结节性血管炎

,各位老师、同学们：大家下午好！,结节性血管炎及其相关,宁夏医科大学总院全科医学基地杨金龙,结节性血管炎,定义：本病又称Whitfield硬红斑，是慢性复发性小叶脂膜炎伴有脂肪间隔血管炎。特征：有皮下脂肪的动脉和静脉的血管炎造成皮下组织的局部缺血，常发生于中年女性。,病因及发病机制,病因：多种抗原性触发因子包括感染（如链球菌、分支杆菌和HCV）和药物等引起的超敏反应，导致皮下组织的血管炎和小叶脂膜炎。发病机制：可能与变异性皮肤血管炎相似，所不同的是侵及的血管为脂肪间隔的血管。,结节性血管炎临床表现,1.多发生于中年、略肥胖或有静脉淤积、小腿粗的妇女，伴有红绀。偶发于男性。2.好发于下肢，特别是小腿后外侧；亦可发生于小腿及大腿伸面及其他部位。3.结节单侧发生，或一侧多于另一侧，常不对称。皮损为略暗红色的皮下结节至较大的浸润块。,4.有自发痛或压痛，但较结节性红斑轻5.发展慢、但有时呈急性经过，表面皮肤红热。6.结节可破溃，发生溃疡，有时也留下萎缩性瘢痕。7.皮损愈合缓慢，24周消失，遗留的纤维性结节则消失很慢。可反复发作长达数年。不侵犯其他器官，预后好。,组织病理,主要侵犯脂肪间隔的小、中等大小的动脉，有时可累及大动脉甚至相应管径的静脉。早期病变可有血管的白细胞碎裂性血管炎，导致局部缺血性改变，随之发生炎症和脂肪细胞的损伤；血管阻塞（？）导致大片的化脓性脂肪小叶的坏死，随着皮损的发展，脂肪坏死增多，形成脂肪囊，脂肪囊的边缘为细小的颗粒性的是酸性物质伴有脂肪细胞核的固缩。,化脓性改变随着往表皮穿透的路径，向皮肤表面发展，形成溃疡。以后在坏死脂肪组织附近形成肉芽肿性炎，混合的炎细胞，其中包括多核巨细胞、上皮样细胞，甚至结核样肉芽肿改变。最终纤维化。,诊断及鉴别诊断,结节性血管炎是临床病理性诊断。此病应与硬红斑区别，鉴别点是有结核感染证据的，即为硬红斑。故应进行结核菌素试验及胸部X线检查，如仍阴性，则进行皮损结核分枝杆菌的DNA检测。,结节性血管炎的治疗,用支持性治疗，如穿弹力袜、卧床休息和非甾体抗炎药，糖皮质激素可使症状暂时缓解。抗生素、磺胺类药物及氨苯砜有效。氯化钾是有效的治疗方法。也有报道应用秋水仙碱治疗。,硬红斑,又称Bazins disease、硬结性皮肤结核。患者过去或现在身体其他部位通常有活动性结核病灶，结核菌素试验阳性，但从损害中很少分离到结核杆菌。,硬红斑临床表现,损害开始时常在小腿屈面，皮肤深层发生豌豆大到指头大的硬结，数个到数十个不等。因深藏皮下，皮肤表面可无任何改变只可触知。数周后结节增大与皮肤粘连，炎症波及皮肤，而皮肤略微高起，呈暗红色，至紫蓝色斑块，境界不清，固定而硬。此为本病的特点。患者无全身症状，自觉局部有程度不等的触痛、胀痛、烧灼感，尤其走路时更觉两小腿胀痛。结节可自行消退，并留有红褐色色素沉着。但有时结节互相融合而形成更大的斑块。有些结节可软化破溃而形成边缘不整的深溃疡。,硬红斑组织病理,表皮萎缩，真皮深层和皮下组织有明显的血管炎改变，血管内皮细胞肿胀，变性或增生，血栓形成，管腔闭塞。血管周围最初由淋巴细胞浸润，浸润灶内有明显的干酪样坏死，形成结核结构。时久脂肪细胞亦可产生变性及坏死，周围绕以增生的巨噬细胞、成纤维细胞和异物巨细胞，病灶最后由纤维组织代替而形成瘢痕。,结节性红斑,【临床表现】 多累及青年或中年女性，好发于春秋季节。初始可有发热、肌痛和关节酸痛，数天后双胫前对称发生疼痛性结节，表面皮肤逐渐发生红色隆起，直径约1cm大小，有压痛，结节可逐渐增多至每侧数个至10余个不等，少数可发生于大腿及上臂。皮损一般数周可自行消退，不破溃。部分患者结节持久不退，炎症及疼痛较轻，持续12年亦不破溃，称为慢性结节性红斑或迁延性结节性红斑。,【组织病理】 真皮深层血管周围呈慢性炎症浸润，脂肪小叶间隔里的中小血管（动脉或静脉）内膜增生，管壁有淋巴细胞及中性粒细胞浸润。红细胞外渗到间隔组织相当常见，但无管腔完全堵塞或血栓形成。【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现、发病前有感染史或服用药物史（磺胺类、避孕药、溴及碘剂等），结合组织病理可确诊。应与硬红斑及变应性皮肤血管炎等进行鉴别。,【治疗】 寻找并祛除病因是治疗与防止复发的关键，如有链球菌等感染者应选用敏感抗生素。急性期应卧床休息。可选用羟氯喹、沙利度胺等药物。疼痛明显者可用非激素类抗炎剂，重症患者可口服泼尼松2030mg/d，症状缓解后逐渐减量至停药。,变态反应,变态反应的概念,变态反应：是指机体对某些抗原的再次刺激发生的一种以机体功能障碍或组织损伤为主的病理性免疫应答。,引起变态反应的物质称为变应原或超敏感原，其中包括完全抗原、半抗原或小分子的化学物质等，如病原微生物、寄生虫（原虫、蠕虫）、异种血清、组织蛋白、化学药品以及某些饲料等。Coombs和Gell(1963)将变态反应分为至4个型，即：过敏反应型(型)、细胞毒型(型)、免疫复合物型(型)和迟发型(型)。其中前3型是由抗体介导的，共同特点是反应发生快，故又称为速发型变态反应；型则是细胞介导的，称为迟发型变态反应。,吸入性变应原花粉尘螨或其排泄物真菌或其孢子动物皮屑或羽毛,药物青霉素磺胺普鲁卡因有机碘化物,食物,变应原（ Allergen ）,昆虫,化妆品等,引起变态反应的抗原物质,超敏反应的概念和分型,概念：,其实质是一种病理的免疫应答。,抗原,再次刺激,机体,过强免疫应答,组织损伤,或功能乱紊,变应原,超敏反应性疾病,变态反应分型,参与的Ig类型或免疫活性细胞,分 型,IgE,IgM、IgG,II 型 溶细胞型反应,III 型 免疫复合物型反应,体 液 免 疫,细胞免疫,Tc细胞、TD细胞,IV 型 迟发型变态反应,I 型 过敏反应,IgM、IgG,本质,过敏反应、速发型过敏反应 (Immediate hypersensitivity),反应特点,通常使机体出现功能紊乱，不致组织损伤。,发生快，消退快（速发型）,由结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE抗体介导。,有明显个体差异和遗传背景(过敏体质)。,型变态反应,IgE型抗体,IgE,过敏素质患者血清IgE含量明显增高,强亲细胞性： IgE Fc段能与肥大细胞和嗜碱性粒细胞 相结合, 参与抗体IgE,平滑肌收缩、毛细血管扩张、血管通透性增强、腺体分泌增多等反应。如反应发生在皮肤则引起荨麻疹、皮肤红肿等；发生在胃肠道，则引起腹痛、腹泻等；发生在呼吸道，则引起支气管痉挛，出现呼吸困难和哮喘；若全身受到影响，则表现血压下降，引起过敏性休克，甚至死亡。,组织胺,趋化因子,缓激肽,小血管扩张毛细血管通透性增加平滑肌收缩,白三烯（LTs）血小板活化因子（PAF）前列腺素（PGD2）,中性粒/嗜酸性粒细胞浸润,腺体分泌增加,I 型过敏反应效应阶段,全身性（过敏性休克）,呼吸道（哮喘、过敏性鼻炎）,消化道（过敏性肠炎）,皮肤（荨麻疹）,效应器官,溶细胞型（Cytolytictype）,由IgG或IgM类抗体与靶细胞表面相应抗原结合后，在补体、吞噬细胞和NK细胞参与作用下，引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应。,型变态反应,主 要 特 点,抗体参与（IgG、IgM），补体参与,血清中的抗体IgG、IgM与组织细胞上的抗原结合,细胞膜上的抗原抗体复合物活化补体、巨噬细胞、NK细胞引起细胞溶解（细胞毒型）。, 参与II型超敏反应的抗体 IgM、IgG,IgG,IgM, 临床常见的II 型超敏反应性疾病,输血反应：血型不符,新生动物溶血病：母畜、仔畜间血型不符,药物性血细胞减少症：药物抗原表位与血细胞膜蛋白或血浆蛋白结合而获得免疫原性,首次妊娠,再次妊娠,新生儿溶血,母胎Rh血型不符,母胎ABO血型不符,抗Rh血清,免疫复合物反应 （Immune complex disease）,中等大小可溶性免疫复合物沉积于全身或局部毛细血管基底膜后，通过激活补体和在血小板、嗜碱性、嗜中性细胞参与下，引起的以充血水肿、局部坏死和中性粒侵润为主的主要特征的炎症反应和组织损伤。,型变态反应,主 要 特 点,可溶性抗原与血清中的抗体（IgG、IgM）形成免疫复合物（循环IC）,循环IC在一定条件下 沉积于全身或局部血管壁间隙,沉积的IC激活补体与白细胞，引起的组织损伤（血管炎）或临床疾病,一、III型超敏反应的发生机制,（一）中等大小免疫复合物的形成,抗原,+,抗体,抗原抗体复合物,大分子的免疫复合物,易被吞噬细胞清除,小分子的免疫复合物,不沉淀、易被滤过排出,中等大小免疫复合物,存在于循环，可能沉淀,临床常见的III 型变态反应性疾病,1、Arthurs反应,2、 类Arthurs反应：胰岛素依赖型糖尿病患者反复注射胰岛素。,1、血清病：初次大量注射抗毒素,2、链球菌感染后肾小球肾炎,3、类风湿性关节炎：抗自身变性IgG的抗体（IgM）,一、局部免疫复合物病,二、全身性免疫复合物病,迟发型超敏反应 （Delayed type hypersensitivity, DTH）,IV型超敏反应,由效应T细胞再次接触相同的抗原后，于24小时后出现的以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的病理性损伤。,主 要 特 点,T 细胞参与反应，抗体补体不参与,迟发型超敏反应 ：致敏T细胞再次接触 同一抗原24小时后出现反应，4872小时达高峰。,主要病变为慢性炎症反应，以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应,抗原、免疫细胞,抗 原病原生物：胞内寄生菌（如结核菌） 病毒 真菌 寄生虫 细胞抗原：（肿瘤、移植细胞）,免疫细胞,T细胞：TD TC,活化的单核吞噬细胞,APC,常见迟发型超敏反应疾病,胞内微生物感染,传染性变态反应反应,结核杆菌等胞内寄生的微生物在传染过程中引起迟发型变态反应，称传染性变态反应。用于结核病等的检疫。（结核菌素试验、麻风菌素试验、念珠菌素试验等）,小分子物质与皮肤细胞蛋白结合,接触性皮炎,同种异型抗原,移植物排斥反应,自身抗原,某些自身免疫性疾病,油漆、染料、农药、化妆品、药物等,各型变态反应与疾病的关系,变态反应性疾病常为混合型，但以某型为主。,II型变态反应损伤与IV型变态反应损伤可同时存在,同一疾病过程可有几种类型免疫损伤共同参与,相同变应原可通过不同途径导致多种类型的变态反应,肾小球肾炎,肿瘤细胞、移植细胞的损伤,过敏性哮喘可由、型 变态反应引起,青霉素可致、型变态反应,各型超敏反应特性比较,IgE肥大细胞 、嗜碱性粒细胞,分 型,I 型速发型,机 理,IgM/IgG 补体 NK 中性粒细胞巨噬细胞,II 型 细胞毒型,III 型 免疫复合物型,APC Th1/Tc细胞 巨噬细胞,IV 型迟发型,参加成分,IgG/IgM 补体 血小板 中性粒细胞 嗜碱性粒细胞,机体致敏 变应原与细胞表面的IgE结合 FcRI交联导致脱颗粒 活性介质作用于效应器官,抗体与自身抗原靶细胞结合 激活补体溶解靶细胞（CDC）增加巨噬细胞等调理吞噬作用NK通过ADCC杀伤