低钠血症的诊断思

广元市中医院 重症医学科 定义 血钠低于 135mmol/L 又称为低渗状态或低钠性低渗综合征 是临床常见的电解质紊乱综合征 内科常见疾病 病因不同，处理不同 影响病人预后：早发现和合理处理，预后好 危害 循环衰竭： 血钠降低 血低渗性 精氨酸血管加压素 (AVP)减少或停止 肾脏产生稀释尿，排水能力增大 有效血容量不足 休克，循环衰竭 低钠血症性脑病： 血钠降低 细胞内外渗透压梯差 细胞外液进入细胞 脑细胞肿胀 神经系统损伤，甚至死亡 肾功能衰竭： 血液循环量不足 肾血流量减少 肾小球滤过率降低 氮质血症，尿毒症 抗利尿激素 抗利尿激素（ ADH），又称精氨酸血管加压素（ AVP），血管升压素等，是一种多肽激素，在人体中的主要作用是控制尿排除的水量。抗利尿激素主要是在下丘脑的视上核和视丘旁核合成，经由神经轴突输送至脑下垂体后叶储存，在适当的生理状况下可由脑下垂体后叶释放抗利尿激素至血液中。 ADH作用机制 肾脏 抗利尿激素作用在远曲小管和集合管细胞膜上的 V2受体（ AVPR2），使信号转导蛋白（ Gs蛋白）与腺苷酸环化酶耦联，导致细胞内的 cAMP增加，从而激活蛋白激酶 A。蛋白激酶 Ac活化水通道蛋白 2，使其附着在顶膜上，形成水通道，增加水的再吸收。因为水的再吸收增加，使体内血液含量上升，从而导致血压上升，并促使血液渗透压降低。 ADH作用机制 心血管 血管加压素作用在周边血管表皮细胞上 V1a受体（ AVPR1a），活化 Gs蛋白，引起一连串第二信使作用（磷脂肌醇与钙离子），导致细胞内钙离子浓度增加，使平滑肌产生收缩，因而增加血压。 分类：根据严重程度 轻度：血钠低于 130mmol/L 中度：血钠低于 1320mmol/L 重度：血钠低于 110mmol/L 分类：根据病因 失钠性低钠血症 稀释性低钠血症 假性低钠血症 脑性盐耗损综合征 特发性低钠血症 失钠性低钠血症 特点： 低渗性脱水 机体总钠量减少 总水量减少 常见于 进食不足或摄钠不足 胃肠道消化液丧失：腹泻、呕吐、造瘘、胃肠减压 皮肤水盐丢失：大量出汗、烧伤 体腔转移丢失：肠梗阻、腹膜炎、烧伤皮肤下层积蓄 肾性失钠 慢性肾病、失盐性肾病、肾上腺皮质功能减退 糖尿病酮症酸中毒、利尿剂 腹水引流：反复腹穿、放腹水过多过快 稀释性低钠血症（水过多） 特点： 体内水分潴留，总水量过多 总钠量不变或轻度升高 尿钠常 20mmol/L 往往伴低血钾、低蛋白血症、血细胞比容降低 常见于： 精神性多饮 精氨 酸血管加压素 (AVP)代谢性分泌增 多：充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性肾衰、肾病综合征 AVP分泌异常综合征 应激反应、手术、粘液性水肿 高血糖或使用甘露醇：脱水 细胞外液渗透压 细胞内液外移 血钠被稀释 医源性： AVP使用不当 假性低钠血症 特点： 血浆中一些固体物质增加，单位体积中水的含量减少，钠溶于水而浓度降低 固体物质被清除后血钠恢复正常 发病缓慢，血钠降低程度轻 血渗透压正常 常见于： 高脂蛋白血症、高球蛋白血症 渗透活性物质增多：葡萄糖、甘露醇、甘油 脑性盐耗损综合征 脑功能失常使肾脏不能保留钠盐，尿中大量丢失，细胞外液随之丢失，致低钠血症和血容量不足 特点： 血钠、氯、钾均降低，而尿中含量增高 常见于 下丘脑或脑干损伤 脑部手术后 特发性低钠血症（消耗性） 特点： 血钠降低不明显，很少低于 125mmol/L 无细胞外液丢失证据 尿浓缩稀释功能正常 钠负荷试验及限钠后尿量无明显异常 限制水摄入，不能纠正低钠血症 常见于： 肺结核、癌症、晚期肝硬化、营养不良、老年体弱者 机理不明 细胞内蛋白分解消耗，细胞内渗透压 ，水由细胞内移向细胞外 下丘脑的渗透压感受器细胞重新调整，降低了渗透压水平 肝硬化伴低钠血症 原因： 抗利尿激素分泌失调综合征（ SIADH） 、医源性钠丢失、低蛋白血症、大量腹水对钠的堆积 低钠程度与病人预后有关 低钠血症症状会被原发病掩盖（低渗性脑病与肝性脑病鉴别） 治疗： 限水、利尿、补钠、人工肾腹水超滤浓缩回输、原发病治疗 心功能不全伴低钠血症 稀释性低钠血症 原发病治疗 单用速尿或 3%NaCl效果不好，建议何用 不同浓度 NaCl或 KCl 20-50ml保留灌肠，每日 2-4次 肺心病伴低钠血症 肺心病的严重程度并发症，治疗不及时后果严重 注意与肺性脑病鉴别 重度低钠血症： 表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷（低渗性脑病） 肺性脑病： 明显呼吸困难、发绀、球结膜水肿、 PaCO2 防治要点“ 入院常规查血钠、补充电解质、合并心功能不全者限水补钠、合理使用利尿剂、改善心肺功能 鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症 常见并发症，发生率 2%-50% 严重者可导致病人死亡 可在术后 24h或 5-9天后出现 血钠下降快，病情复杂，容易恶化 发生与肿瘤大小、部位、病理类型有关，与年龄、是否用利尿剂无关 病因多种 鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症 禁食，过度利尿剂 使用过多外源性 ADH，且大量喝水，补充非含钠液过多 尿崩症 抗利尿激素分泌失调综合征（ SIADH） 脑性盐耗损综合征（ CSWS） 鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症 尿崩症 尿崩症 尿崩症 指精氨酸加压素 (arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone， ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对 AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征 定 义 渗透压感受器 口渴 视上核 室旁核 渗透压 ADH分泌示意图 ADH的分泌与作用： 合成部位：下丘脑视上核 (AVP)、 室旁核 (OXT) 属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑 (视上核 )垂体神经束，传导神经冲动 ADH的作用与机制： AVP属蛋白质激素，通过 cAMP系统起作用 ADH分泌示意图 下丘脑 视上核、室旁核 垂体前叶 垂体后叶 AVP 视上垂体前叶脑神经元 AVP 1)渗透压调节： 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器 血浆渗透压正常： 280 310mOsm/(kgH2O)， 血渗压在 280 284mOsm/kgH2O时 ， AVP分泌 2)血容量及血压调节： 左 、 右心房及腔静脉 、 肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器 ADH释放的控制调节 3)神经调节： 组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激 AVP释放 从卧位变为立位 ， AVP水平上升 2倍 4)口渴 5)糖皮质激素：提高 AVP释放的渗透阈值 血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系 血浆渗透压 口渴 渗透压阈值 尿渗透压 一 、 继发性尿崩症 任何病变破坏下丘脑正中隆起 (漏斗部 )以上部位 , 常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症 下丘脑 -神经垂体肿瘤约 50%(颅咽管瘤 、 松果体瘤 ) 转移瘤 (肺癌 、 乳腺癌 ) 其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎 创伤性尿崩症约 10% 病因与发病机制 二 、 特发性尿崩症 约占 30%；找不到任何原因 。 下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少 。 该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体 三 、 遗传性尿崩症 家族史 ， 常染色体显性遗传 ， 由 AVP-NPII基因突变引起 ，NPII(神经垂体素 )蛋白质二级结构破坏 四 、 按照发病机制分类 : 1 中枢性尿崩症 由于下丘脑视上核 、 室旁核神经细胞破坏导致 AVP严重缺乏或部分缺乏 2 肾性尿崩症 家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对 AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍 3 妊娠期尿崩症 具中枢性和肾性尿崩症特点 常见妊娠后三个月发生 ， 分娩后自然缓解 。 循环 AVP酶增高 , 与 AVP降解增加有关 血渗压 :280 310mOsm/kgH2O(平均 300) 24h尿渗压： 40 400mOsm/kgH2O 禁饮后达 600 1000mOsm/kgH2O(平均 800) 24h尿量 1000 2000ml 昼尿：夜尿 = 3 4:1 12h夜尿 750ml SG:1.020以上或 SG最高最低 0.009 血浆 AVP: 2.3 7.4pmol/L 禁水后明显上升 正常人血 、 尿渗透压及尿量的变化 1.可见于任何年龄 ， 青少年多 ， 男 女 (2:1) 多尿 、 烦渴 、 多饮 ， 急起 ， 起病日期明确 尿量 4L/d (可达 18L/d)， 偶有 40L/d者 饮水和排水大致相等 ， 体力下降 智力接近正常 2.伴随病症状 (原发病症状 ) 肿瘤压迫症状 外伤后症状 垂体前叶功能减退症状 中 枢 性 尿 崩 症 临床表现 正常人禁水一定时间后 ,因血渗压升高 ,AVP分泌增多 ,尿量减少 ,尿液浓缩 ,维持血渗压无明显变化 ,尿渗 800mOsm/kgH2O;尿崩症的表现相反 1.禁水试验 实验室检查 禁水方法 禁水时间 8 12h不等 ， 视每日尿量多少而定 试验前测体重 ,BP,尿比重或尿渗压 禁水后每 2h排尿一次 ,测尿比重或尿渗压 禁水后每 1h测体重 ,BP 有条件时 ,试验前及结束时可测血渗压 1) 体重减少 3% 5% 2) BP下降 20mmHg以上 3) 体位性低血压 4) 连续 2次尿渗压上升 1.020 血渗压无明显变化 尿渗压 800mOsm/kgH2O 结果判断 尿崩症患者禁水后 尿量不减少 , 尿比重 1.015，但是 血渗压 图示 :禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症 DI = diabetes insipidus(尿崩症 ) 部分性 正常人 精神性多饮 完全性中枢性 肾性尿崩症 加压素试验 方法 : 在禁水试验的基础上 ， 出现 “ 结束禁水试验的提示 ” 后 ,测定血渗压 ;皮下注射水剂加压素 5U,1h和 2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照 结果： 正常人尿渗压变化不大 精神性多饮者与正常相似 尿崩症尿渗压上升 9%以上 2.禁水 -加压素试验 尿崩症的实验室特点血渗压 尿渗压 尿渗 / 血渗 加 压 素 后 尿量 尿 比 重m O s m / k g m O s m / k g 尿渗 上升正常 2 9 0 1 0 8 0 0 尿 血 1 . 0 2 0 ( 为血渗 2 . 5 倍 ) 精神 正常 小 幅 上 升 尿 血 2 9 5 不变 尿 5 0 % 不变 血 1 0 % 减少 1 . 0 1 51) 尿量 4 10L/d 2) SG: 1.005 1.003 3) 尿渗透压 150mmol/L) 5) 血浆 AVP下降 6) 禁水试验尿渗压、尿比重不能增加 7) ADH(抗利尿激素 )可明显改善症状 尿崩症诊断标准 1. 精神烦渴： AVP正常 ， 禁水及禁水加压试验后上述检查正常 2. 肾性尿崩症 : 家族性 X连锁遗传性疾病；出生后出现症状 ， 男孩多见 ， 伴有生长发育迟缓； AVP正常 ， 禁水加压后尿量不减少 ， 尿比重不升高 3. 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻 尿崩症鉴别诊断 病因 : 脑部创伤 、 手术损伤垂体和下丘脑 1 . 暂时性尿崩症：术后第一天发生 ， 数天内恢复 2 .持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3. 三相性尿崩症 (垂体损伤 )： 急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续 45天。原因 为神经原性休克 (AVP不释放 ) 中间期：尿量减少，尿渗压上升，约 57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期 (永久性尿崩症 )：神经元损伤 创伤性尿崩症的临床特点 鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症 尿崩症 报道： 1571例鞍区手术， 487急性低渗性多尿， 37例尿崩症 低钠血症原因（机制）：三相反应 术后早期 ADH释放 ，尿钠排出 及补充不足 低血钠 内分泌组织破坏、 ADH 、稀释性低钠血症 垂体柄以上损坏 迁延性尿崩症 鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症 尿崩症 治疗：补充垂体后叶素 注意过量 鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症 抗利尿激素分泌失调综合征（ SIADH） 正常 ADH分泌受下丘脑渗透压感受器调节 发病机制 原发病引起下脑 ADH过度分泌：肿瘤、炎症、感染 中枢神经系统功能失调，脑干对 ADH分泌细胞抑制作用减弱，ADH分泌增加 渗透压感受器阈值下降 常见原因： 颅内损伤、炎症、出血、肿瘤、药物 抗利尿激素分泌失调综合征（ SIADH） 抗利尿激素分泌失调综合征（ SIADH）是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素（ ADH），即精氨酸加压素 AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。 抗利尿激素分泌失调综合征 病因和发病机制 1、异源 ADH分泌： 下列病变组织实质细胞可以分泌 ADH及其运载蛋白 神经垂体素 I： （ 1）恶性肿瘤：最多见者为肺燕麦细胞痛，约 80%SIADH 患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆 AVP 增高，水排地有障 碍，但不一定都有低钠血症，是否出现 SIADH 取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、网状细胞肉瘤、胸腺癌、十二指肠癌、膀胱癌、前列腺癌。 （ 2）肺部感染性疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲菌病有时也可引起 SIADH ，可能由于肺组织合成与释放 AVP。另外，感染的肺组织可异位合成并释放 AVP样肽类物质，具有 AVP 同样生物特性。 抗利尿激素分泌失调综合征 病因和发病机制 2、药物或疾病导致 ADH释放过多： （ 1）中枢神经系统疾病：脑外伤、硬膜下血肿形成、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑脓肿、脑萎缩、脑部急性感染、结核性或其它脑膜炎，可影响下丘脑 - 神经垂体功能，促使 AVP 释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起 SIADH . （ 2）促进 ADH释放或增强其作用的药物：氯磺丙脲、氯贝丁酯、三环类抗抑郁剂（如酰胺咪嗪）、 全身麻醉药 、巴比妥类等药物可刺激 ADH释放，氯磺丙脲尚可增加 ADH的活性。噻嗪类利尿剂因其排钠利尿且造成 GFR下降，且同时触发 ADH分泌，远曲小管对水分再吸收增加，自由水清除率明显下降。抗癌药物如长春新碱、环磷酰胺也可刺激 ADH释放。 3、其他： 因左心房压力的骤减刺激容量感受器，可反射性地使 ADH分泌增加，见于二尖瓣狭窄分离术后，亦可见于肾上腺皮质功能减退、粘液水肿以及垂体前叶功能减退等内分泌疾病（由于低血容量或肾脏排自由水受损）； 少数病人其 SIADH不能与上述病因联系起来，可能肾小管对 ADH的敏感性有所变化 抗利尿激素分泌失调综合征 病理生理 由于 AVP释放过多， 且不受正常调节机制所控制 ， 肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。 本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出增加，水分不致在体内潴留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于 AVP 的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但 尿渗透压仍高 于血浆渗透压 。 血浆 AVP增高对 SIADH的诊断有重要意义，在正常情况下，当细胞外液处于低渗状态， AVP 的释放被抑制，血浆 AVP常明显降低或不能测得；但在 SIADH患者，血浆 AVP常不适当地增高。 抗利尿激素分泌失调综合征鉴别 1、肾失钠所致低钠血症：特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、 利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而 SIADH 患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。对可疑病例，可作诊断性治疗，将每日水摄入量限制为 0.6 0.8L ，如在 23 天内体重下降 2 3kg ，低钠血症与低渗血症被纠正