电解质紊乱知识

慢性肾衰的早期 肾小管的浓缩稀释功能及肾小球滤过率均有降低 但并不严重 随着病程进展 肾 单位日趋减少 肾小球滤过率进一步下降时即可直接影响水 电解质以及酸碱平衡 出现一系列代谢失调 1 水代谢紊乱 由于肾小管浓缩功能丧失结果使人体出现了多尿 多尿使血容量下降 肾血流亦下 降 肾组织因缺血而损害加重 与上述情况相反 由于滤过率的降低 总的排水能力下降 当摄入量超过 其排泄负荷时 水又排泄不掉 引起水肿 后者又可反过来影响肾血流而加重肾损害 2 钠代谢失调 由于有效肾单位的丧失 肾脏贮钠的能力受损 如果钠的摄入不足就会导致体内钠 的缺乏 临床上严常见的低钠原因有 肾小管重吸收钠减少 渗透性利尿 使钠丢失增加 长期恶 心 呕吐 腹泻等的丢失 限制钠盐摄入 使用强利尿剂等均可造成低钠血症 慢性肾衰时高钠血症 亦较常见 常因肾脏失去调节能力 使尿钠排出减少 此时如摄入过多的钠 极易导致钠水潴留 严重时 可因水肿和高血压而诱发心力衰竭 3 钾代谢失调 尿毒症时 肾脏调节钾代谢的能力明显降低 在内源性和外源性因素使钾负荷过重 时 难以保持钾代谢的平衡 诸如酸中毒 外伤 感染 手术 使用肾上腺皮质激素 食入含钾多的食物 应用含钾药物 保钾利尿剂的使用 转换酶抑制剂的使用 洋地黄制剂的应用等均可导致血钾升高 高血 钾最危险的是心脏骤停 低血钾在慢性肾衰病人中亦不少见 其危险也不亚于高血钾 主要原因是肾小管 调节功能下降 但长期的摄入量不足 呕吐 腹泻的丢失 长期应用利尿剂 尤其是排钾利尿剂均是引起 低钾血症的原因 此外 由于病人可因醛固酮分泌增加 促使钾在肾脏和结肠中的排泄增加 以及水肿时 体内钾的重新分布均有助于低血钾的发生 4 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒在慢性肾衰病人当中极为常见 但酸中毒是缓慢而潜在地发展 因此病 人常能耐受 引起酸中毒的基础是酸性代谢产物的排除障碍 肾小管排出氢离子和氨离子的减少 使氢钠 交换减少 钠和碳酸氢根离子不能充分地回吸收而被大量排出体外导致酸中毒 5 镁潴留 尿毒症病人的肾小球滤过率明显下降 尿中镁离子排出减少 使血镁升高 此时如果食 物中镁的含量多 或药物及透析液中镁含量高均可致高镁血症 水 电解质代谢紊乱在临床上十分常见 许多器官系统的疾病 一些全身性的病理过程 都可以 引起或伴有水 电解质代谢紊乱 外界环境的某些变化 某些变化 某些医原性因素如药物使用不当 也常可导致水 电解质代谢紊乱 如果得不到及时的纠正 水 电解质代谢紊乱本身又可使全身各器 管系统特别是心血管系统 神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍 严重时常可导致 死亡 因此 水 电解质代谢紊乱的问题 是医学科学中极为重要的问题之一 受到了医学科学工作 者的普遍重视 威胁生命的电解质紊乱 电解 质紊乱通常可导致心血管急症 此类异常情况可引起或造成心源性猝死 并且复苏效果不理 想 因此 应警惕因电解质紊乱产生的临床情况 一些病例对威胁生命的电解质紊乱应在实验室结果未回 报前就采取积极措施予以纠正 一 钾 胞膜的钾浓度梯度决定了神经和肌肉细胞的兴奋性 包括心肌细胞 血清钾浓度的轻微变化就能对心 脏节律和功能产生明显的影响 所有电解质中 只有钾浓度快速变化可引起紧急危及生命的后果 判断血 清钾改变时必须注意血清 pH 值的影响 酸中毒时 pH 降低 钾离子转移至细胞外 故而血清钾升高 相 反 pH 值升高时 碱中毒 使钾离子转移至细胞内 血清钾浓度下降 一般情况 pH 每高于正常 0 1U 则血清钾大约下降 0 3mEq L 在治疗和判断高钾血症或低钾血症时 一定要注意 pH 值变化对血清 钾的影响 纠正碱中毒时即使未额外补钾 血清钾亦可以升高 如果在酸中毒时血清钾 正常 那么在 酸中毒纠正时血清钾可能下降 因此应注意做好补钾准备 1 高钾血症 血钾浓度高于其正常值范围 3 5 5 0mEq L 称为高钾血症 高钾血症常由于细胞释放钾增多或肾脏排 泌钾障碍所致 见表 1 终末期肾衰患者通常由于严重的高血钾表现为临床症状 如明显乏力或心律失 常 医源性因素通常是造成高钾血症的原因 特别在肾功能障碍情况下 通常为防止低钾血症进行补钾治疗者 会导致高血 使用保钾利尿剂会造成高钾血症 使用 ACEI 类药物 如卡托普利 也可造成血清钾升高 特别在同时口服补钾时 服用非甾体类抗炎药物可通过对肾脏的直接效应而形成高钾血症 通过对可能造 成高钾血症的原因进行识别 可以快速判断和治疗因高钾造成的心律失常 表 1 高钾血症的原因 药物 储钾利尿剂 ACEI 非甾体类消炎药 补钾剂 终末期肾病 肌肉分解 横纹肌溶解 代谢性酸中毒 假性低钾血症 溶血 肿瘤溶解综合征 饮食 很少是单一原因 醛固酮减少症 Addison 病 低肾素血症 型肾小管酸中毒 其它 高钾性周期性麻痹 1 高钾血症引起的症状 心电图改变 乏力 上行性瘫痪和呼吸衰竭 2 高血钾的心电图改变包括 T 波高尖 帐篷样 P 波低平 PR 间期延长 房室阻滞 QRS 波增宽 S 波加深 S 波与 T 波融合 室性异位节律 形成正弦波 室颤或心源性猝死 T 波高尖呈帐篷样改变是最明显的早期心电图改变 如不加以治疗 高钾血症进展可致心功能不全 出现 正弦波 直至心脏停搏 应尽早采取治疗以便取得较好的预后 3 高钾血症的治疗 高钾血症应根据血钾升高的严重程度和病人的临床情况进行治疗 a 轻度高钾血症 5 6mEq L 排除体内的钾离子 利尿剂 速尿 1mg kg 缓慢静注 树脂 聚苯乙烯磺酸钠 15 30g 加入 20 山 梨醇 50 100ml 口服或保留灌肠 透析 腹膜或血液透析 b 中度高钾血症 6 7mEq L 促进钾离子向细胞内转移 碳酸氢钠 50mEq 缓慢静注 5 分钟以上 葡萄糖加胰岛素 50g 葡萄糖 加 10U 普通胰岛素静滴 15 30 分钟以上 雾化吸入舒喘灵 10 20mg 15 分钟以上 c 严重高钾血症 7mEq L 并有相应的心电图改变 采取综合性治疗 氯化钙 CaCl2 5 10ml 静注 2 5 分钟 拮抗高血钾对心肌细胞膜的毒性效应 降 低发生室颤的危险性 碳酸氢钠 50mEq 静注 5 分钟以上 对终末期肾病患者可能效果差 葡萄糖 加胰岛素 50g 葡萄糖和 10U 普通胰岛素静滴 15 30 分钟以上 雾化吸入舒喘灵 10 20mg 15 分钟以 上 利尿剂 速尿 40 80mg kg 缓慢静注 聚苯乙烯磺酸钠灌肠 透析 2 低钾血症 血清钾水平 3 5mEq L 称为低钾血症 与高钾血症相同 低钾血症时神经和肌肉 包括心脏 最常受累 特别是病人既往有其它的疾病 如冠心病 1 引起低血钾的最常见原因 钾摄入减少 胃肠道丢失 腹泻 使用泻药 肾脏丢失 高醛固酮血症 排钾利尿药 羧苄青霉素 青 霉素钠 两性霉素 B 钾的细胞内转移 碱中毒或 pH 值升高 以及营养不良 2 低血钾的临床症状 疲乏无力 瘫痪 呼吸困难 横纹肌溶解 便秘 肠麻痹和下肢跛行 3 低钾血症的心电图表现 出现 u 波 T 波低平 ST 段改变 心律失常 特别是当患者同时服用地高辛时 无脉性电活动 PEA 或心脏停搏 低钾血症时可增加洋地黄药物的毒性 因此 低钾血症时应避免使用或对接受洋地黄治疗的患者做适当调 整 4 低钾血症的治疗包括 减少钾离子的进一步丧失 并给予补钾 当发生心律失常或严重低钾血症 K 2 5mEq L 时应静脉补钾 在急诊情况下可以根据经验紧急补充钾 有指征时 最大静脉补钾量可达 10 20mEq h 同时予以连续的 心电图监测 可由中心或周围静脉补钾 如果使用中心静脉补钾 溶液中钾离子浓度可以较高 但应注意 输液导管的尖端不能插入右房 如因低钾血症发生了心源性猝死 如恶性室性心律失常 应该迅速补钾 首先输注 2mEq min 随后 10mEq L 静滴 5 10 分钟以上 快速静脉补钾应使危及生命的低钾血症得以改善 一旦患者病情稳定下来 逐渐减少静脉补钾的速度和剂量 血清钾每减少 1mEq 则总钾量丢失为 150 400mEq 该范围的低值对肌肉总量减少的老年妇女较为适宜 而高值则对肌肉发达的年轻人较适宜 除非患者临床状况不稳定 我们推荐逐步纠正低钾血症而不是快速 的补充 二 钠 细胞外液中主要的可交换阳离子 是影响血浆渗透压的主要因素 血清钠急骤升高会导致血浆渗透压 增加 相反血清钠急骤下降会造成血浆渗透压的减低 正常情况下血管膜两侧的钠离子浓度和渗透压处于平衡状态 血清钠的急骤变化会造成水在血管腔的移动 改变 直至血浆渗透压在这些部位再次达到平衡 血清钠急性下降 液体迅速转移至间质部位可以形成脑 水肿 血清钠急骤升高会使水从间质转移到血管腔 对低钠血症纠正过快可以引起脑桥髓鞘破坏和脑出血 因此 对高钠血症或低钠血症患者以及纠正过程中应严密监测其神经功能状态 一般情况下 纠正血清钠 应缓慢 应注意在 48 小时内逐步控制血清钠绝对值的变化 避免发生矫枉过正 1 高钠血症 高钠血症是指血清钠浓度高于其正常范围 135 145mEq L 1 高钠血症的常见原因 是水丧失明显多于失钠 比如糖尿病酮症或高渗性脱水时 高钠血症时水从间质移至血管腔 并使细胞内 水移至细胞外 造成细胞内失水 由于脑细胞失水可引起神经症状 如精神状态改变 疲乏 易激动 淡 漠 甚至昏迷或抽搐 2 高钠血症表现 患者通常主诉烦渴 症状的严重性与发生高钠血症的速度及程度有关 如果血清钠水平快速升高或升高明 显 则患者的症状和体征就会较严重 3 高钠血症的治疗 很重要的一方面是制止水分进一步丢失 治疗原发病 补充水分 在低血容量患者必须补充生理盐水来 恢复其细胞外液 ECF 溶积 纠正高钠血症的补液量可由以下公式计算 失水量 血清 Na 浓度 140 140 正常体液总量 正常体液总量在男性约占体重的 50 在女性约占 40 例如 一个 70kg 的男性血清 Na 水平为 160mmol L 那么估计其自由水丧失量为 160 140 140 0 5 70 5L 计算出水丧失量之后 即以 0 5 1 0mEq h 的速度补液来降低血清钠 在前 24 小时血钠下降勿超过 12mmol 应在 48 72 小时之间使血钠水平恢复正常 补充水的方法应根据患者的临床状况而定 对病情 稳定 无症状的患者 通过口服或鼻胃管补液较为安全有效 如果这样做困难或患者的临床状况需要 可 予 5 葡萄糖加 0 45 氯化钠溶液静注 应随时注意患者的血钠水平和神经功能以防止纠正过快 2 低钠血症 低钠血症是指血清钠浓度低于正常范围 135 145mEq L 通常是体内水负荷相对较钠水平增加 大多数此 类患者有肾脏排泄功能减低 同时又不断摄入水份 1 肾脏排水功能障碍的因素 应用噻嗪类利尿剂 肾功能衰竭 细胞外液丢失 如呕吐并不断摄入水 抗利尿激素分泌异常所致的症状 水肿状态 充血性心衰 肝硬化腹水等 甲状腺功能低下 肾上腺功能不全 茶和吐司饮食 或过量摄入啤酒 未同时摄入盐 大多数低钠血症病例同时存在血浆渗透压减低 亦称为低渗性低钠血症 常见的一个例外是在未控制的 糖尿病患者 因血糖升高而出现高渗状态 同时血清钠却低于正常值 高渗性低钠血症 2 低钠血症症状 通常无症状 除非是急性发生或较为严重 120mEq L 血清钠的急剧下降可致水从血管移至间质间隙 中造成脑水肿 此时患者可出现恶心 呕吐 头痛 易激 嗜睡 抽搐 昏迷甚至死亡 抗利尿激素分泌异常 过多 可引起危及生命的低钠血症 临床上如创伤 颅内压升高 肿瘤 呼吸衰竭 等 从而使接受高级生命支持的患者的临床情况更加复杂 3 低钠血症的治疗 补充钠和减少血管内的水份 如果存在导致 ADH 抗利尿激素 过多的情况 则应严格控制入水量 无症状的低钠血症应逐渐纠正 通常以每小时增加 0 5mEq L 钠离子的速度进行补充 在第一个 24 小时内 最多增加 10 15mEq L 过快纠正低钠血症可能会引起脑桥髓鞘破坏 可能因为水份快速转移至脑而造成 的病理变化 如果患者出现神经症状 则应立即给予 3 的氯化钠溶液静滴 使血钠每小时上升 1mEq L 直 至神经症状得以控制 随后以每小时 0 5mEq L 的速度继续升高血清钠浓度 可根据下列公式计算血清钠丢失量来进行治疗 Na 需要量 Na 目标值 现在 Na 值 0 6 体重 kg 男性为 0 6 女性为 0 5 计算出钠需要量后 即可计算所需 3 氯化钠 513mEq L 的量 以需要量除以 513mEq L 并进行补充 Na 以每小时 1mEq L 的速度上升 至少 4 小时以上 随时密切监测血钠水平和患者的神经状态 三 镁 人体内第四多的电解质 其异常也是最常出现临床症状的因素之一 细胞外的镁有 1 3 是与血浆白蛋 白结合 因此 血清镁水平并不是评价总体镁含量的可靠指标 镁是很多重要的酶和激素作用所必须的物 质之一 钠 钾 钙离子进出细胞的活动必须有镁参加 事实上 如果存在低镁血症 就不可能纠正细胞 内低钾 镁还有助于稳定细胞膜的兴奋性 对房性和室性心律失常有益 1 高镁血症 高镁血症是指血清镁浓度高于其正常范围 1 3 2 2mEq L 维持镁平衡的调节系统与钙离子基本相同 另 外 血清钾有影响疾病和因素也会影响镁的平衡 因此 镁平衡与钙和钾平衡有密切的联系 1 高镁血症常见原因 是肾脏功能衰竭 高镁血症也可由医源性因素所致 过多地给予镁剂 或出现内脏穿孔仍继续饮食以及 应用含有镁的缓泻药或抗酸药 老年人高镁重要的原因 2 高镁血症症状 神经症状包括肌肉无力 瘫痪 共济失调 嗜睡和意识混乱 胃肠道症状包括恶心和呕吐 轻度高镁血症 可引起血管扩张 严重高镁血症可致低血压 特别严重的血清镁升高可引起意识迟钝 心动过缓 通气减 少及呼吸心跳停止 3 高镁血症的心电图表现 PR 间期和 QT 间期延长 QRS 波时限延长 P 波振幅减低 T 波波峰减低 完全性房室阻滞 心脏停搏 3 高镁血症的治疗 高镁血症应用钙剂拮抗治疗 并停止镁的摄入 在血镁浓度下降前需要进行心肺功能支持 给予氯化钙 5 10mEq 静注 通常能够防治致命性的心律失常 如需要可重复使用 透析是治疗高镁血症的方法之 一 透析前如果肾功能正常 心血管功能状态良好 静注氯化钠和利尿剂 静注生理盐水和速尿 1mEq kg 可以加速镁从体内排除 然而 这种利尿剂同时亦加速钙的排出 如果发生低钠血症则可使 高镁血症的症状和体征更加恶化 2 低镁血症 在临床上 低镁血症较高镁血症更常见 是指血清镁浓度低于正常范围 1 3 2 2mEq L 低镁是由于镁吸 收减少或排出过多所致 可以通过肾脏或肠道 腹泻 排出 甲状旁腺激素的变化和一些药物 如利尿剂 酒精 亦可导致低镁血症 哺乳期妇女是发生低镁血症的高危人群 1 低镁血症的原因 参见表 2 表 2 低镁血症的原因 胃肠道丢失 肠切除 胰腺炎 腹泻 肾病 饥饿 药物 利尿剂 庆大霉素 地高辛 酒精 低体温 高钙血症 糖尿病酮症酸中毒 甲状腺功能亢进 低下 磷酸盐缺乏 烧伤 败血症 哺乳 2 低镁血症症状 肌肉震颤 自发性收缩 眼球震颤 手足抽搐 精神活动异常 其它可以出现的症状包括 共济失调 眩 晕 癫痫发作和吞咽困难 低镁血症可以干扰甲状旁腺激素的效应 导致低钙血症 同时亦可引起低钾血 症 3 低镁血症的心电图改变 QT 和 PR 间期延长 ST 段压低 T 波倒置 胸前导联 P 波低平或倒置 QRS 波增宽 尖端扭转性室速 难治性心律失常 洋地黄影响 3 低镁血症的治疗 治疗根据低镁血症的程度和患者的临床情况而定 对于严重的及有症状的低镁血症 给予 MgSO4 1 2g 静 注 15 分钟以上 如果存在尖端扭转性室速 给予 MgSO4 2 克静注 1 2 分钟以上 如果存在癫痫发作 给 予 MgSO4 2 克静注 10 分钟以上 补充葡萄糖酸钙 1g 对低镁血症是适宜的 因为大多数低镁血症患者 同时存在低钙血症 四 钙 体内含量最多的矿物质 是维持骨骼和神经肌肉功能 影响心肌收缩功能的重要元素之一 细胞外 液中 1 2 的钙离子是与白蛋白结合 另一半则是具有生物学活性的离子形式 血清钙离子水平与血清 pH 和血清白蛋白水平关系密切 钙离子水平随 pH 改变而改变 碱中毒时钙与白蛋 白结合增多因而离子钙水平下降 而酸中毒时离子钙水平升高 血清白蛋白与血清总钙水平呈正相关 但 离子钙却与血清白蛋白的变化方向不一致 在低白蛋白血症时 血清总钙水平亦下降 但离子钙水平可以 正常 在细胞膜上 钙可以拮抗钾和镁的效应 因此 钙剂是治疗高钾血症和高镁血症的有效方法 钙浓度受甲 状旁腺素和维生素 D 的严密调控 如果该调节系统出现障碍则会出现一系列的临床问题 1 高钙血症 高钙血症是指血清钙浓度高于 8 5 10 5mEq L 或离子钙水平高于 4 2 4 8mEq L 90 以上的高钙血症 是由原发性甲状旁腺功能亢进和其它恶性疾病所致 1 高钙血症的症状 一般血清总钙浓度已达到或超过 12 15mg dl 血钙升高较低时出现的神经症状包括 抑郁 疲软 乏力 意识模糊 血钙继续升高时可出现幻觉 定向力障碍 低渗和昏迷 高钙血症可以影响到肾脏对尿的浓缩 功能 导致脱水的发生 高钙血症消化症状包括 吞咽困难 便秘 消化性溃疡和胰腺炎 对肾脏的影响 是尿浓缩功能下降而多尿 致钠 钾 镁 磷酸盐等丧失 而钙重吸收的恶性循环更加重了高钙血症 血钙升高时心血管症状变化很大 在 Ca2 低于 15 20mg d 心肌收缩力增加 超过此水平则心肌收缩功 能受到抑制 自律性降低 心室收缩期缩短 由于不应期缩短而发生心律失常 另外 很多高钙血症患者 同时发生低钾血症 这时更易发生心律失常 2 高钙血症的心电图改变 QT 间期缩短 通常 Ca2 13mg dL 时 PR 间期和 QRS 时限延长 QRS 波电压增高 T 波低平 增宽 QRS 波出现切迹 房室阻滞 当血清 Ca2 15 20mg dL 时逐渐发生完全性阻滞 直至心跳骤停 3 高钙血症的治疗 如果高钙血症是由恶性疾病所引起的 应判断患者的预后与当时状况 如果患者已是濒死期 高钙血症无 须治疗 而在其它情况下 应马上给予干预治疗 一般对有症状的