第八章 第一节诊法望诊

第八章 病情观察与辨证,第一节 病情观察,主讲：吴平,教学目标：,掌握：四诊的方法；望神、望色、望小儿指纹的方法；舌诊的方法及临床意义；熟悉：望形态、头颅五官的内容；重点、难点：病理性舌象的临床意义,概述：,病情观察是指护理人员在临床工作中观察患者的临床表现，以判断发病原因，采取护理措施的过程。包括望、闻、问、切四种方法，简称“四诊”。,一、望诊,望，即看、观察。望诊，是运用视觉观察病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。由于人体脏腑、气血、经络等变化，均可以反映于体表的相关部位或出现特殊表现，因而通过望诊能够认识和推断病情望诊被列为四诊之首。,全身望诊：神、色、形、态局部望诊：头面、五官、皮肤、躯体、四肢、二阴等。望排出物：痰、涎、涕、唾、呕吐物、二便等。舌诊：望小儿指纹：,（一）望神：,神,广义：人体生命活动的外在表现。,狭义：精神、意识、思维活动。,此处所说的神是指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，包括精神意识、思维活动、面色眼神、形体动态、语言呼吸和对外界的反应等各个方面。通过对神的观察，可以判断病人精气的盛衰，脏腑功能的强弱，疾病的轻重及预后等。,得神：又称有神。表现为神志清楚，语言清晰，目光明亮，精彩内含，面色容润，肌肉不削，反应灵敏，动作灵活。提示精气充足，正气未伤，病情轻浅，也可见于常人。,少神：又称神气不足变现为精神不振、两目乏神、面色少华、倦怠乏力、少气懒言、动作迟缓等。提示正气不足，精气轻度损伤，脏腑功能不足，多见于虚证。,失神：亦称无神。表现为精神萎靡，目暗睛迷，瞳神呆滞，面色晦暗，语言不清，反应迟钝，或大肉已脱；或神志昏迷，语言错乱，循衣摸床，撮空理线。表示正气大伤，精气衰竭，病情深重，预后不良；或是邪陷心包，阴阳离决的危侯。,假神：是垂危病人出现精神暂时“好转”的假象，是临终前的预兆，又称“残灯复明”或“回光返照”。表现为久病重病之人，突然言语不休，语声清亮，精神转佳，意识清楚，两颧如妆，欲进饮食，想见亲人，提示精气将竭。,神乱：神智失常或精神错乱。表现为烦躁不安、焦虑恐惧、淡漠痴呆或猝然昏倒等，常见于癫、狂、痫等病症。,（二）望色：,望色，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的色泽变化来诊察病情的方法。皮肤色泽是脏腑精气外荣之象，因此，脏腑的虚实、气血的盛衰，病性的寒热、病情的轻重和预后均可从皮肤色泽上反映出来。,1、常色：是正常人的面色。我国正常人的面色为红黄隐隐，明润含蓄。红黄隐隐，即黄里透红，红黄之间没有明确的界限；明润含蓄，即皮肤光明润泽，精彩内含而不显露。,2、病色：是人体在疾病状态时的异常面部色泽。病色的特点为晦暗、暴露。晦暗，即面部皮肤枯槁发暗而无光泽，是脏腑精气已衰、胃气不能上荣的表现；暴露，即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。,善色：面色光明润泽。见于病者，说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面。属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好。恶色：面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。属久病、重病、阴证，不易治疗，预后较差。,病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。青色：主寒证、痛证、气滞、瘀血、惊风。多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行淤阻所致。,赤色：主热证。多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致。满面通红为实热颧部潮红为虚热久病面时泛红妆为戴阳证,黄色：主脾虚，湿证。多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴，脾失运化所致。面色淡黄，枯槁无华者称萎黄，为脾虚失养所致；面色黄而虚浮者称黄胖，多为脾虚湿盛所致；面目肌肤俱黄称为黄疸。,白色：主虚证、寒证、失血证。多由气虚血少，或阳虚寒凝，气血不能上充于面部脉络所致。面部白而不华伴唇舌淡，为失血或血虚证；面色晄白虚浮，为阳虚水泛；面色苍白，为阳虚寒凝或阳气暴脱。,黑色：主肾虚证、寒证、水饮证、瘀血证。多因肾阳虚衰，水饮不化，血失温养，经脉拘急，气血不畅所致。面黑而干，为肾阴虚；黑而黯淡，为肾阳虚；熏黑而肌肤甲错者，为瘀血；眼眶周围发黑，为肾虚水饮或寒湿带下。,望形体：主要观察病人形体的强、弱、胖、瘦等情况。望姿态：主要观察病人的动静姿态与疾病有关的体位变化。,（三）望形态：,（四）望头颅五官：,1、望头颅：主要观察头型、囟门、头发的变化。头型：小儿头型过大或过小，智力低下着，多属先天不足，肾精亏损。囟门：小儿囟门突起，多属实证。为温病火毒上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致。但小儿哭泣时囟门暂时突起为正常。头发：发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后和慢性虚损病人。突然片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，为斑秃，由血虚受风所致，,2、望五官：主要观察头面器官形色的变化，以察知病情的方法。目：耳：鼻：口唇：齿龈：咽喉：,（五）望皮肤：,通过观察皮肤色泽与形态，以诊察疾病的方法。1、形色变化：若皮肤虚浮肿胀，按有压痕，多位水湿泛滥；皮肤干瘪枯燥，多为津液耗伤，或精血亏损；皮肤粗糙如鳞，抚之碍手者，称为“肌肤甲错”，是血虚夹瘀所致；皮肤面目俱黄，多为黄疸。,2、斑疹：斑色红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色者。疹色红、点小如栗或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色者。,（六）望小儿指纹：,望小儿指纹是观察小儿食指掌侧前缘浅表络脉色泽变化来诊察疾病的方法，适宜于3岁以下的小儿。小儿指纹分为三关：风关食指桡侧近掌端第一节；气关食指桡侧近掌端第二节；命关食指桡侧近掌端第三节。,1、望指纹的方法：家长抱小儿面向光亮，医生用左手握住患儿食指末端，以右手大拇指用适中力量从命关向气关、风关直推数次，使指纹显露，便于观察。正常指纹：浅红微黄，隐现于风关之内，不明显浮露，不超出风关。,2、望指纹的临床意义：,长短别轻重络脉显于风关，为邪气入络，邪浅病轻；达于气关，为邪气入经，邪深病重；达于命关，为邪入脏腑，病情危重；若络脉直达指端，为“透关射甲”，病属凶险，预后不良。红紫辨寒热颜色紫红主热证；鲜红主表寒证；青紫主风、主痛、主惊风。浮沉分表里络脉浮露者多属表证；络脉沉隐者多属里证。淡滞定虚实色浅淡不泽多属虚证；色深黯滞多属实证。,望舌，又称舌诊，即观察病人的舌质和舌苔的变化，以了解病情，推测预后的诊断方法。通过望舌可以反映人体的正气盛衰，病位深浅，邪气性质，病情进退，可以判断疾病的转归和预后，可以指导治疗和施护。,（六）望舌：,舌与脏腑经络的关系 1、经络直接或间接与舌联系； 2、心开窍于舌； 3、脾开窍于口，舌苔乃胃气所生。,1、脏腑在舌面上的分部： 舌尖 心肺 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆,2、望舌内容：,望舌质：,望舌苔：,舌质，又称舌体，是舌的脉络肌肉组织。,舌苔，是舌体上附着的一层苔状物。,2、望舌内容：,望舌质：,望舌苔：,颜色、形态,苔色、苔质,（反映脏腑气血的盛衰）,（反映疾病的性质和深浅）,3、望舌的注意事项：光线影响 光线的强弱与色调，对颜色的影响极大。望舌应以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免面对有色的门窗。充分暴露舌体 先舌苔后舌质，观察顺序为舌尖、舌中、舌根、舌边。,饮食或药品影响 饮食及药物可使舌象发生变化。过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变；过食肥甘之品及服大量镇静剂，可使舌苔厚腻；有色食物可引起苔色改变。口腔对舌象的影响 牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚，镶牙可以使舌边留有齿痕，睡觉时张口呼吸者，可以使舌苔增厚等，临床上应仔细甄别，以免误诊。,4、正常舌象：舌体柔软，活动自如，颜色淡红而鲜明，舌面铺有颗粒均匀、干湿适中的薄白苔，概括为“淡红舌、薄白苔”。,5、病理舌象：（1）望舌质：主要观察舌质的色泽和形态变化。1）舌色舌色的变化有：淡白、红、绛、青、紫。,舌色：,淡白舌舌象：舌色较淡红舌浅，白色多而红色少。主病：阳虚证淡白而润且舌体胖嫩气血不足淡白而瘦薄,舌色：,红、绛舌舌象：舌色呈鲜红色（红舌），或深红色（绛舌）。主病：实热证舌红绛苔黄阴虚证舌红绛少苔或无苔,青、紫舌舌象：舌色呈青色或紫色。主病：热入营血舌紫绛苔焦黄阴寒内盛舌青苔白或灰黑血瘀证舌紫暗或紫斑,舌色：,2）舌形舌形变化有：胖瘦、老嫩、裂纹、芒刺。,舌形：,胖瘦舌胖大舌：舌体比正常舌大而厚，伸舌满口。主病：水湿痰饮 舌体胖大色淡心脾积热 舌体红肿疼痛,舌形：,瘦薄舌：舌体比正常舌瘦小而薄。主病：气血两虚舌淡白瘦小阴虚火旺舌红绛瘦小,舌形：,老嫩舌老舌：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗。主病：实证。嫩舌：舌质浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡。主病：虚证。,舌形：,裂纹舌舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深 浅不一，沟裂中并无舌苔覆盖。主病：阴血不足。,舌形：,芒刺舌舌象：舌乳头增生、肥大、高起如刺。主病：邪热内盛。,3）舌态常见的病理舌态：痿软、强硬、斜、颤动、吐弄。,舌态：,痿软舌舌象：舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。主病：多为伤阴或气血两虚，舌肌失于濡养。,舌态：,强硬舌舌象：舌体板硬强直，运动不灵。主病：多见热入心包或中风病证。,舌态：,斜舌舌象：伸舌时舌体偏向一侧。主病：多见于风邪中络或风痰阻络的中风或中风先兆。,舌态：,颤动舌舌象：舌体不自主地颤动，动摇不宁。主病：多为虚损或动风。吐弄舌舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病：多为心脾积热、动风先兆，或见于先天愚型病儿。病危而吐舌，多为心气已绝。,（2）望舌苔：包括观察苔质和苔色两个方面。1）苔色苔色的变化有：白、黄、灰黑。,苔色：,白苔舌象：舌苔颜色呈白色。主病：表证舌苔薄白寒（湿）证舌苔白厚湿润,苔色：,黄苔舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：里证、热证。,（黄色越深，热势越重）,苔色：,灰黑苔舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑里热证舌红绛苔焦黑,2）苔质苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。,苔质：,厚薄苔主要反映邪气的深浅。薄苔透过舌苔可隐隐见到舌质者称，常见于正常人或表证；厚苔透过舌苔不能见到舌质者，见于里证。,舌苔由薄变厚，提示邪气渐盛，为病进；苔由厚变薄，提示正胜邪退，病情好转。,苔质：,润燥苔主要反映体内津液的盈亏和输布情况。润苔舌苔干湿适中，不滑不燥。见于正常人，