肝胆系统临床

,第11章 肝胆、脾显像,掌握,肝胆动态显像的时相特点、临床应用肝胶体显像原理肝癌、肝血管瘤、肝囊肿在肝胶体和肝血流、血池显像的表现,肝小叶的结构,肝胆显像,1,肝血流和分布-肝血流灌注和血池显像,2,吞噬细胞-肝胶体显像,3,放射性核素肝显像,肝细胞-肝胆动态显像,第1节 肝胆动态显像1.【原理】,肝脏的多角细胞具有摄取结构类似胆红素一类物质的能力，并分泌胆汁将这些代谢产物沿肝内胆道系统排出，储于胆囊，再经总胆管流入十二指肠。,类似胆红素一类的物质标记上放射性核素，亦能被肝细胞摄取，继而随胆汁分泌到毛细胆管，经胆道系统排泄到肠道，利用这一系列过程显像，达到诊断疾病的目的。,肝胆动态显像,二、显像剂,2.1. 99mTc标记的亚氨基乙酰乙酸衍生物（ IDAs） 2.2. 99mTc标记的吡哆醛氨基酸（PAA）。注射剂量： 74370MBq（210mCi）,三、显像方法 3.1.病人准备：空腹4小时以上（1h，伴梗阻上段胆管扩张完全梗阻：24小时肠道仍不显影,5min,10min,20min,30min,60min,90min,45min,120min,24hour,梗阻性黄疸,完全性梗阻,1 hour,24 hour,不完全性胆总管梗阻，肠道显像延迟至90min,4、诊断胆管先天性扩张症 胆总管扩张部分的放射线滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残留。,5、新生儿胆道疾病的鉴别诊断先天性胆道闭锁：肠道内24H后仍无放射性新生儿肝炎：肠道内出现反射性,先天性胆道闭锁，肠道持续不显影,新生儿肝炎,6.1. 胆道狭窄 肝消退慢 肠道放射 性出现慢，狭窄部位 以上有浓聚6.2 .胆道梗阻 同梗阻性黄 疸的表现6.3. 吻合口漏 吻合口周围出现大的量 放射性而肠道放射性减少,6. 胆道术后随访,胆道狭窄,15分,30分,胆道梗阻,吻合口漏,手术后胆漏（箭头）,第二节 肝脏显像,一、肝胶体显像 1.原理 颗粒大小适当的放射性胶体，经静脉进入血液后，被肝脏中具有吞噬功能的库普弗细胞所吞噬，且能在其间存留较长时间而不被迅速排出，通过核医学显像仪器可获得肝脏影像。脾脏中也有单核巨噬细胞分布，故胶体颗粒也有分布。所以又称作放射性核素肝脾胶体显像。,二、显像剂,*注入1MBq显像剂的吸收剂量。,三、显像方法患者准备： 无特殊注射剂量： 74185MBq（25mCi）显像时间： 15分钟后显像方法： 常规行前位、后位及 右侧位显像。,四、正常影像 1、前位像： 右叶放射性分布较高，而肝左叶、右叶下缘及肝门相对较低。在前位影像上，肝脏多呈三角形，左叶上缘有一向内凹陷处，称为心脏压迹，肝下凹陷处为肝门和胆囊切迹。,形态： 三角形(60-70%)， 其 他(30-40%),2、右侧位像： 变异较多:逗点状，顿点状，卵园形，菱形。放射性分布均匀，中间强周边弱后有肾压迹，前有胆囊压迹。,3、后位像： 主要见到右叶的影像，放射性分布均匀；左叶放射性不明显；脾显影较前位明显。,正常肝脾影像,五、异常影像 常见表现有：位置、大小、形态异常；放射性分布异常：如局限性或弥漫性稀疏、缺损浓聚等。,异常图像（示肝占位性病变）肝脾胶体显像,ANT,POST,LLA,RLA,肝区局限性放射性稀疏、缺损,结肠癌肝转移：肝左右两叶多发性的局 限性放射性缺损区。,六、临床应用 （一）肝库普弗细胞功能评价 当肝功能受损时，随受损程度的不同，肝脏放射性分布可稀疏、缺损或呈程度不同的模糊不清改变。,（二）肝内占位性病变的部位、大小和累及范围的诊断 肝脏占位性病变处表现为放射性减低。受仪器分辨率的限制，肝脏静态显像对小于1.5cm的病变探测率较低，位于肝门的病变常难以发现。,原发肝癌肝实质影像,（三）评估术前手术切除范围及术后肝脏残留功能 当临床拟对肝脏进行部分切除时，预估残留肝脏功能是确定手术适应证和手术方案的重要依据。通过肝脏断层显像进行肝容积测定，可计算残留肝体积占全肝的百分比，间接评估肝脏残留功能。 （四）外伤后已有肝破裂或出血时的诊断 肝外伤性血肿和胆漏时，显像表现为放射性缺损改变，血肿吸收后原缺损区将完全消失。,（五）腔静脉阻塞、布-查综合征的诊断 多种原因导致上腔静脉阻塞时，静脉注入的显像剂可经侧枝循环之一-脐静脉入门静脉，提前进入其供血区域-方叶，在方叶形成放射性浓聚区。,上腔静脉综合征，示“热区”影像,二、 肝血流灌注和肝血池显像,一、原理肝脏具有双重血供:门静脉75% 肝动脉25%肝血流灌注像：记录肝脏血流灌注的全过程。 肝血池显像:显像剂在血循环中达到分布平衡，肝血池(血管腔和血窦)内放射性分布明显高于邻近组织而清晰显像 。,A正常情况下，腹主A显影后的8秒内 (前8秒)可见腹主A及脾、肾血管床影像，这一时期，主要由肝A供血25%，显像图上肝血管床一般无明显显影，此期称为动脉相。,B. 8秒后，大量显像剂经门V到达肝脏，此时是肝血管床明显显影，这一时期主要由门V供血75%称为门脉相。上述两个时相，合称为血流灌注像。,在肝恶性病变时，其血供主要来自肝A因此，在动脉相即可见到病变局部有放射性积聚，我们称为肝A灌注阳性，(或称为“肝A化征”),C.如注射的是99mTCRBC，当其在血中达到平衡后，于注射后的30或2小时后进行多体位显像，即为肝血池显像。血池显像时，各部份放射性的强弱反映了血容量的多少,肝血池显像,注射99mTCRBC后30分,注射99mTCRBC后24小时,二、示踪剂, 99mTcphytate （植酸钠） 99mTcHSA(大颗粒白蛋白) 99mTcRBC,注射剂量： 2030mCi “ 弹丸式”注射,三、显像方法 肝血流相：即刻1帧/2s速度拍30帧连续摄片 肝血池相：静态平面显像（前位、右侧位、后位） 延迟相：1-5小时 高度怀疑血管瘤而病变部位30分钟 未见放射性填充时 断层显像:小的病变,四、正常影像1.血流灌注像,1.1 肝血流灌注动脉相：以腹主A作参考标志，在腹主A显像 后的 8秒内为A相，此时，肾、脾脏显影明显，而肝区仅有少许放射性分布，无肝影。1.2 门静脉相：8秒后，腹主A逐渐减弱，大量示踪剂经门脉入肝，使肝的影像清晰，此时脾更明显，但肾影减弱。,正常肝血流灌注显像图,2.肝血池相：30min或更长时间后，显像剂在循环中达到平衡状态，可观察到心、脾、肝、腹主动脉和下腔静脉等影像。,注射99mTCRBC后30分钟,六、异常影像 1肝灌注动脉相血流增加 （1）全肝放射性分布普遍增高，往往是肝硬化、门静脉高压的表现之一。 （2）肝胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强。提示肝脏实质性肿瘤（原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤等或部分血管瘤。,肝动脉血供增强,2肝血池相改变 通常与肝胶体显像配合，主要有以下三种情况： （1）不填充：病变部位放射性低于周围肝组织：多为肝囊肿、肝脓肿。 （2）一般填充：病变部位放射性等于周围肝组织：多为肝癌、转移性肝癌、良性实质性肿瘤、血管瘤。 （3）过度填充：病变部位放射性高于周围肝组织：肝血管瘤的特征性表现。,七、临床意义及评价,目前临床上一般同时进行肝实质及肝动脉灌注/血池显像，结合分析三者显像图像对于诊断和鉴别肝占位性病变性质具有很高的灵敏度和特异性，尤其肝海绵状血管瘤诊断特异性为95100，是首选诊断方法，肝血流灌注显像与肝血池显像还可观察肿瘤放化疗和内照射治疗时肝内动脉的分流变化，为治疗方案的制定和疗效的评价提供一定的依据。,肝脏疾病胶体显像、血池显像表现的模拟图 上排 肝胶体显像 下排 肝血池显像,肝血管瘤 肝实质及血池显像图 a.肝实质断层影像示放射性稀疏、缺损区；b.肝血池断层影像示放射性“过度填充”,部分疾病肝胶体显像与肝血池显像表现,第三节 脾显像,原理1.脾脏内的单核-巨嗜细胞系统具有吞噬放射性胶体颗粒的功能使脾脏显影。2.脾脏具有将衰老和损伤的红细胞自血液中清除的功能，静脉注射放射性核素标记的热变性红细胞后，脾脏能将血液中的变性红细胞吞噬，捕获并保留在脾脏中从而使脾脏显影。,显像剂：1.放射性胶体： 99mTc-胶体 99mTc-植酸盐2. 99mTc-热变性红细胞方法：同肝胶体显像,正常影像,正常脾脏形态可有较多变异，约有20%可见副脾。脾影放射性分布均匀，周边略稀疏，中间较浓聚。后位脾影：长经（11.5-8.5）cm 横径 （7.5-5.5）cm 面积（67.4-38.2）cm,异常影像,脾肿大：后前位（纵径13cm,横径8cm） 左侧位（纵径11cm,横径8cm） 脾内病变或全身性疾病影响脾脏时，常表现为脾脏弥漫性肿大局限性放射性分布稀疏或缺损区，以及散在放射性分布稀疏区；有时可导致脾脏形态和位置的改变。,临床应用,1.观察脾脏大小、位置 有助于脾脏位置的确定、脾脏大小的观察，帮助放疗布野、穿刺定位、和腹腔肿物的鉴别诊断，可用于异位脾的诊断。轻度肿大：急性感染、急性充血、红斑狼疮、非特异性血小板减少性紫癜；中度肿大：急性白血病、真性红细胞增多症、慢性感染、慢性充血、溶血性贫血、门静脉高压症；重度肿大：慢性白血病、淋巴瘤、骨髓化生、高雪病、弥漫性淀粉样变。,2.探查脾内占位性病变 脾的