过敏性紫癜合并肠套叠

,过敏性紫癜合并肠套叠护理查房,普外一科,疾病概况,概念 conception 是多种原因引起的、免疫异常介导的毛细血管变态反应性疾病。 病理基础是全身广泛的小血管炎症 临床特点:皮肤紫癜；消化道症状（是急性期最严重的表现之一可伴有消化道大出血、肠套叠等）；关节肿痛；肾脏受累。,病因病理,机体毛细血管对某些物质发生变态反应，致毛细血管的通透性增强，使肠壁发生广泛性水肿、淤血、血肿、肠系膜淋巴结增大，胃肠功能紊乱，致使肠道发生不规则蠕动，痉挛而致肠套叠；如套入的肠管坏死，对肠系膜的张力越大，血液循环障碍越严重，易引起肠坏死。,临床特点,1)皮肤紫癜出现前或后出现阵发性腹痛、腹胀、频繁呕吐，腹痛部位由不固定变为固定性，呈持续性阵发性加剧，血便明显，腹部可触及腊肠样肿块，界限清，可活动，有明显压痛。,2)肠套叠是过敏性紫癜最常见的外科并发症，有统计占总患儿的3.5，过敏性紫癜的肠套叠其特点有别于原发性肠套叠，好发年龄为6岁左右而不是2岁以内；且套叠部位绝大部分在小肠而不是回盲部。行手术治疗，术中证实均为小肠套叠且可见到小肠的浆膜下有出血点和水肿。过敏性紫癜并发肠套叠，如果诊断延迟，往往导致大量的肠管坏死。,辅助检查,腹部立位片：小肠胀气伴有多个液平面腹部B超：同心圆征等,患儿基本情况,姓名：宋子轩 性别：男 年龄：5岁9月 床号：+4 入院时间：2014年2月10日,病情介绍,主诉： 腹痛4天，双下肢皮疹，关节肿痛3天 现病史：4天前患儿无诱因出现腹痛，脐周为主，阵发性发作，不能缓解，伴有呕吐，非喷射状，为胃内容物，3天前双下肢可见对称分布暗红色皮疹，压之不褪色 ，稍突出皮面，部分融合成片，伴有双肘关节肿痛，活动不受限，门诊以“过敏性紫癫”收住。 既往史：既往体健,无药物过敏史、输血史、外伤手术史、传染病史。 家族史：父母体健,家族中无遗传病及传染病史。,辅助检查,血常规：WBC18.1 *109/L 尿常规：蛋白2+ 腹部B超：未见明显异常,治疗过程,2月10日以1、过敏性紫癜（混合型）2、上呼吸道感染入住中西医科 2月10日患儿诉腹痛，脐周有压痛，双下肢可见对称分布暗红色皮疹，压之不褪色 ，稍突出皮面，部分融合成片，B超提示肠套叠，急会诊行诊断性空气灌肠2小时后仍诉腹痛，行B超及CT提示肠套叠转入普外一科，急诊全麻下行“肠套叠切开复位术，肠切肠吻合术”，手术顺利，术后予一级护理，禁饮食，心电血氧监测，吸氧，留置胃管，尿管，抗感染，补液、支持治疗。,2月13日患儿诉腹痛，脐周有压痛， B超提示肠套叠，复查CT提示肠梗阻未见肠套叠改变，继续观察； 2月14日患儿未诉腹痛，排黄色糊便 ； 2月15日患儿生命体征平稳，双下肢暗红色皮疹，较前减少,各关节无疼痛，一级护理改为二级护理，停吸氧、心电血氧监测，停尿管，给予地塞米松治疗过敏性紫癜，人血白蛋白纠正低蛋白减轻吻合口水肿，嘱患儿适当下床活动。,术前护理问题,2月11日 :组织灌注量改变 ：与患儿消化道出血，禁食，呕吐有关 I:(1)观察患儿精神状况、腹痛、面色、四肢循环及生命 体征变化 (2)遵医嘱予以补液支持治疗嘱患儿卧床休息,吸氧、 心电监测 (3)观察大便颜色、性状、量，注意有无便血 O：患儿无便血,2月11日 P:舒适的改变：与关节肿痛、肠道变态反应性炎症有关。 ：(1)观察患儿精神状况、腹痛、面色、四肢循环及生命体征变化（2）遵医嘱给予药物治疗（3）提供安静、舒适的住院环境。（4）腹痛者禁止腹部热敷以防肠出血。（5）关节疼痛的患儿应观察疼痛及肿胀的情况，保持患肢功能位置，协助患儿选用舒适体位，同时做好日常生活护理。 O:腹痛有所缓解，舒适感增强 。,2月11日 P:知识缺乏：与家长对本病不了解有关。 :与家长面对面，近距离交流，拉近医患关系，消除家长的恐惧心理，使用简便易懂的语言介绍疾病知识、手术的相关内容。 O:患儿家长表示了解本病,2月11日 P:恐惧焦虑：与患儿害怕手术及家长担心预后 有关 I:评估焦虑程度: (1)根据患儿的焦虑程度，进行讲解。如：每次做治疗时与患儿进行交谈，抚摸，鼓励患儿消除其恐惧心理。 (2)使用简便易懂的语言向家长介绍手术的相关内容。如： 介绍术前用物准备，以往病例患儿恢复的情况。 O ：患儿及家长焦虑减轻,积极面对并配合手术。,2月12日 P:有窒息的危险：与全麻未醒有关 I: (1)密切观察患儿的生命体征，术后予去枕平卧6h，头偏向一侧，口腔内有分泌物时及时予以清除，保持呼吸道通畅.(2)床旁备吸痰器(3)雾化吸入后协助拍背，促进痰液排出.(4) 必要时予以吸痰。 O : 患儿无窒息的发生,术后护理问题,2月12日 P:舒适的改变：与手术伤口、管道牵拉有关I:尽量增加患儿的舒适度,如:(1) 保持周围环境安静,避免大声喧哗。(2)让家长陪伴在患儿身边增加其安全感（3）术后6小时予半卧位，可减轻患儿伤口疼痛，侧卧位时取舒适体位。(4) 使用术后镇痛泵。（5）观察有无腹绞痛、血便，注意大便的性状，有时外观正常但隐血阳性。腹痛者禁止腹部热敷以防肠出血。同时注意患儿面色、脉搏、血压的变化（6）关节疼痛的患儿应观察疼痛及肿胀的情况，保持患肢功能位置，协助患儿选用舒适体位，同时做好日常生活护理 O : 患儿疼痛减轻 ,安静休息,2月12日 P:体液不足 ：与禁饮食、摄入量不足，与胃肠减 压、出量增多有关 I: (1)患儿禁食期间应遵医嘱静脉补充热量及营养物质，丙种球蛋白及支持疗法(2)观察患儿精神状况，面色，皮肤弹性，四肢循环及尿量，观察伤口敷料有无渗出。(3)观察胃液引流的量、颜色及性质，引流量多时及时通知医生，及时处理(4)准确记录24小时出入量 O : 患儿粘膜湿润、无脱水症状,2月12日 P:自身形象紊乱：与皮疹有关I:(1) 观察皮疹形态、颜色、数量、部位和有无反复出现。(2)皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，防擦伤，防患儿抓伤，如有破溃及时处理，防止出血和感染（3）穿柔软、透气性好宽松的棉质内衣，并经常换洗。保持床单位清洁、干燥、避免使用碱性肥皂等过敏原(4)进行穿刺时，应避开紫癜部位，防止出血感染。（5）遵医嘱给予药物治疗（6）加强与患儿沟通O :患儿双下肢暗红色皮疹较前明显减少,2.1 :营养失调、低于机体需要量：与患儿便血、禁食有关 I: 患儿禁食期间应遵医嘱静脉补充热量及营养物质，输丙种球蛋白支持疗法；观察患儿精神状况，面色，四肢循环及生命体征变化 ；观察大便的颜色，量，性状及量，注意患儿有无便血、腹痛。 O : 患儿无营养失调发生,2月12日 P:潜在并发症：消化道出血：与肠道粘膜受损有关；紫癜性肾炎：与肾毛细血管变态反应性炎症有关。I: 1) 术后保持床铺整洁干净无渣屑，每日开窗通风，空气消毒 2）保持伤口敷料清洁干燥 3）严格执行无菌操作，留置针使用时间不超过72小时；4）遵医嘱给予药物治疗并注意观察肾功电解质化；5）观察大便情况，发现便血应及时通知医师 。O : 患儿伤口愈合良好,无感染发生、无消化道出血，肾功能正常 。,健康指导,以通俗易通的语言教会家长和患儿观察情，合理调配饮食，避免接触过敏原；防伤，抓擦伤;注意个人卫生，加强营养，增强体质，从而增强机体抵抗力，急性期控制活动有肾脏损伤，短时间内不要参加体育课。紫癜性肾炎患儿出院时要叮嘱家属追踪尿检36个月，在发病的前2-3个月内每1-2星期检查一次尿常规，危险期过后可以间隔长一点。,患病后避免复发措施,1预防感冒2避免花粉3穿棉质衣服4患紫癜后避免接种疫苗（一年）5少吃海鲜、辛辣，易上火的食物6急性期不宜吃肉食、鸡蛋、牛奶、海鲜和豆制品，芒果荔枝和榴莲，半个月不出现紫癜时循序渐进增加食物。,肾脏损害,肾脏损伤出现的时间多数在三周以内，其中90在发病的两周到两个月内发生，还有一部分在三个月出现，可以说他的危险期在他发病的前2-3个月，这就提示我们刚患过敏性紫癜查尿常规是正常的，只能过了两三个月后，尿检始终是正常的，才能放松一些,健康教育,1、疾病知识教育：入院时向患儿及家长介绍此病的病因、临床症状、伴随症状及体征，告知此病易反复，让他们在了解疾病相关知识基础上做到心中有数，以便配合住院期间的治疗和护理。积极寻找过敏源，发现可疑因素应避免再次接触。2、预防过敏性紫癜的发生与复发：避免接触与发病有关的药物或食物。养成良好的卫生习惯，饭钱便后要洗手，避免食用不洁食物，以预防寄生虫感染。注意休息营养与运动，增强体质，预防上呼吸道感染。3、自我病情监测：教会病人监护人对出血情况及伴随症状或体征的自我检测。,新进展,1肾外表现的治疗主要是针对皮肤、胃肠道和关节损害的症状进行对症治疗。 （ 1）皮肤损害有荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿时,应用抗组胺药和钙剂。近年来用2受体阻滞剂西咪替丁治疗本病,对控制皮疹及减轻内脏损伤有益。其机制为竞争性拮抗组胺,改善血管通透性,从而减轻皮肤粘膜及内脏器官的水肿、出血。用法:2040/(),分2次静滴(加入葡萄糖溶液中),12周后改为口服,1520/(),分3次,持续12周。,（2）胃肠道损害一般腹痛时,在选用上述抗组胺药基础上,可加用解痉药物,如山莨菪碱。明显腹痛和(或)胃肠道出血时,应选用糖皮质激素(以下简称激素),对缓解腹部疼痛及胃肠道出血