放射诊疗许可证申请书(1)

放射诊疗许可证申请书放射诊疗许可证申请书 申请单位 盖章 长沙市卫生和计生生育委员会制 填写须知 1 本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育 委员会窗口 2 申请书封面需加盖单位公章 3 本表应用钢笔填写 做到字迹清晰 不得涂改 空格处划 4 地址 城区填写市名 路名 门牌号 农村填写县名 乡镇名 路名 或行政村名 门牌号 或自然村名 5 法定代表人是指法定代表人姓名 非法人单位 则填写主要负 责人姓名 6 经济性质可分别填写国有 集体 个体 私营 股份制 外商独 资 中外合资 中外合作等 7 许可项目 在相应项目前的方框内打 8 射线装置的 主要参数 是指 X 射线机的电流 mA 和电压 kV 加速器线束能量等主要性能参数 医疗机构名称邮编 地址电话 医疗机构执业许可证号是否核准医学影像科目 法定代表人身份证号码 联系人电话手机 机构总人数放射工作人员数 放射机房面积经济性质 申请许可项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射治疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR DR 影像诊断 牙科 X 射线影像论诊断 牙腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 其它 X 射线影像诊断 保证书保证书 本申请单位保证 本申请表所填报的内容和所附的资料均真实 可 靠 如有不实之处 我单位愿负相关法律责任 并承担由此造成的一切后 果 法定代表人 负责人 签章 年 月 日 装置名称型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 申请 射线装置 资料完整性审查 经办人 年 月 日 现场卫生审查 核准许可项目 审核人 年 月 日 审批意见 审批人 年 月 日 放射诊疗 许可证编号 长卫放证字 第 号 有效期限 年 月 日 年 月 日止 备 注 盖 章 年 月 日 需提交材料目录 1 申请书 2 医疗机构执业许可证 或 设置医疗机构批准书 3 法定代表人或负责人身份证明 4 委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人 身份证明 5 放射诊疗设备 放射防护用品与质量控制设备清单 6 属配置许可管理的设备 需提交大型医用设备配置许可证明 文件 7 放射诊断设备影像质量控制检测报告材料 8 放射诊断防护检测报告材料 9 新 改 扩建项目 应提交该项目竣工验收合格证明文件 职业 病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告 10 放射工作人员一览表及其任职资格证书 执业证书和放射工 作人员证 11 放射工作人员健康体检 个人剂量检测 防护知识培训证明 材料 12 放射诊疗工作场所布局示意图及说明 13 放射防护组织机构及放射防护管理人员名单 14 放射防护规章制度 放射事故报告制度及放射事件应急处理 预案 15 属校验 换证 变更的 需提交 放射诊疗许可证 副本原件及 复印件 16 产生放射性废气 废液 固体废物的 需提交放射性废气 废 液 固体废物处理制度及措施 备注 1 所提供资料一律采用 A4 纸 图纸除外 不得涂改 不 得使用传真件 外文资料应有中文译文 空格处划 2 所提供