第讲临床与内经原文误读一

第三讲内经原文误读与临床,陕西中医学院张登本,内经原文误读与临床(提纲)一，素问诊要经终论误读二、“听”字误读三， “塞因塞用”误读四，“通因通用”误读五，针刺手法误读六，素问汤液醪醴论水肿内容误读七， “热厥证”误读八，“寒厥证”误读九、“真寒假热证”误判案十、“内伤发热”误判案十一、“标本”误读误用,一，素问诊要经终论误读,肺脾气虚衰竭证误读【原文】 “太阴气终者，腹胀，闭，不得息，善噫善呕。” 【解析】原文认为肺脾衰竭证的临证表现。【误读】黄帝内经大词典（周海平等，北京：中医古医籍出版社，2008，p355）却将“闭”字下读，训为“必”为“一定”。既违背了原文本意，也与临床实践不合，更难以用以指导临证治疗。,【临证意义】,肺为气之本，主气司呼吸。脾居中焦，外应于腹，宜升则健。故而肺脾气虚衰竭，患者会因气机的升清肃降乏力而有腹胀，大便闭塞不通，呼吸急促，嗳气、呕吐等症状。治疗自当以“培土生金”之法治之，方用六君子汤加味以补益肺脾之气。此正契合素74所说的“甚者从之从者反治”中的“塞因塞用”之治疗机理。【临证举例】例1：,正气衰竭“闭”不通举例,陈某，男，73岁；糖尿病、脑梗死、慢性肾功能不全、前列腺腺癌绿激光汽化术后等病史。2年前大便秘结，1周一解，长期服用排毒养颜胶囊。近1周大便未排，无便意，腹胀不拒按。舌淡暗水滑，苔黄厚腻，脉沉细涩，双尺无力。破格救心汤合通脉四逆汤加减生附子35g 干姜120g 炙甘草90g 生山萸肉120g 龙骨30g(先煎) 牡蛎30g(先煎) 磁石30g 茯苓45g 砂仁30g(后下) 炒六神曲30g炒麦芽30g炒山楂30g炒稻芽30g 五灵脂30g红参30g 炒莱菔子30g服药后便秘改善，约2日一行，胃纳改善，带药出院 。,【案例分析】,此例显然是一例因正气虚弱所致的闭塞不通证，也即“真虚假实证”。 患者年事已高、久病伤正，这是导致其正虚的病理基础。阳气是人体生命活动的基本动力，阳气一旦虚弱，鼓动之力必然降低，因而有“大便秘结，1周一解”之症。故重用生附子、干姜、 炙甘草、红参补益阳气，因其年迈阳气虚衰较为严重，防其脱越，故用生山萸肉、龙骨、 牡蛎、磁石予以潜镇收敛，再配合消导疏利之品而收功。,二、“听”字误读,“听力障碍”症状误读素48“脉至如华者，令人善恐，不欲坐卧，行立常听，是小肠气予不足也，季秋而死。” 【误读】为“经常偷听别人谈话”（山东中医学院黄帝内经素问校释p653）【解析】幻听，或耳鸣。杨上善：“心虚耳中如有无声，故恒听。”张志聪：“如耳作蝉鸣，或如钟磬声，皆虚证。” 如若脉至如花，轻浮软弱脉软无力，浮于肤表，是小肠精气虚弱，病至季秋而死(九月小肠属火，水气渐盛，水克火)。心与小肠为表里，故病人多有恐惧，坐卧不安，幻听或耳鸣等心主神志失常的症状。,【临床意义】,幻听或耳鸣，与恐惧，坐卧不安等为心与小肠虚证，心主神志失常的常见症状。此症进一步体现“心，开窍於耳”（素4）论点有临床依据。故在“为何要学习黄帝内经”中专论“心之窍与心藏神”。此类证候可以选用补益心气的酸枣仁汤、甘麦大枣汤之类治之。灵28“上气不足，脑为之不满，而为之苦鸣，目为之眩。”“上气”包括上焦心肺之气，故对胸阳不振，心肺不足，清阳不能向头部输送，故有耳鸣等症状，故用瓜蒌薤白加桂附，振奋胸阳以治之（内经临证发微p33）。,“听”为对脉象 “考量、判断”的误读,灵1“一其形，听其动静，知其邪正。” 【误读】听取。指闻诊方法。灵枢经校释（河北医学院，p26）解为“从病人的形态动静、声音的变化，即可诊知邪正盛虚” 。【解析】“一”，专心致志。“形”，病形、临床表现。“听”，有考察、考量、思辨并决断之义。“动静”，指脉象波动变化情况。,灵3“一其形，听其动静者，言上工知相五色于目，有知调尺寸小、大、缓、急、滑、涩，以言所病也。”故杨上善：“调寸尺脉之六变，谓听其动静。听动静者，为神思脉意也。”灵19“一其形，听其动静者，持气口人迎以视 其脉，坚且盛且滑者，病日进，脉软者，病将下，诸经实者，病三日已。气口候阴，人迎候阳也。” 结合灵3之解，此言医生对脉象变化的思考、考察，以及脉象所主邪正盛衰的断决。,黄帝内经通解（卷三）（张登本，世界图书出版西安分公司）紧扣原文本意，灵1注解“专心辨察患者的身体强弱和举止变化。两句互文。一，专一。动静，举动，举止。”灵3注解为“懂得通过对患者寸口脉象大小缓急滑涩的不同情况进行分析，从而说明发病的部位和病因。知其邪正，是说医生要能辨明虚邪与正邪不同病机的盛衰情况。”,【临床意义1】,如后附刘渡舟曾治一热厥证，虽“手足厥冷”但其“脉滑而大”而辨为热厥证，急投白虎汤2剂而愈。 如后附21岁吴某外伤所致关节损伤后之“真寒假热证案”，一派热之象但有“精神疲倦四末不温舌淡，苔白稍腻，脉细数无力”，经过认真考量，确诊为“真寒假热证”，遵热因热用”的用药思路，以桂枝加龙骨牡蛎汤+桂枝加附子汤施治：桂枝 45g 赤芍 45g 生姜 45g 大枣 45g 炙甘草 30g 炮天雄 30g 龙骨 30g（先煎） 牡蛎 30g（先煎） 黄芪300g 2剂热退，5剂红肿热痛消退，后调养数日出院。这就是所谓的“一其形，听其动静者，言上工知相五色于目，有知调尺寸小、大、缓、急、滑、涩，以言所病也” 。,【临床意义2】,这是内经据脉辨证的典型范例，后世医家亦常宗此。 如素18“欲知寸口太过与不及，寸口之脉中手短者，曰头痛。脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不藏，曰难已。”,【解析】寸口诊的临床应用举例。继虚里诊法之后，又讨论了寸口脉的大、小、短、长、浮、沉、滑、涩，以辨别不同部位、不同性质的疾病，且以此推断预后的好坏。辨病位、病因、病情、病证不同部位、不同性质的病证必然会有不同的脉象表现，不同的疾病有其各自独特的特征反映于体表和寸口，这种通过体表的特征来研究内脏病证的方法，就是中医辨识疾病的基本方法。,1、辨病位在头、在足胫，在外、在内2、辨病因滑为风，沉弱厥逆3、辨病情轻重 浮、滑、数-新病 涩、弱-久病4、辨别病证痹证、热中等5、辨脉的顺逆，判断病的预后6、辨病证进退7、脉的顺逆 包括两部分内容：,指寸口出现的脉象与产生该脉病证的顺逆 脉证一致者为顺，预后较好，故为“病易已”。 如果脉证相矛盾者为逆，预后差，故为“病难已”。文中所列的顺证叫“脉从阴阳”，即阳病见阳脉，阴病见阴脉，预后好。 逆证叫“脉逆阴阳”，即阳病见阴脉，阴病见阳脉。如“风热脉静”、“泄而脱血脉实”、“病在中脉虚”、“病在外脉涩坚”等，预后差，所以叫“病难已”，治疗较困难，故为“皆难治”。,二是寸口脉与产生该脉的季节的顺逆如果脉与四时一致者为顺。顺者预后好，没有什么危险，故“曰病无他”。如果脉反四时者称为“逆”。脉与四时相逆也有一定的规律，若按五行相克顺序出现者称为“逆”，如马莳：“若脉反四时则春得涩脉，夏得石脉，长夏得弦脉，秋得钩脉，冬得缓脉，是谓反四时者也。”这就是原文所讲的“不间脏曰难已”。 “不间脏”为“相克而传”即指此。 综上所述，以寸口脉的变化，不但可以辨别病变部位、病的新久、病变的性质，还可通过脉的顺逆推断预后，此正与“气口成寸，以决死生”的观点一致。,三， “塞因塞用”误读,【原文】素74“微者逆之，甚者从之帝曰：何谓逆从?岐伯曰：逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。帝曰：反治何谓?岐伯曰：热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异。可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。”【解析】 原文在对23种治法治则论述的基础上，对正治反治予以重点说明。其中“塞因塞用”是对体内因正虚而导致应当循行运转不息的物质及其机能状态发生窒碍时应当采取的治疗措施。“必伏其所主，而先其所因”应用这一措施的前提和条件。,“其始则同”，是指治疗所用具有“热”“寒”塞”“通”功效的药物从表象上看似乎与病证表现的“热”“寒”塞”(涩滞)“通”（通利）的属性一致 ，“其终则异”，是指所用具有“热”“寒”塞”“通”功效的药物与产生“热”“寒”塞”(涩滞)“通”（通利）病象的本质仍然是相逆的。“可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已”则是举例（破积、溃坚、气和）说明这些治法的临床意义。 可见， “塞因塞用”是适用于一切因虚而致阻滞不通、不利之证的治病方法。,【误读】,其中“塞因塞用”治法，近来在中基教材的导向之下，前一“塞”字仅仅局限于二便、月经不通，显然局限了原文的经义。【临床意义】因虚而致阻滞不通、不利之证可见于以下几种情况：正虚感邪。如气虚伤风之鼻塞、咳嗽、咯痰不利、胸闷胸痛等，可用玉屏风散，重用黄芪，在加人参等，效果更好。此亦属“塞因塞用”之法。正虚所致的痰、饮、水、湿停聚之证，仲景应用真武汤治之，后世的济生肾气丸等，亦是“塞因塞用”之法应用的范例。,气虚、阳虚温运无力而致血行瘀阻之证，更应当遵循“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”（素62）思路，应用温补阳气之法治之，临证中常遇到的“心梗”“脑梗”等，都可以遵此思路，王清任的补阳还五汤即是其例。气虚、阳虚温运无力而致精淤之输精管不通、输卵管不通证亦可放此。,因气虚运化无力之“痞证”不欲进食。此为“虚满虚痞者，非大加温补不可使脾胃气强则痞满开而饮食自进”（景岳全书杂证膜）。气虚所致的耳鸣、耳聋等上窍不利诸证。因为“清阳出上窍” “故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩；中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”（灵28 ）。故多选用肾气丸、六味地黄丸、补中益气丸、磁朱丸等。,在临证中，大凡遇到“不通之证”（即“塞”）而用通利之药不效者，就要仿照内经“诸寒之而热者取之阴”的思路，可以将原有的治疗思路调整为“诸通之而塞者取之补”角度常常会取得意想不到的疗效，这就是所谓的“逆向思维”。,四，“通因通用”误读,【解析】这是指内有邪实而见通利之症的治疗方法。是内经针对表象与本质不完全一致的复杂病情而提出的特殊治病措施。【应用举例】 临证中大凡泻下、尿淋、带下、崩漏、便血、尿血皆可用之。如医学心悟用一味五灵脂治疗崩漏证即是其例。寿世保元汗证记载，“一人四时出汗，畏风不敢当，虽炎天必须棉衣。冬天气喘，气不相接，偶有便淋白浊。服八物汤不效，服补中益气汤少已。予以荆芥、防风、桂枝、薄荷、甘草、羌活。一剂而痊。”此例乃汗证用汗法，仍然是“通因通用”之反治之法。此处用荆芥、防风、桂枝、薄荷、羌活诸药是通过宣散肺气，将肺所宣发的卫气充分地布达于肌表，施展其“司开合”的双向调节作用，多汗是玄府开之太过而合之不及，所以不能仅仅用“解表”一词轻松带过。,古今医案按记载，“张子和又治一人泻利不止，腹鸣如雷，不敢冷坐，坐则下注如倾。诸医便断为寒证，姜、桂、丁香、豆蔻，及枯矾、龙骨之类，糜不遍服，兼以燔针灼艾，迁延将二十载。诊之曰：两寸脉皆滑，余不以为寒，然其所寒者水也，以茶调散涌寒水五七升，无忧散泄积水数十行，乃通因通用之法也。次以五苓散淡渗利之，又以甘露散止渴，不数日痊愈。” 说明泄利之证之属于邪实者，果断运用吐下通利之法， “通因通用”取效明显。,金匮要略10 “通因通用”举例,“下利 ，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤 。 下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。 下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。 下利已差 ，至其年、月、日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。 下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。”,【临证意义】“通因通用”与“热因热用，寒因寒用，通因通用”都属于举例而非某一病证的具体治疗。 固然见到“大实有羸状”之“真实假虚证”时可用此法，但是更重要的是要“必伏其所主，而先其所因”，抓住病本施治。临证时针对难治的通利病证用常规方法不效时，在“必伏其所主，而先其所因”的前提下，则要按“针对通利症状应用通利药物予以治疗”。,但凡在临证中遇到“诸种通泄之证”（即“通”）而用“补塞”之药不效者，就要仿照内经“诸寒之而热者取之阴”的思路，可将原有的治疗思路调整为“诸补塞之而继续通泄者取之通利之法治之”角度常常会取得意想不到的疗效。这就叫做“逆向思维”。,五，针刺手法误读,【原文】“夏刺络兪，见血而止，尽气闭环，痛病必下。” 【解析】 夏季刺络的手法及其意义。 “尽气”，即邪气尽。“闭”，放血后要闭按针孔。“环”，经气得以继续循环。 【误读】 黄帝内经大词典却下读，训“必”为“一定”，训“环”为“散” 。“闭环”即为“必散”的声转。文理不通不顺。,【临证意义】 “尽气”，即邪气尽。“闭”，放血后要闭按针孔。“环”，经气得以继续循环。指针刺放血待邪气散尽后要“闭按针孔”，如此才是经气继续循环运行。如王冰：“尽气，谓出血而尽针下取所病脉盛邪之气也。邪气尽已，穴腧闭密，则经脉循环，而痛病之气必下去矣。”,六，素问汤液醪醴论水肿病相关内容的误读,【原文】其有不从毫毛而生，五脏阳以竭（衰竭）也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施（y易）于外，治之奈何? 岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服。五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。,返回,本节容易误读之处,1、其有不从毫毛而生2、津液、魄、精，均指“停蓄体内的水液”3、“施”，读 y易，改变之意。4、平治于权衡5、去宛陈莝6、开鬼门。多误解为“发汗”，鬼门即汗孔。前有“其有不从毫毛而生”，非外感所致，为何要发汗？ “鬼门”，即肛门。7、“精以时服” ，指食疗。“精”，指营养丰富的食物。,【解析】,原文通过对水肿病病因病机、治法和护理的论述，说明治疗方法与病情契合一致，才能取得满意的治疗效果。 水肿病的形成机理 水肿病既有发于外感，也有发于内伤。 此处所论的水肿是非外感所得的，属于内伤所致。若据本篇前文之“嗜欲无穷而忧患不止”观之，精神因素所致的水肿自在其中；若将该篇论酒内容与临床所见长期酗酒有关。脏腑阳气衰竭，水液失于蒸化的病理基础。 主要病机是五脏阳气虚衰，不能蒸化敷布津液，致水湿充斥形体内外 。,返回,主要临床表现 形体高度水肿，四肢肿胀已极且体内也有水湿积聚（即“四极急而动中”），以致原有的衣服也不能穿了（即“形不可与衣相保”）。水肿病的治疗 关于水肿病的治疗，原文对其治疗原则、治法和临床护理做了较详细的论述。治疗原则水肿病的治疗原则是“平治于权衡”，即辨证施治。,返回,具体治法 “去宛陈莝” 即通过活血化瘀之法，以消除水肿。金匮要略“血不利则为水”即是此意。 “开鬼门” 。鬼门，指汗孔，用发汗使肌表水湿从汗而去的治法。 “洁净府”。 就是通利小便以祛水湿。 “缪刺其处” 。刺络放血，其意仍然在于利水消肿。,返回,临床护理“微动四极” “四肢者诸阳之本”（素问阳明脉解），通过适当运动肢体，有利于阳气的恢复和输布，故为水肿病的护理措施之一。“温衣” 增添衣物，注意保暖，“欲助肌表之阳，阴凝易散也”（类经疾病类） 。 “精以时服” 为水肿的饮食疗法。“精”，指精美食物。 “时服”，就是按不同时令服食某些食物以防病、治病。此之饮食疗法，对低蛋白血症所致的水肿症的确是十分有效的治法 。,七， “热厥证”误读,【原文】素45黄帝问曰：厥之寒热者何也?岐伯对曰：阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。帝曰：热厥之为热也，必起於足下者何也?岐伯曰：阳气起于足五指之表，阴脉者，集于足下而聚于足心，故阳气胜则足下热也帝曰：热厥何如而然也?岐伯曰：酒入於胃，则络脉满而经脉虚，脾主为胃行其津液者也。阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四支也。此人必数醉若饱以入房，气聚于脾中不得散，酒气与气相薄，热盛于中，故热遍于身内热而溺赤也。夫酒气盛而慓悍，肾气有衰，阳气独胜，故手足为之热也。,【解析】厥病的病因病机、症状特征及辨证要点,论厥总纲 原文首先概括地阐述了厥病的类别及病机。认为厥病分为寒厥与热厥，总的病机是因阴阳失调所致的阴气或阳气偏衰。 热厥是由于肾阴虚，阴气衰于足下，阴虚阳亢所导致； 寒厥是由于肾阳虚弱，阳气衰于足五指之表，阳气虚弱，阴气偏盛所致，故曰：“不从外，皆从内。”即素问逆调论所谓的“寒从中生”也。,热厥的病因病机和辨证要点 病因病机因酒醉饱食入房，伤及脾肾阴精，致使阴虚阳亢，虚热内逆窜扰所致的阴虚内热之证。辨证要点以“热遍于身，内热而溺赤”，“手足为之热”为临床特征。 其中“手足为之热”为其辨证要点。【原文误读】福建中医药杂志1978年6期刊登的全省中级职称晋升试题中白虎汤所治“真热假寒证”（阳热太盛所致的热厥证）引用“阴气衰於下，则为热厥”作为标准答案中该证病机概述。1982年我院中医内科学毕业考试题中用大承气汤治疗大肠实热所致的热厥证标准答案也犯了同样的错误。,【临床意义】,素问厥论所论之热厥证是阴虚阳盛的内热证。主要症状是手足发热，同时，伴见尿赤，甚则“热遍于身”，若阴虚进一步加重，亢阳无制而上扰，尚可见猝然昏仆，不省人事之症。伤寒论及其此后所论的热厥证，是热盛于内，阳郁不达四肢，反见四肢厥冷的真热假寒证。二者名称相同而病机一虚一实大相径庭。治疗用药。前者当以滋阴降火为法，可酌情选用大补阴丸、知柏地黄丸、左归丸等。后者可用白虎、承气之类，清泻在里之实热。内经亦有阳盛格阴之热厥证。,如素31“两感于寒者三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥”， 素70“火政乃宣其动铿禁瞀厥”之厥，即是由于高热鸱张，阳热内郁不达，格阴于外而致四肢厥冷。其临床特点是在出现一系列实热症状的同时，并见手足厥冷，诚如“厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微”（伤335条）之论。治疗常用白虎汤、承气汤之类。从仲景之后所论热厥证多属于此。,【应用举例】,刘渡舟曾治一热厥证患者，“初秋患外感，发热不止，体温高达39.8，到本村医务室注射氨基比林等退热剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的热厥之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。仅服两剂，即热退厥回而病愈”（刘渡舟验案精选）。,真热假寒证与真寒假热证鉴别,【举例】吴某，男，21岁， 2012年3月31日入住广东省中医院芳村分院骨科诊治。 2年前因剧烈踢腿后出现右膝关节红肿热痛，多家中西医院治疗无效，曾行关节镜检查：右膝关节滑膜炎，翼状韧带撕裂。 症见：精神疲倦，发热，右膝部红肿热痛，活动受限，自觉手足心热，但四末不温，时有心慌，经常梦遗，腰酸，纳眠欠佳，舌淡，苔白稍腻，脉细数无力。,骨科使用四妙散、大秦艽汤等不效,寒 热 真 假 证 辨 识,【病案解析】,郑钦安医理真传阳虚证问答：“问曰：病人两耳前后忽肿起，皮色微红，中含青色，微微疼，身大热，两颧鲜红，口不渴，舌上青白胎，两尺浮大而空者，何故？答曰：此先天元阳外越，气机附少阳而上也然真气上浮之病，往往多有与外感阳症同形，人多忽略，不知真气上浮之病大象虽具外感阳症之形，仔细推究，所现定系阴象，绝无阳症之实据可验，学者即在此处留心。”,结论：本案为真寒假热证,仍然遵循素74“甚者从之从者反之反治何谓也热因热用”的用药思路，以桂枝加龙骨牡蛎汤+桂枝加附子汤施治：桂枝 45g 赤芍 45g 生姜 45g 大枣 45g 炙甘草 30g 炮天雄 30g 龙骨 30g（先煎） 牡蛎 30g（先煎） 黄芪300g 2剂热退，5剂红肿热痛消退，后调养数日出院。,古今所论热厥证的比较病因不同：内经之热厥是酒色劳倦所伤，后世自仲景始，认为热厥证多是外感引起，如伤104条承气汤之热厥，224条和350条白虎汤之热厥均属此。病机不同：内经认为是“肾气(阴)有衰、阳气独胜”，阴不制阳之故，后世认为是邪热内伏，阳气被阻遏而不能外达所致，故有“厥深热亦深，厥微热亦微”(伤335条)之说。主症不同：内经之热厥主症是“手足为之热”，后世认为手足寒冷为其主症。病症性质内经所论的热厥为阴虚阳亢之症，故属虚证范围，后世之热厥则为实证。二者一属虚，一属实，不能不注意区别。命名依据不同：前者以症状命名，后者以病机命名。治疗不同：前者治疗要滋阴降火，后者要清里攻下。,八，寒厥证误读,【原文】帝曰：寒厥之为寒也，必从五指而上于膝者何也?岐伯曰：阴气起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒。其寒也，不从外，皆从内也。帝曰：寒厥何失而然也?岐伯曰：前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。此人者质壮，以秋冬夺于所用，下气上争，不能复，精气溢下，邪气因从之而上也，气因于中，阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。,【解析】,寒厥证的病因病机以及辨证要点。病因病机在阴长阳消的秋冬季节，阳气以敛藏为特征。此证为秋冬不能应时养生，房劳太过，耗伤肾中阳气，阳虚生寒，病起于内，阴寒之气上逆所致。其总的病机为阳气虚弱，温煦无力，不能温通血脉、四肢所致。辨证要点出现“手足为之寒”为特征，故以此为辨证要点。,【误读】,寒厥病可由外感寒邪、阴寒极盛所致。病机为阴寒内盛，阳气不能外达，不能温通血脉，致气血阴阳不相顺接，出现四肢厥冷为特征的病证。【临床意义】寒厥证多见于久病体虚，阳气内亏之人。此时机体的阳气衰竭，不能温运全身之故，病人会出现四肢逆冷，精神萎靡不振，倦怠嗜睡，口淡不渴，面色青灰，或下利清谷，脉沉细欲绝。这与伤246条所说的“少阴之为病，脉微细，但欲寐”一致，治疗时则应选用附子理中汤、四逆汤、参附汤等温里散寒、回阳救逆的方药。,古今所论寒厥证的区别病因不同内经仅强调房劳太过为本证的主要病因。而自仲景后认为外感六淫，内伤七情都可致成寒厥证。但多继发于其他病证迁延日久而成。病机不同内经重在肾中元气，认为肾阳虚衰是产生该证的病机，后世认为只要体内阳气损伤都会发生寒厥证，以心肾阳虚为主。两者的认识距离不大。主症的差异内经只强调“手足逆冷”，而后世则从全身情况综合观察。命名依据不同 前者依据症状，后者依据病机。,治疗方面的区别前者只须温补肾阳即可，后者则要针对相关内脏温补其阳。医案新编第一集载施启谟医案：林患，男，60岁。患吐泻病，四肢厥冷，头汗淋漓，面黑唇白，目眶下陷，上吐食物，下泻液样便，不臭而腥，腹雷鸣不痛，两足抽筋不息，脉象微细欲绝。宜大剂温中回阳，拟理中汤加味主之。处方：党参15克，焦术9克，干姜9克，炙草3克，炮附子9克，油桂3克，半夏9克，伏龙肝30克。连服3剂，即获痊愈。,为什么古今寒热厥病的名称相同而所论实质有别?,对厥病含义的认识有别 内经的厥病多指肾气不足的病证为“厥”，如素62之“志不足则厥”，灵8之“肾气虚则厥” 。又认为凡是气机逆乱的病证也可称厥。灵五乱之“何谓逆而乱?曰：清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗乱于臂胫，则为四厥，乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”此外如素32、灵24等，都是专门研究气机逆乱所致的病证。 显然内经所指的厥病范围相当广泛。而后世对厥病的判断标准很严格，认为是机体阴阳二气运行逆乱，脏腑功能严重失调的一种危重证候，轻则经过救治可逆转，甚则一厥不复而招致死亡。, 内经在厥病的分类方法上与后世不同 内经主要根据厥病发作时的临床表现进行分类定名，如煎厥、大厥、尸厥、癫厥等，寒热证的分类法亦如此，认为之所以为“热厥”，是因患者有“身热”，“手足热”的临床表现特征。寒厥是由于有“手足为之寒”的特征。尽管还有其他如按病位的十二经厥病分类法，但属第二位的。 后世则不然，主要是根据病因进行分类。如蛔厥、痰厥、气厥、血厥、食厥、暑厥。就是对寒厥、热厥的分类，也是根据阴寒内盛和邪热内盛的病因病机而定名。,对厥病的主症认识有差异 古今虽都强调四肢的温度变化，可是内经认为可以有热，也可有寒，并以此作为分类标准，手足热者为热厥，手足寒者为寒厥。 而后世则认为，不论何种原因所致的厥病，都以“手足逆冷”为主要特点。并以此判断是否厥病的标准，正如伤337条：“凡厥者，阴阳之气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷是也。”,正因为古今对厥病有上述三点认识上的区别，所以论述的寒、热厥病就会有如此之大的距离。对此不可不知，更不可混淆。 总之，厥病是常见的内科急证，病因复杂，病情多变，因此，在辨证施治方面要抓住要害，认清证候的虚实寒热进行抢救，只能在病情稳定后，才可进行细致的审因论治。,九、“真寒假热证”误判案,“真寒假热证”是指内有真寒而外有假热之象的复杂证候。临床上常常因西医诊断的误导而辨证用药发生偏差，此处列举一例因西医“肺炎”诊断误导案为例，说明按中医临床思维指导临床用药的重要意义。,陈某，女，80岁2010年9月2日受凉后出现发热恶寒，体温39.5，伴有头痛咳嗽咯痰； 9月5日收入中医经典科，诊断“肺部感染”疲倦，发热，T 38.6，恶寒，头痛，咳嗽咯黄粘痰，口干欲饮，纳眠差，小便黄赤，大便无力，舌红苔少，脉略浮细数，右寸略滑。首诊：银翘散合麻杏甘石汤加减：金银花15 连翘15 淡竹叶10 荆芥10牛子15 薄荷10 淡豆豉10 炙甘草5桔梗10 芦根30 北杏15 麻黄5石膏30 苍术10 天花粉10 浙贝10葛根30 玄参10 羚羊角骨10 生姜10服药后体温稍降后再次攀升至39（见体温表）恶寒重，需穿毛衣、盖棉被，思睡，无汗，头痛，颈项拘紧不适，咳嗽，口干欲饮，纳差，小便黄，舌尖红少苔，脉沉细弦。更方麻黄附子细辛汤加减：麻黄20 炮附片30 炙甘草30 葛根30桂枝15 羌活15,十、“内伤发热”误判案,汤某，女，33岁复发性口腔溃疡，伴牙龈肿痛于门诊就诊，纳差，便溏，舌红，苔光而干，脉弦大数，重取则芤，双尺无力。既往长期饮用凉茶史及服用清泻类排便减肥药病史。理中汤（含潜阳封髓丹之意）加减干姜45g 人参45g 炒白术45g 炙甘草60g 炮天雄45g 生山萸肉60g 当归45g 乌梅45g五味子15g 姜制砂仁米15g 诸症好转，溃疡收口，上火明显改善。,【病案分析】,此处两例病案的病因病机以及治疗用药都与素问调经论之“阴虚生内热奈何有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热”相契合。 例2虽然没有发热症状，却有“复发性口腔溃疡，伴牙龈肿痛”“舌红，苔光而干，脉弦大数”等热象，但是其“纳差，便溏”脉象“重取则芤，双尺无力”，里寒之象明显，此证显然属于阳虚不能潜藏于下而浮越于上所致，故用干姜、人参、天雄补益不足之阳，乌梅、山萸肉、五味子收敛浮越之阳气。由于此例仅有轻度的虚阳浮越，所以不用生龙骨、生牡蛎、磁石之类镇重潜阳之品。,十一、“标本”误读,【原文】黄帝问曰：病有标本，刺有逆从奈何?岐伯对曰：凡刺之方，必别阴阳，前後相应，逆从得施，标本相移，故曰有其在标而求之于标，有其在本而求之于本，有其在本而求之于标，有其在标而求之于本。故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。夫阴阳逆从标本之为道也，小而大，言一而知百病之害，少而多，浅而博，可以言一而知百也。以浅而知深，察近而知远，言标与本，易而勿及。,【解析】,内经有关治疗学中标本理论的阐述，集中体现于本篇，灵枢病本篇的论述基本与此篇相同。本篇对标本理论及病传的论述。标本逆从的意义及应用标本是一个相对的概念，在中医学中标本所指的范围甚广。本篇所论，则主要是针对疾病之先后主次而言，如王冰注：“本，先病。标，后病。”张介宾亦说：“病之先受者为本，病之后受者为标。生于本者，言受病之原根。生于标者，言目前之多变也。”其具体所论，涉及到标本的意义及临床应用等方面。,)标本理论的意义,大凡治病既要遵循调节阴阳盛衰之大法，要重视标本先后的原则。标本关系反映着疾病过程中矛盾的主次及其因果转化关系等，辨识标本，有利于从整体上认识疾病，抓住病机及主要矛盾予以解决。只有真正掌握了标本理论，才能触类旁通，使对疾病的认识由少而知多，由浅薄而广博，达到举一反三，“言一知百”的效果。倘若不明标本，治疗与之相反，就会造成病势之恶逆。所谓“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”王肯堂医统正脉全书亦说：“病之标本，犹草之有根苗，拔茅须连其茹，治病必求其本，标本不明，处方何据?所谓瞑目夜行无途路而可见矣。”均强调明辨标本是正确施治的前提。,标本的临床应用标本相移，刺有逆从“故治有取标而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。故知逆与从，正行无问。” 即治疗疾病，从标本角度而言，可分为见本治本、见标治标的从治法和见本治标、见标治本的逆治法。如灵9说：“病先起于阴者，先治其阴即后治其阳；病先起于阳者，先治其阳而后治其阴。”灵49也说：“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚；其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚。”,病先发先治，后发后治，乃是从治法之运用。然临床病情常常复杂多变，在整个疾病的发展变化过程中，标此与本可在一定阶段，一定条件下相互移易转化，或是原来的本病消失，标病转化为本病，从而又产生新的标病，或是标与本所代表的疾病矛盾发生转化，原来的非主要矛盾上升为主要矛盾，而主要矛盾下降为非主要矛盾。此时，治疗的重点也要随之加以调整，即标本相移，而由从治变为逆治。 总之，逆治与从治之间的选择，即“标本相移”，完全要依据病情的变化和治疗的需要而定。,本病先治，标急治标“治本”是大多数情况下所宜采取的治则，是普遍的基本原则，文中所述的多数病证均采用此法，如先病后逆，则治其先发之证，先逆后病治其逆，先寒后病治其寒，先热后病治其热，先泄、先中满者也皆先治之等。其原理如张介宾所说：“本者，原也，始也，万事万物之所以然也。世未有无源之流，无根之本，澄其源则流自清，灌其根而枝乃茂，无非求之道。” 名医类案泻载：“吕沧州治一人，病下利完谷。众医咸谓洞泄寒中，日服四逆理中等弥剧。诊其脉，两尺俱弦长，右关浮于左关一倍，其目外眦如草兹，盖知肝风传脾，因成飧泄，非脏寒所致。饮以小续命汤减麻黄加白术，痢止。续命非止痢药，饮不终剂而痢止者，以从本治故也。”但是，当标病甚急，不治标则不能控制疾病发展，甚至危及生命，此时则应采取应急措施以治标。,本文提出先治其标的情况有三：“先病而后生中满者治其标。”中满为腑气不行，水浆注入，药食难纳，是为急候，如张介宾所言：“诸病皆先治本，而惟中满者先治其标，盖以中满为病，其邪在胃，胃者脏腑之本也，胃满则药食之气不能行，而脏腑皆失其所禀，故先治此者，亦所以治本也。”“小大不利治其标”。人体代谢后的废物，多从二便排泄，中医治疗疾病，亦多以二便之通道祛邪，若二便不利，则邪无去路，亦为危急之候，故急当疏通以除邪。,“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。” 对此，后世医家看法不一：高世栻以正气为标，邪气为本言之，认为“先治其正气之标，后治其邪气之本，此治不足之法也。”张介宾则从疾病传变立论，认为“病发之气不足，则必受他脏他气之侮，而因标以传本，故必先治标。” 然治标总是权宜之计，治本才是根本目的，治标的目的也是为了更好地治本。而且，就治标而言，也应当根据不同的病机，选取恰当的治法，才有可能收到良效。,间者并行，甚者独行 间甚，指病之轻重、难易。如张介宾注：“间者言病之浅，甚者言病之重也。病浅者可以兼治，故曰并行。病甚者难容杂乱，故曰独行。”即对病证错杂，标本俱病而病势尚轻者，可用标本同治之法，如素33治疗风厥，“表里刺之，饮之服汤”，既治发热之表，又兼治烦闷之里。若病证错杂，标本俱病而病势危重者，则宜视其危重之主要在本、在标，单治其本，或单治其标，如素46治怒狂阳厥，“服以生铁洛(落)为饮”，正是取其一味生铁落，气寒质重，下气疾速，任专而力更宏。当然，在标本同治时，亦当分清主次，而有所侧重。,内经“标本”内涵,标本的原始之义 标本的本义分别指草木的末梢和根或茎干，说文云：“标，木杪末也。”；“本，木下曰本，从木，一在其下，指事。” 素13所言“治以草苏草之枝，本末为助”中之“本”，即是本义。在标本本义的基础上，内经予以引申运用，使标本含义有了较大的扩展，形成了独特的“标本理论”，重在用以表示事物的上与下，内与外、先发与后继、原始本体与效应现象，病与医等相对应双方的主次先后及轻重缓急，通过对这种标本关系的辨析，指导认识人体生理和对疾病的诊治。,经脉标本,十二经脉内外，阴阳营卫之气互相依赖，周流全身，在这样的循环传注中，人体的上和下、四肢和躯干是相互对应的，“上为标，下为本”，故十二经脉在人体头面胸腹的特定部位是脉气所止处，位置较高为标，在四肢末端的特定部位是脉气所起处，位置较低为本。灵卫气篇具体论述了十二经脉各经的标本位置。这种以四肢为本、头面躯干为标的经脉标本理论，是治疗取穴时上病下取、下病上取的理论依据之一。,邪正标本,在疾病的发病过程中，正气为本，邪气为标。然本篇论有余不足的标本先后，高世栻说：“病发而邪气有余，则本而标之，申明本而标之者，先治其邪气之本，后治其正气之标，此治有余之法也。病发而正气不足，则标而本之，申明标而本之者，先治其正气之标，后治其邪气之本，此治不足之法也。” 此又以邪气为本，正气为标，与后世所言不同。对此，似可从邪正在发病中的主次地位加以理解。疾病的发生，有正气绝对亏虚，邪气乘虚而入者；有邪气太盛，正气相对不足者。因为前者发病正气起了主导作用，后者发病邪气为矛盾的主要方面，而本标正反映着矛盾的主次关系，故前者以正气为本，邪气为标；后者以邪气为本，正气为标。,疾病先后标本,病之先成者如病因、病机及原发病、先发病为本，病之后生者如因病因病机引发的病证及继发病、后发病为标。素65：“病有标本，刺有逆从故曰有其在标而求之于标，有其在本而求之于本。”张介宾注：“病之先受者为本，病之后变者为标，生于本者，言受病之原根，生于标者，言目前之多变也。”,水肿病病机主次标本 在水液代谢及水肿病的发病机制中，内经认为肺肾两脏的作用不同，肾主水，主管全身水液代谢为本；肺主气，通调水道为标，故素61说：“故其本在肾，其末在肺，皆积水也故水病下为肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿。”王冰云：“标本者，肺为标，肾为本，如此者，是肺肾俱水为病也。”,医患标本,从疾病的诊治过程而言，病在先，医在后，医生所采用的各种治疗措施，均要通过病人而发挥作用，故素14说：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”杨上善云：“风寒暑湿所生之病，以为本也，工之所用针石汤药，以为标也。” 在此也有认为患者所患的病症为“本”，治病方法、技术、药物为“标”。,六气阴阳标本,、六气，即风热火湿燥寒为本，其效应即气候及疾病证候的变化为标，根据阴阳多少盛衰不同，分为太阴、少阴、厥阴太阳、少阳、阳明，用六气阴阳标本可以推测及说明六气及其所致气候、病候的变化规律。 素68：“少见太阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明阴之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气应异象。”王冰注：“本，谓元气也。气别为王本者应之元，标者病之始本谓天六气，寒暑燥湿风火也，三阴三阳由是生化，故云本，所谓六元者也。”,，可见内经所述标本具有主要矛盾与次要矛盾或矛盾的主要方面与次要方面的含义，包涵着主与次、本质与现象、因与果、轻重与缓急诸种关系，以此说明病变的重点、疾病的性质，阐明疾病病理变化诸环节的依赖形式，以及病情的程度、疾病发展的动态趋势，为诊断治疗疾病提供指导。,“标本”之本与“治病求本”之本, “治病求本”原意 源于素5，上承阴阳之论后提出“治病必求于本”，故有人认为，治病求本义为治疗疾病的必须推求阴阳这个万事万物之根本，即对人体的机能结构、病邪的性质、疾病的发生与诊断、药性与针法，皆须参透阴阳之理，方能获效。如张志聪言：“本者，本于阴阳也。人之脏腑气血，表里上下，皆本乎阴阳，而外淫之风寒暑湿，四时五行，亦总属阴阳二气。至于治病之气味，用针之左右，诊别色脉，引越高下，皆不出乎阴阳之理。”喻昌亦指出：“万事万变皆本阴阳，而病机药性脉息论治尤切于此，或本于阴，或本于阳，知病所由生而直取之，乃为善治。”,“治病求本”的后世解析,“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”(素5)，虽对诊治疾病可以起到提纲挈领之作用，但难以进行精确细微的操作。所以，后世对治病求本之认识便产生了分歧，总括各家所论，主要有四： “病因为本” 如朱丹溪在丹溪心法治病必求于本中说：“夫风、热、火之病，所以属乎阳邪之所客，病即本于阳，苟不求其本而治之，则阳邪滋蔓而难治；湿、燥、寒之病，所以属阴邪之所客，病即本于阴，苟不求其本而治之，则阴邪滋蔓而难图，诚能穷原疗疾，各得其法，万举万全之功可坐而致也。”张介宾亦指出：“本，致病之原也。”现代中医学基础教材也有谓“本”为病因的。,证候为本,认为本指证候。景岳全书传忠录说：“万病之本，只此表、里、寒、热、虚、实六者而已。知此六者，则表有表证，里有里证，寒、热、虚、实无不皆然。六者相为对待，则冰炭不同，辨之亦异。”,病机为本,病机是疾病发生发展的机理和关键，包括了病因、病位、病性、病势等病理要素，是疾病本质之所在。中医诊治疾病的过程可分为收集资料(四诊)、辨析证候(辨证)、识别病机(审机)、确立治法(立法)和制订治疗方案(处方)五个环节，而审机定治是其关键环节。正由于病机代表着中医学关于疾病的本质的认识，治病求本自然就意味着针对病机的治疗，即以减轻和纠正病机所概括的病理状态和病理变化，恢复或重建患者的整体的、动态的平衡协调作为治疗的基本宗旨。 张介宾在注释内经“审察病机”一语时即指出：“此正先贤心传，精妙所在，最为吃紧纲领夫病机为入道之门，为跬步之法。,脾肾为人身终极之本,认为本指先后天之本。李中梓在医宗必读中说：“善为医者，必责根本，而本有先天、后天之辨。先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源；后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”而冯楚瞻在锦囊秘录则指出：“真阴真阳者，所以为先天之本，后天之命，两肾之根，疾病安危皆在于此。学者仅知本气，而不知乘乎内虚，仅知治邪，而不知调其本气，仅知外袭，而不知究其脏腑，仅知脏腑，而不知根于两肾，既知两肾，而不知由乎二气，是尚未知求本者也。”强调以肾之阴阳二气为求本之终级。,如何求本？,根据内经所述，治病求本的具体方法似可归综为以下四点： “察色按脉，先别阴阳”(素5) 对此景岳全书传忠录论之曰“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳故能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣。”,“谨守病机，各司其属”(素74),根据脏腑经络的部位、生理功能和体、华、窍、脉、色等体征特征，以确定疾病表现的病位归属，并依据风寒暑湿燥火之致病性质及特点，以确定疾病表现的病性归属。 同时，要做到“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜。”,“伏其所主，先其所因”(素74),即分析掌握疾病之病因病机，如张介宾注：“必伏其所主者，制病之本也。先其所因者，求病之由也。”误诊修正素74说：“有病热者，寒之而热，有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治?岐伯曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”即是此方法之运用。, “标本理论”不同于 “治病求本”,治病本求与标本先后是两种不能等同的治则，二者虽有联系，但仍各自独立，不相包容。 “标本理论”包含着对待矛盾要分清主次先后、轻重缓急的思想，同时也体现了矛盾主次地位在一定条件下可以相互转化的观点。标病是次要的矛盾，本病是主要矛看。但当标病不除，就不能对本病实行根治，或者严重损害患者健康甚至危及生命时，标病就上升为主要矛盾，而本病则暂时降到次要地位，此即“标本相移”。 治病求本之本则指疾病的本质即病机而言，在疾病治疗过程中的位置是不可移易的。 标本则是相对而言，其所指可以移易，如正气与邪气，病因病机与症状体征、新病与旧病同时，标本的主次位置也可变易。,四时标本先后的临床应用,内经的应用举例灵枢师传说：“春夏先治其标，后治其本；秋冬先治其本，后治其标。”此以病在上、在外、在气为标，病在内、在下、在精为本。由于春夏为阳，其气主升浮，而秋冬属阴，其气主沉降，故张介宾注说：“如春夏之气达于外，则病亦在外，外者内之标，故先治其标，后治其本。秋冬之气敛于内，则病亦在内，内者外之本，故先治其本，后治其标。一曰春夏发生，宜先养气以治标，秋冬收藏，宜先固精以治本。”,后世应用举例 医家常强调根据春夏之气升浮、秋冬之气收藏的特点以指导用药，张仲景首先提出“春宜吐，春夏宜汗，秋宜下”之治法。李东垣对