北京市城区支气管哮喘患者的控制现状及对疾病认知程度的调查. 中华结核和呼吸杂志2007;30(7):494宋立强. 陕西省地区级城市哮喘患者的控制现状及对疾病认知程度的调查. 中国呼吸与危重监护杂志2009;8(4):351Asia Pacific Asthma Insight and Management Survey: China Executive Summary. 2011 APSR, Shanghai.全国儿科哮喘协作组.中国城区儿童哮喘患病率调.中华儿科杂2003;41(2):123柏娟. 北京尧重庆尧广州三城市儿童哮喘患病情况调查. 中华临床免疫和变态反应杂志.2010,4(4):280-285.中华医学会呼吸病学分会哮喘组.支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志 .2008,31:177-185吴谨准.儿童哮喘控制测试及其临床应用价值.中国实用儿科杂.2009,24(4):261Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, updated 2012. M Thomas, et al. The Asthma Control Test (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey. Primary Care Respiratory Journal(2009);18(1): 41-49Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008;63(suppl 86):8-160.,谢 谢 ！,Back-up,根据近4周内控制药物使用情况，观察哮喘控制水平：,Back-up,1631例具有AR典型症状的哮喘患儿中，季节性AR占52.7% (859/1631)。合并季节性AR的哮喘患者近4周使用ICS/LABA FDC治疗哮喘的比例50.3% (432/859)，使用ICS治疗哮喘的比例40.0% (344/859)；使用这两种治疗的患者中仍有约30%-40%的患者哮喘控制情况不理想；2-5岁持续性AR患儿中使用ICS/LABA FDC或ICS治疗哮喘，但控制不佳率仍有约40%；基于ARIA 2010的推荐“季节性AR儿童或持续性AR的学龄前儿童建议使用LTRA治疗AR”，可以考虑针对此类患儿且其哮喘控制不佳时加用LTRA，以同时控制AR和哮喘。,本次就诊原因,部分患儿 (11.5%)为首次到接受调研的医院就诊；88.5%的患儿已在该医院连续就诊 (中位时间为1年)；本次就诊的主要原因：69%为常规随访，包括续方(59%)或检查 ； 哮喘急性发作或症状加重就诊的比例为18%。,哮喘诊断和相关检查,肺功能检查 (71.9%)是哮喘患儿中较常用的哮喘诊断检查方法，近半数患儿也曾接受皮肤过敏原试验。,肺功能检查,在有最近一次肺功能测试结果的患者中，PEF或FEV1正常者分别占72.6% (1855/2555) 和 72.7% (1771/2435)；最近一次肺功能检查时间距本次调查21天 (中位数)；54%患儿最近一次肺功能检查发生在近1个月内。,哮喘治疗-控制药物,分析最近4周的控制药物治疗模式与哮喘控制水平的潜在关系：虽然近4周内单独使用ICS的患儿哮喘控制良好率高于单独使用LTRA的患儿，但两者之间的差异仅约7%。,控制率相差6.54%,哮喘合并过敏性鼻炎(AR),哮喘患儿中具有明确的AR诊断或AR典型症状即“经常在没有感冒或流感时打喷嚏