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未成年工健康检查表未成年工健康检查表 省 市 县 区 工厂 车间 工种 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 重要病史 检测日期 年 月 日 1 脉搏 次 分 2 收缩压 Pa 3 舒张压 消音 Pa 4 肺活量 1 2 3 最大值 ml 5 营养状况 6 血色素 g L 7 身高 cm 8 体重 Kg 9 体重 身高 10 坐高 cm 11 胸围 cm 12 肩宽 cm 13 骨盆宽 cm 14 月经来潮 已 未 项目正常 阳 性 体 征 频发早搏 左界大右位心 心动过速 次 分 心动过缓 次 分 安 静 次 分 运动后 次 分 其他心 律异常 其他 收缩期舒张期传导方向部 位 性质响度性质响度 心 脏 病 理 杂 音 肺脏 肝脏肋缘下 厘米 肘突下 厘米 软硬度 触痛 脾脏肋缘下 厘米 最大斜径 厘米 软硬度 触痛 体 格 检 查 其他部分异常 左 远 右 左 视力 近 右 沙 眼 脊柱侧弯 部 分 常 见 病 神经衰弱 胸 透 心电图 肝 功 OT 毫米直径结果 试验PPD 毫米直径 其 他 检 查 化 验 其 他 备 注 可 否 参加素质测试 印象 建议 医师签名 年 月 日 未成年工登记表未成年工登记表 姓名性别户籍所在地 身份证号码学 历 工作单位合同期限 健康状况 1 健康 是 否 X 2 患有何种疾病或具有何种生理缺陷 非残疾型 拟安排劳动范围 岗位 工种 用人单位法定代表人签字 用人单位经办人 联系电话 用人单位盖章 年 月 日 当地劳动保障行政部门意见 年 月 日 说明 1 此表一式两份 一份由用人单位留存 一份由当地劳动保障行政部门留存 未成年工录用登记花名册未成年工录用登记花名册 单位名称 盖章 填报日期 年 月 日 序号姓名性

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