出血性疾病

出血性疾病,承德医学院附属医院血液科刘宝芹,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,出血性疾病：定义,因先天性或获得性原因导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。,正常止血机制,血管机制血小板机制凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制,神经反射,体液因素5HT TXA2,纤维蛋白形成,t-PA,XII ？,血管在止血中的作用,血管损伤（抗血栓形成特性）血管收缩 血管内皮下成分暴露 合成表达TF血流减慢 血小板黏附聚集、释放 凝血酶形成 血栓形成,神经反射,体液因素5HT TXA2,纤维蛋白形成,vWF,t-PA,纤溶系统激活,XII,血小板在 止血中的作用,血小板机制,血管损伤暴露内皮组织,vWFGP I b,血小板黏附,凝血酶、胶原花生四烯酸代谢TXA2,血小板聚集,纤维蛋白原+GP II b/IIIa,白色血栓,血管收缩,血小板释放ADP PF3,凝血过程,凝血机制,凝血：是无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活， 转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性 酶反应过程。12个凝血因子IV VIIXIII VI是活化的V因子凝血过程3个阶段： 凝血活酶生成：外源途径和内源途径 凝血酶生成 纤维蛋白生成,内源性途径,血管损伤暴露胶原,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,Ca2+,X,Xa,Ca2+PF3VIII:C,外源性途径,血管损伤内皮细胞表达TF,VIIaTF,VIITF,Ca2+,凝血酶原,凝血酶,V PF3Ca2+,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,肽A、B,XIII,XIIIa,稳定交联纤维蛋白,组织损伤,IX,IXa,Ca2+,X,Xa,Ca2+PF3VIII:C,血管内皮损伤,凝血酶原,凝血酶,V PF3Ca2+,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,肽A、B,XIII,XIIIa,稳定交联纤维蛋白,TF+a,凝血酶作用1 反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变2 诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化3 激活因子XII4 激活因子XIII，加速稳定性纤维蛋白的形成5 激活纤溶酶原，增强纤溶活性,正常凝血机制,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,Xa,X,凝血酶原,Va VCa2+PF3,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,XIIa,外源性凝血途径,凝血共同途径,内源性凝血途径,凝血第一阶段,凝血第二阶段,凝血第三阶段,Ca2+,Ca2+,Ca2+PF3,抗凝与纤维蛋白溶解机制,抗凝系统 1 抗凝血酶III（AT-III）肝脏产生 灭活Xa、IIa、IXa、XIa、XIIa 2 蛋白C系统：蛋白C、蛋白S（肝）、凝血酶调节蛋白（内皮） TM与IIa形成复合物裂解PC APC +PS灭活V和VIII 3 组织因子途径抑制物（TFPI）内皮细胞产生 TFPI 抗 TF/VIIa TFPI 抗Xa,4 肝素 肺和肠黏膜肥大细胞合成 抗 Xa、IIa， 肝素与AT-III结合 AT-III构型改变 AT-III 与Xa或IIa结合使之灭活 肝素促进内皮细胞释放t-PA 增强纤溶活性,凝血的三个阶段,FXII,FXI,FIX,FX,FVII,TF,凝血酶原,纤维蛋白原,Ca+,FV,PF3,第一阶段,第二阶段,第三阶段,内源性,外源性,凝血酶,Ca+,F,PF3,纤维蛋白单体,交联的纤维蛋白,FX,AT-,蛋白C系统,TFPI,与抗凝系统,纤维蛋白溶解系统纤溶酶原（PLG）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物：2纤溶酶抑制剂 1抗胰蛋白酶 2巨球蛋白,内源性途径,前激肽释放酶,激肽释放酶,XIIa,纤溶酶原,纤溶酶,外源性途径,血管内皮和组织 t-PA、u-PA,纤维蛋白（原）,多肽A、B、C、D 碎片（FDP）,出血性疾病：分类,一、血管因素引起的出血性疾病二、血小板数量及质量异常引起的疾病三、凝血异常引起的疾病四、抗凝及纤维蛋白溶解异常五、复合性止血机制异常,在各类出血性疾病中血小板减少所致者最常见，约占出血性疾病总数的30%50%；其次为血管结构及功能异常所致者，约占20%40%；凝血因子缺陷所致者较少见，约占5%15%。,出血性疾病 ：分类,一、血管壁异常(血管性紫癜) vascular,(一)先天性血管壁异常 遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 巨大海绵状血管瘤 艾-唐综合征 马-凡综合征,(二)获得性血管壁异常 1. 免疫性 过敏性紫癜 2. 非免疫性 感染性：细菌、病毒、真菌等 化学性：药物、化学毒物等 代谢性：维生素C缺乏、老年性、长期 服用激素 机械性：外伤、体位、压力、血管阻塞等 其它： 肿瘤等,出血性疾病：分类,二、 血小板数量及质量异常 platelet,血小板异常引起的出血举例,血小板减少,血小板粘附异常GPIb缺乏：巨大血小板病VWF缺乏：血管性血友病,血小板聚集异常GPIIb-IIIa缺乏：血小板无力症纤维蛋白原缺乏：血小板聚集障碍,血小板数量及质量异常,血 小 板 异 常,血小板减少,质 量 异 常,数 量 异 常,血小板增多,先天性,后天性,(一)血小板数量异常,1.血小板减少 Thrombocytopenia 生成减少 再生障碍性贫血药物肿瘤侵犯骨髓 消耗增多弥漫性血管内凝血血栓性血小板减少性紫癜血小板增多 切脾、ET, 破坏增多特发性血小板减少性紫癜药物免疫性血小板减少性紫癜 分布异常脾亢,(二)血小板功能异常1. 先天性粘附功能异常：巨大血小板病聚集功能异常：血小板无力症释放功能异常：灰色血小板综合征、各种贮存池病2. 获得性药物感染尿毒症异常球蛋白血症,出血性疾病：分类,三、凝血异常,XII,XIa,XI,XIIa,IX,IXa,VIII,VIIIa,组织损伤,TF,VII/TF,VIIa/TF,Xa,X,X,凝血酶原,V,凝血酶,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,凝血障碍引起的出血举例,(血友病B),(因子XI缺乏症),(血友病A),(因子VII缺乏症),(因子X缺乏症),(因子V缺乏症),因子II缺乏症低凝血酶原血症异常凝血酶原血症,纤维蛋白原缺乏症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症,(因子XIII缺乏症),(一)遗传性凝血因子异常1. 血友病血友病A(VIII因子缺乏)血友病B(IX因子缺乏)2. 纤维蛋白原异常纤维蛋白原缺乏症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症,3. 凝血酶原异常凝血酶原缺乏症低凝血酶原血症异常凝血酶原血症4.其它凝血因子异常,(二)获得性凝血因子异常1. 合成减少严重肝病：纤维蛋白原、因子II、V、VII、IX、X、XI、XII等合成减少维生素K缺乏：依赖维生素K的凝血因子(II、VII、IX、X)合成减少,2. 消耗及破坏增多DIC3. 大量输库血致因子 缺乏,出血性疾病：分类四、抗凝及纤维蛋白溶解异常,大多为获得性、少数为先天性肝素过量、香豆素类药物过量、敌鼠钠中毒、溶栓药物过量、舌咬伤凝血因子抑制物，一般为抗体 肝素样抗凝物 狼疮样抗凝物质,出血性疾病：分类五、复合性止血机制异常,先天性或遗传性 ：vWD获得性：DIC,出血性疾病：临床表现,病史 症状 体征,病史,1. 发病年龄生后即出血: 先天性出血疾病的特征成年后发病: 多为获得性因素所致老年期出血: 多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴发其它慢性疾病所致,2. 性别遗传性疾病: 男性居多(血管性血友病除外除外)获得性疾病: 获得性血管及血小板疾病以女性为多见,病史,3. 出血诱因药物: 血小板减少多见手术、外伤: 出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障性疾病。自发性出血: 严重出血性疾病妊娠等伴随情况感染等伴随疾病,4. 出血频度一过性: 多为获得性间歇性: 诱因较明确：多为获得性; 季节性强：多为获得性; 周期较恒定：应考虑家族性疾病经常性或持续出血：严重出血性疾病5. 家族史,症状与体征,出血性疾病,实验室检查,反映血管壁功能的试验,常规试验 意义毛细血管脆性试验 血管脆性、通透性出血时间 血管收缩，内皮与血小板相互作用毛细血管镜 毛细血管襻形态、数量、结 构，血流状态内窥镜 局部血管及血流状态病理活检 血管及周围组织的结构,反映血小板数量和功能的试验,常规试验 意义血小板计数 血小板数量毛细血管脆性试验 血小板数量和功能出血时间 同上血块收缩试验 同上血涂片 血小板形态骨髓涂片 血小板生成血小板粘附 粘附功能血小板聚集 聚集功能,反映凝血因子含量和功能的试验,常规试验 意义凝血时间 凝血功能初筛活化的部分凝血时间 内源性凝血功能 (APTT)凝血酶原时间(PT) 外源性凝血功能、 凝血第二阶段功能凝血因子抗原和活性 各凝血因子含量和功能,反映纤维蛋白溶解的试验,常规试验 意义优球蛋白溶解时间 纤溶总活性纤溶酶活性 纤溶酶活化程度纤维蛋白(原)降解产物 间接反映纤溶酶的活化 (FDP)D-二聚体 交联纤维蛋白的降解产物， 间接反映纤溶酶的活化,出血性疾病：诊断诊断步骤,1 确定是否为出血性疾病范畴2 大致区分血管性、血小板异常、凝血障碍、其他3 判断数量或质量异常4 确定先天、遗传、获得性5 先天或遗传性疾病进行基因或分子生物学检查,出血性疾病的诊断：分类,血小板功能异常 /血管异常,血小板数量异常,内凝血途径异常,凝血第二阶段异常/肝脏疾病/维生素K缺乏,凝血第三阶段异常/抗凝物质,复合因素：DIC、肝脏疾病等,缩写Plt 血小板APTT 活化的部分凝血