车险人伤查勘工作讲解

车险案件人伤查勘工作讲解,2009.11,随着我国国民经济的不断发展，我国的保险业得到了迅猛的发展。保险业已成为名副其实地朝阳产业。然而，朝阳产业存在着很大的风险。为了提升公司的服务水平，杜绝道德风险，降低车险人伤赔付水分，增强公司经营能力，做好车险人伤查勘工作显的尤为重要。,引言,目录,1. 人伤查勘工作面临的困难,2. 人伤查勘的目的,3.车险人伤查勘的重点,4. 车险人伤查勘工作流程,5.车险人伤查勘的内容及要求,6.车险人伤案件审核规范,7.分级查勘制度,8.工作要求,9.人伤查勘考核制度,10.医疗核损应准备的资料,1、车险人伤面临的主要风险和不利因素,（一）保险诈骗。保险诈骗是各国保险业共同面临的难题；（二）我国的保险法和现行的医疗制度并不完全接轨； （三）受经济利益的驱动，三者和被保险人想方设法从保险公司多领 赔款； （四）受经济利益的驱动，医疗机构欲从药品和医疗检查中获得更多 利益； （五）交警、伤残鉴定、仲裁等执法部门的不规范操作； （六）不和协的法律环境； （七）保险主体的不断增加对市场的影响； （八）随着国民经济的发展和人民生活水平的不断提高，赔偿标准一 路看长，而保险费率却不增长；,车险人伤面临的主要风险和不利因素,车险人伤的赔付率已占车险赔付率的50%，南方个别经济发达地区 已达80%！,2、人伤查勘的目的,车险人伤查勘的目的：(一)防范人伤案件的道德风险，确保理赔质量；(二)挤干人伤案件的理赔水份，确保经营效益；(三)落实提前介入的运作模式，提高服务质量； (四)全程服务的动态理赔模式，提高品牌知名度；,3、车险人伤查勘的重点,车险人伤的伤情变化是一个动态的过程，即在客户出险后到理赔结 案的过程中，要全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指 导客户处理，核赔处理，核赔结果沟通。客户、人伤案件处理人员要全程参与每一个案件的处理直至结案。以主动服务为首要纲领。通过查勘对伤者各项情况的掌握，固定证据，为理赔工作提供准确 信息：,车险人伤查勘的重点,（一）伤者的治疗、恢复情况。通过对伤者治疗、恢复情况的掌握，以控制不合理的医 疗、续医、护理、住院相关补助以及残疾赔偿、残疾用具费用的发生；（二）伤者、护理人员身份。通过对伤者、护理人员身份的掌握，以控制不合理误工、 护理费用的赔付，保证残疾赔偿、死亡赔偿、被抚养人费用计算标准的准确性；（三）伤者家庭情况的掌握。控制被抚养人赔付限额，明确被抚养人费用分担情况；（四）其他与理赔有关信息的掌握，综合考虑判断人身损害赔偿费用的合理性。（五）查勘后与客户的沟通反馈： 1.介绍我司理赔原则； 2.接受客户咨询； 3.根据查勘所获取的人伤信息对客户进行理赔处理指导；（六）垫/支付案件的保险责任核定，判断追偿信息，追偿处理。（七）应客户要求或根据案件情况参与事故处理部门主持的调解（诉讼）工作。（八）对事故双方的损失主持调解处理，在条款约定、保险原则框架范围内进行事故处 理工作。（九）核定各项索赔材料的真实性、各损失项目的合理性并与客户沟通解释，疑点材料 的调查并取得证据支持。 （十）司法鉴定部门、医院、事故处理部门的外部联络、管理维护。,4、车险人伤查勘的工作流程,车险人伤查勘工作的流程是否规范，往往直接影响到车险人伤查勘的工作效率与效果。因此必须严格按照流程操作。建议采用的人伤查勘工作流程如图示：,车险人伤查勘的工作流程,流程主要环节说明:(一)核实情况。核实出险情况，了解伤员受伤情况以及所送医院，以便进一步调查。(二)理赔告知。向被保险人宣传理赔的基本原则，根据需要与其共同前往医院查勘。这是 突出人伤查勘工作前期介入的关键。利于理赔工作主动权的获取。(三)查勘。前往医院调查伤员受伤过程，住院治疗情况。其中，应与经治医生沟通，详细 了解伤者的治疗以及预后估计，与客户共同向院方宣传保险理赔原则。(四)预估损失。填写查勘报告，根据伤员受伤情况，预估各项费用，及时录入理赔系统。(五)及时告知。查勘、预估情况应及时通知被保险人，告知其在案件处理中应该注意的问 题。(六)复勘。根据首次查勘情况以及案件进展情况，及时安排复勘，所有复勘的结果均应及 时告知被保险人。案件中可能出现的被抚养人生活费、误工费等以及其他疑义情况并 取得证据支持，本环节均应及时查勘。(七)审核材料。通过原始单证或者网上审核，确认各项人伤理赔费用。(八)审核医疗费用。通过审核原始单证（或网上理赔系统），审核赔案中的人伤部分金额 必要时,应要求提供索赔单证原件。,车险人伤查勘的工作流程,5、 车险人伤查勘的内容及要求,人伤案件可能涉及到法律纠纷，前期能否取得真实可靠的信息对于后期的赔付工作有着极大的影响，要求所有人伤查勘过程中得到的信息必须及时、真实地反映在查勘报告或复查报告中。查勘内容的要求是：(一)医院查勘部分1.获取伤者详细资料，便于到治疗机构查勘；2.核对伤员姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式；核实事故经过，记录床位号、住院号，主管医生及接待医生的姓名；3.伤者工作单位、工种、收入情况；家庭情况（特别是伤者抚养义务方面）；护理人员情况（护理人员姓名、工作单位、工种、收入情况、护理时段、护理时间等）；4.伤者出险时受伤情况，入院时伤情，记录入院的具体时间（精确到小时）；,车险人伤查勘的内容及要求,5.入院后的治疗情况（治疗原则，治疗项目，贵重药品以及进口药品的应用 情况）；行手术者还需了解手术术式及手术简要经过；6.伤者住院病房、床位的级别，以及是否有其他服务项目；7.伤者经过治疗伤情恢复情况，目前已经发生的医疗费；8.下一步治疗方案，后续医疗费用；确定下次查勘的时间；9.是否存在转院可能及转院治疗的依据；10.伤者既往史等其他情况；11.拍摄伤情相关照片。(二)其他部分1.死、残者的家庭抚养情况，须取得户籍所在地派出所的有效户籍证明或相关证明；2.误工证明须是当事人单位的有效劳资证明，证明其收入减少的证明；3.有关残疾用具的证明是否符合要求，需要是有关生产厂家的有效证明；,6、车险人伤案件审核规范,单证审核以及案件审核是决定和检验车险人伤查勘效果的关键。单证审核。人伤案件常见索赔单证审核遵循以下主要原则：(一)医疗发票与费用清单 1.医疗发票应符合财务规定; 2.医疗发票应为伤者本人治疗发票； 3.发票时间与病历证明一致； 4.手写发票金额需核算； 5.住院案件应随案附医院费用清单； 6.医院费用清单应逐项审核，确认项目及收费的合理性；(二)病历及病休证明 1.确认证明符合医院规定； 2.确认病休时间符合医学常规；(三)死亡证明 1.提供确认死者身份年龄相关信息的材料，提供死者生前户籍所在地户籍 管理部门出具的户口注销证明； 2.能够证明其死亡和事故相关的证明材料（符合国家相关管理规定的司法 鉴定机构出具的尸检证明或有效的医学死亡证明）；,车险人伤案件审核规范,(四)抚养证明 1.确认抚养证明为有效户籍证明； 2.确认抚养关系符合常理，且与赔偿结果存在逻辑关系 ； 3.抚养关系的成立以及共同抚养人的确定；(五)伤残证明 1.确认伤残评定文书符合道路交通事故伤残人员评定的文书规定； 2.确认伤残级别符合道路交通事故伤残人员评定（公安部颁标准 或国家标准）； 3.确认伤残评定的伤残情况与伤者实际受伤情况一致或存在明显的关 联关系。 4.确认鉴定部门的评定资格。(六)伤残用具证明 1.伤残用具证明为合格义肢厂家证明。 2.证明符合国家相关部门颁布的义肢使用及费用标准。,车险人伤案件审核规范,赔案审核：缮制人员、专职医疗核损员在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则：(一)保单有效性确认。包括被保险人确认、承保险种确认、保费到帐确认等，要符合保险成立的基本原则；(二)事故真实性与保险责任确认。包括交警证明、事故照片、出险原因分析、车物损查勘员意见等；保险责任确认中应注意保险条款特别指定或约定的一些内容（如指定驾驶员等）；(三)事故损失确认。包括伤者人数、身份（车上还是三者）、伤情与诊疗项目与费用的确认，确保项目合理、费用准确;(四)赔偿标准的确认。保险理赔金额应依据事故损失中合理、合法的部分进行理算。注意免赔系数和免赔额，确认其符合保单约定。,车险人伤案件审核规范,人伤案件核赔中，任何影响理赔结果判断的疑问均应复查并书面记录、说明，以便与被保险人的沟通以及上级核赔部门复核或人伤案件的核赔应在人伤费用核损清单中对核减项目和原因详细说明，应着重审查以下一些关键点：(一)医疗费的进一步确认。人伤赔偿项目符合人伤情况与查勘情况、人伤治疗恢复情况符合医学基本常理。(二) 误工费用的进一步确认。确认误工时间以及误工损失日标准是否合理。(三)被抚养人生活费进一步的审核确认。确认抚养关系的合理性和抚养费适用标准的准确性。(四)伤残赔偿金的进一步确认。确认伤残级别的合理以及赔偿标准适用的准确性。,7、分级查勘制度,本着资源价值最大化的原则，结合我司现阶段人员配制情况，人伤案件 应采用分级查勘处理。 案件分级处理办法如下：(一) 人伤案件预估（赔偿）金额5000元以下，可由查勘员 负责查勘、立案（自动）。(二) 人伤案件预估（赔偿）金额在5000元到20000元，原则上要经过专职 医疗核损员查勘、立案。无专职医疗核损员的机构，可向有实践经 验的查勘员或分公司医疗核损员咨询后，方可立案。(三)人伤案件预估（赔偿）金额在20000元以上，必须由专职医疗核损员 负责查勘、立案；无专职医疗核损员的机构，须向分公司医疗核损 员咨询后，方可立案。,8、工作要求,查勘员必须高度负责，严格按照理赔原则、条款的规定、相关法律法规给伤者以及被保险人进行答复，做到“及时、准确、合理”，尤其垫/支付案件的 处理。住院人伤案件在出险后3个工作日以内及时查勘，做到“主动、快捷”，伤情 极重的案件出险后10个工作日应查勘两次以上（含）。查勘后1个工作日内出具详细查勘报告，查勘的内容必须如实填写。结合车险理赔品质审计的相关规定，定期清理未决人伤案件，确保人伤案件理赔品质。(一)大案上报。指超过机构查勘员查勘权限的人伤案件。通过初步查勘，按照车 险重大案件上报制度，上报分公司，分公司医疗核损员酌情协查、核损或给 予批复。(二)加强人伤未决案件的跟踪。人伤案件一般处理时间较长，并且人伤事故的进 展存在一定的不确定性，未决案件的跟踪直接影响到后期案件处理的效果。 基于人伤未决案件的这种特性，加强人伤案件的跟踪尤其必要。 建立查勘（复查）登记台帐，定期汇总，（汇总内容包括接报案总数、 查 勘总数、及时查勘案件数、重大案件、典型虚假案件情况等）。,以下类型的人伤案件须及时上报分公司车险部，分公司车险部将酌情进行 协查、核损或给予批复： (一)人伤案件中单个病例医疗费预估金额在3万元以上； (二)一次性提前结付金额超过1万元。以下情况须向分公司车险部报备： (一)人伤案件查出的虚假案件的水分在1万元以上; (二)人伤案件中发现的新虚假情况或其他可能会影响到人伤赔付的新情况。,工作要求,9、考核,人伤查勘工作考核内容如下：(一)工作质量方面。1.住院人伤案件查勘率，须达到100%。本项指标每低2%扣5分。2.预估偏差率，是指查勘员出具的预估医疗金额与实际损失金额之间的 偏差比例，以预估偏差率II计算，须小于40%，本项指标每高10%扣5。3.人伤案件及时立案率，须达到90。本项满分10分。(二)服务质量方面。每收到客户有效投诉一件扣10分；每收到一个表扬加5分附加分。(三)公司相关制度的执行情况。对公司人伤查勘相关规定的执行力度情况。因查勘员失职或违反相关规 定、被上级公司通报，每次扣20分。分公司车险部依据以上考核标准对查勘员进行考核。定期（不少于每半 年一次）或应上级要求依据考核标准落实考核，根据考核结果公示，并将考核结果抄报中心支公司总经理室和分公司两核中。,10、医疗核损的资料准备,以下资料是从事医疗核损工作必备的资料，作为医疗核损员日常参考以及考核的资料，必须经常学习研究，达到熟练掌握的程度。(一)机动车辆保险条款(二)机动车交通事故责任强制保险条款(三)机动车交通事故责任强制保险条例(四)中华人民共和国保险法(五)中华人民共和国道路交通安全法(六)中华人民共和国道路交通安全法实施条例(七)最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(八)最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释(九)中华人民共和国国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定GB 186672002(十) 人身损害受伤人员误工损失日评定准则(GAT5212004),医疗核损的资料准备,(十一)国家基本医疗保险目录(十二)道路交通事故人员创伤临床诊疗指南（国家卫生部制定尚未颁发）(十三)人体轻伤鉴定标准(试