梅毒的诊疗及报告

梅毒诊疗及报告要求,2,案例1：,一个患有肿瘤的病人，在医院的肿瘤科住院，需要进行手术。按医院规定，在手术前需要做艾滋病与梅毒血清抗体实验室检查。实验室检测结果是HIV血清抗体阴性，梅毒血清抗体TP-ELISA阳性和TPPA阳性。请问该病例需不需要立即报告为梅毒？,3,解答：,不能立即报告。理由如下：仅仅依据TP-ELISA阳性和TPPA阳性，不能做出是否为新发梅毒病例的诊断，过去诊断为梅毒并治疗过或已治好的病例也可以两者均阳性。故不能报告。处理方法：肿瘤科医生不具备梅毒诊断能力，应进行转诊或会诊。并进一步做RPR检测，明确诊断和明确是否为新发病例后决定是否需要报告。,4,案例2,某一门诊病例，有非婚性接触史，以前从未诊断和治疗过梅毒，现在无任何症状与体征，RPR检测阳性，滴度为14，TPPA阳性，认为该病不是梅毒,5,解答：,错。滴度不是梅毒诊断的必要条件。但需要检测滴度。检测滴度是为了评价治疗效果，但不是为了诊断。低滴度也可是现症梅毒。,案例3,患者于 10 年前离异，此后有多位性伴侣，均为异性。包括生殖器及皮肤在内的体格检查未见明显异常，神经系统查体未见明显异常。其他性传播疾病筛查示：HIV 阴性（酶免疫分析法），梅毒检测阳性（见下表）。,患者否认既往曾诊断或治疗梅毒，当地卫生机构也没有该患者梅毒检测的记录。,患者检查结果,解答：,患者患有潜伏梅毒，应予 240 万单位苄星青霉素 G 每周肌内注射，共三次（720 万单位青霉素）。,一、概述,定义：是由梅毒螺旋体主要通过性交或从母体通过胎盘传入,侵犯多系统多器官的慢性全身性传染性疾病。具有潜伏感染和反复发作的特征。早期的感染累及表皮，粘膜；晚期的感染可能侵害各个脏器。是我国卫生部规定的8种重点防治性病之一中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病世界卫生组织列为世界上最常见的50种传染病之一梅毒螺旋体只感染人类。人是梅毒的唯一传染源 。,梅毒的流行病学当代世界动向,全球重负2500 万(?)东欧和前苏联持续的高发病率美国，欧洲和英国连续10年的梅毒患者增长在中国不断的流行,我国梅毒报告病例数变化,1例,1979-1983,1979年,20万例,30万例,2009,327433例,20042012年年均增长20.09%,2012年：44.862万例,梅毒在乙类传染病中的排序2004-2005年：第5位2006-2008年：第4位2009年以后：第3位,2010年以来，梅毒增幅逐年下降：2010年较2009年：增幅17.792011年较2010年：增幅11.41%2012年较2011年：增幅4.41%,2012年全国梅毒疫情地区分布,二、梅毒病因及传播途径,（一）、病原体： 苍白螺旋体 treponema pallidum 1、特性： 长约520um、平均810um，直径 0.2um, 有612个螺旋。 一般染色不易着色。 在干燥条件下不易生存。肥皂水和一般消 毒剂以及加温42以上均极易将其杀灭。 但在-78 以下可保持活性甚久。 繁殖方式：横断分裂繁殖。,病原体为梅毒螺旋体，属于密螺旋体属，苍白密螺旋体苍白亚种(Treponema pallidum subspecies pallidum) 苍白亚种 梅毒 苍白螺旋体 地方亚种 地方性梅毒 极细亚种 雅司病密螺旋体属 品他螺旋体 品他病,2、毒力因子目前未证明具有内毒素或外毒素粘多糖和粘多糖酶是其主要毒力因子,3、致 病 性由于其表面有赖以生存的荚膜样的粘多糖，由于粘多糖是宿主组织和血管支架的重要基质成分，粘多糖被梅毒螺旋体分解后，组织受到损伤破坏，从而引起血管的塌陷，血供受阻，造成管腔闭合性动脉内膜炎，动脉周围炎及坏死，溃疡等病变,4、抗 原1表面特异性抗原：刺激机体产生特异凝集抗体及密螺旋体制动或溶解抗体，后者加补体可溶解螺旋体2螺旋体内类属抗原：可产生补体结合抗体，与非病原性螺旋体有交叉反应3，螺旋体与宿主组织磷脂形成的复合抗原：当螺旋体侵入组织后，组织中的磷脂可粘附在螺旋体上，形成复合抗原，此种复合抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体，称为反应素（Aegagin），可与牛心肌或其他正常动物心肌提取的类脂质抗原起沉淀反应（康氏试验）或补体结合反应（华氏试验）,5、免 疫以细胞免疫为主，体液免疫只有一定的辅助防御作用当螺旋体从体内清除后可再感染，而且仍可出现一期梅毒症状此病周期性潜伏与再发的原因可能与体内产生的免疫力有关,（二）、传播途径： 直接性接触传染：（约占90%以上） 性交及其它性行为（男性同性恋） 间接接触传染：接触到梅毒患者使用过的东西，如衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、马桶和浴巾等日常用品、接吻、握手、哺乳、妇检、医疗器械等途径。 血液传染：输血传染 胎盘传染：胎盘传染 产道传染：分娩传染,三、梅毒分类和分期：根据传播途径分类： 后天梅毒（获得性） 先天梅毒（胎传） 依据感染时间2年为界分期： 早期梅毒 晚期梅毒,梅毒的分期,梅毒螺旋体,皮肤或粘膜局部繁殖,期（初期）梅毒：,期（初期）梅毒：,部位：绝大部份在外生殖器。形态：园形或椭园形，直径约12cm，边界清楚，周围稍隆起，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强。 特点: 常单个；触诊有软骨样感；无痛可自愈。,期（中期）梅毒,期（中期）梅毒,发生于硬下疳出现后28周。皮疹泛发对称，一般无自觉症状梅毒疹和淋巴结中，存在大量梅毒螺旋体。,期梅毒（玫瑰疹）,期梅毒（梅毒疹）,期（晚期）梅毒：,期（晚期）梅毒：,基本损害为慢性肉芽肿病损内螺旋体少但破坏性大,期梅毒（树胶肿）,期梅毒（溃疡坏死）,潜伏梅毒(latent syphilis)： 早期潜伏期梅毒(2年以内) 晚期潜伏期梅毒(2年以上) 两者共同特点 -血清反应阳性； -临床无症状或症状已消失； -无阳性体征。,五、诊断及鉴别： 诊断：1、病史2、临床表现3、实验室 检测 USR. RPR.（非梅毒螺旋体抗原血清试验）TPHA(TPPA) （梅毒螺旋体抗原血清试验）,梅毒的实验室检测方法,显微镜检测法： 1、暗视野显微镜检查 2、镀银染色检查血清学检测法： 1、非梅毒螺旋体抗原血清试验 2、梅毒螺旋体抗原血清试验,血清学检测：,一、非梅毒螺旋体抗原血清试验（非特异性试验） 快速血浆反应素诊断试验（RPR） 甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST） 性病研究实验试验（VDRL） 血清不需加热的反应素（USR） 二、梅毒螺旋体抗原血清试验（特异性试验） 梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA) (金标准) 酶免法（TP-ELISA ) 梅毒螺旋体血凝试验(TPHA) 荧光螺旋体抗体吸收（FTA-ABS） 胶体金法（TP-RT) 化学发光免疫分析法(TP-CLIA),实验室检测传统检测方法：用非特异性梅毒螺旋体试验，例如 RPR 进行筛查，以特异性梅毒螺旋体试验进行确诊（例如 TP-EIA）。当前检测方法：利用自动化的 TP-ELISA 进行筛查，而需要更多人工操作的非特异性梅毒螺旋体试验（例如 RPR）用于确诊。,我院梅毒检测过程及报告：医师：常规开具“甲乙丙肝梅毒艾滋病”检测项目检验科免疫室：1、采用TP-ELISA法检测试验：检测梅毒特异性抗体，如检测结果为阳性；2、采用TPPA检测试验（凝集法）：再次检测梅毒特异性抗体，若检测结果为阳性，则出具阳性报告；3、采用快速血浆反应素（RPR）试验：根据检测滴度结果出具报告，判定疾病的活动性。,梅毒诊断标准,梅毒血清假阳性反应,技术性假阳性反应：如实验室操作错误，标本溶血等，如重复试验，无梅毒患者血清试验成为阳性。生物学假阳性反应：因非螺旋体抗原血清试验是非特异性的，在其它一些疾病，尤以感染性疾病，也可释放磷脂至血液中，产生反应素，如麻风、麻疹、疟疾、传染性肝炎、病毒性肺炎、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、非典型性肺炎、甚至妊娠都可出现阳性，但这类患者血清反应滴度低，很少超过1：8。而且半年内渐转成阴性。另外可用特异性的梅毒血清反应证实。如用FTAABS试验,假阴性反应,在梅毒螺旋体感染后12周内可呈阴性反应梅毒螺旋体感染不久即开始治疗晚期梅毒患者的血清中反应素含量低，敏感性低的梅毒血清试验易出现阴性反应在二期梅毒时RPR试验也可出现阴性反应，前带现象(prozone phenomenon),血清学检测的几个特点,在最初的两周可能是阴性结果FTA、TPPA和ELISA在所有阶段都最敏感VDRL和RPR在三期梅毒期可能为阴性VDRL-CSF仅用于诊断神经性梅毒,抗梅毒治疗后的血清反应,(1)血清阴转(2)血清滴度降低不阴转，血清抵抗体内仍有潜在的活动性病变存在病人体内的免疫力持久(反应素长久存在)对抗梅药物有耐药性或剂量不足 (3)血清反应复发, 鉴别诊断一期要与下列疾病鉴别： 1、生殖器疱疹 2、软下疳 3、固定性药疹 4、下疳样脓皮病,二期要与下列疾病鉴别 1、玫瑰糠疹 5、扁平苔藓 2、药物疹 6、尖锐湿疣 3、多形红斑 7、脓疱疮 4、银屑病 8、脂溢性皮炎 9、瘤型麻风,三期与下列疾病鉴别： 1、慢性小腿溃疡 2、瘰疬性皮肤结核 3、孢子丝菌病 4、基底细胞癌,六、梅毒治疗：首选青霉素 1、原则： 明确诊断、及时治疗。 必须早期足量、正规、按计划完成疗程，并 进行疗后追踪。 血中有效浓度达到0.03u/ml，时间维持78 天 以上(青霉素)。 同时检查、治疗其性伴侣。,2、94年卫生部编性病治疗手册方案：1）早期梅毒 苄星青霉素 120万u两侧臀各i.m.一支 共240万u qw23次 普鲁卡因青霉素 80万u i.m. q.d 1015天青霉素过敏者用： 四环素或红霉素 0.5 q.i.d 15天 总量30g。 孕妇、儿童、肝肾功障碍不用四环素。,2）晚期梅毒 苄星青霉素 240万u i.m. q.w3 次 普鲁卡因青霉素 80万u i.m. q.d20天 青霉素过敏：四环素或红霉素 0.5 q.d30天 (注意事项同前),3）心血管梅毒： 不用苄星青霉素 只用普鲁卡因青霉素 80万u i. m. q.d15天， 共2个疗程（疗程间停药2周） 过敏者服四环素或红霉素0.5 q.d30天,4）神经梅毒： 水剂青霉素200400万u i.v.drip. q4h10天 后继用苄星240万u/周 i.m.3次普鲁卡因青霉素 60万u i.m. 4次/日1014天 继用苄星青霉素240万u/周 i.m. q.w35）妊娠梅毒 青霉素用量：80万u i.m. q.d10天，妊娠初 3个月及末3个月各一疗程。,6）先天梅毒： 脑脊液阳性者： 水剂青霉素G 5万u/kg/d 分2次静滴，共1014天，早期、晚期相同。如过敏只能服红霉素。 大龄儿童用量不超过成人同期患者用量。 普鲁卡因青霉素 5万u/kg/日 肌注10天 苄星青霉素 5万u/kg 肌注，一次。 3、吉海反应（Jarisch Herxheimer）,七、疗后观察及治愈标准,（一）疗后观察 1、观察时间： 第一年每三个月 第二年每半年复查1次 第三年末最后复查1次 观察内容： -临床方面要详细检查，包括神经系统及心脏透视。 -血清试验注意滴度变化。,处理方案 三年观察，如一切正常则停止观察。 如有复发，加倍剂量进行复治。 如血清反应固定，但临床无复发者， 应做脑脊液检查，排除无症状神经梅 毒，早期梅毒发现血清固定应再做一 次驱梅治疗。,2、心血管梅毒及神经梅毒，应由专科医师终 身随访。3、妊娠梅毒治疗后，在分娩前应每月检查一 次梅毒血清反应，分娩后按一般梅毒病例 进行随访。4、经充分治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，要观 察到梅毒血清转阴为止，一旦发现症状， 立即治疗。5、未经治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，应考虑 进 行检查治疗。,（二）梅毒的治愈标准有： 临床治愈：一三期梅毒损害愈合，症状消失。 血清学治愈：治疗后2年以内梅毒血清学反应由阳性转为阴性。,梅毒转诊与会诊归口诊断,不具有梅毒诊断能力的医生，发现梅毒血清检测阳性者时，应进行转诊或会诊：我院皮肤科为全院梅毒病人定点诊疗科室。住院患者：可通过皮肤科会诊方式进行梅毒的诊疗，一旦确诊，由患者所在科室完成传染病报告；门诊患者：可以通过转诊皮肤科门诊进行诊疗，一旦确诊，皮肤科医师须及时填报传染病报告卡并做好登记。,55,关于梅毒病例诊断与报告要求,梅毒诊断与报病应综合考虑4个方面：1、流行病学史：性接触史、性伴梅毒史2、就医史：过去梅毒检测、诊断与治疗史3、临床表现：现时的临床特征4、实验室结果：现时的实验室检测结果,56,关于梅毒病例诊断与报告要求,成年人梅毒分期分类确定要求：本次就诊时的临床表现以就诊时体检时间为准，不以过去病史、治疗和随访时间为准不以病程长短来分为一期、二期、三期、隐性不以血清检测结果来确定分期分类，血清试验结果对诊断起支持作用,梅毒上报要点,国家级性病监测点辖区内有2家医院必须开展RPR和TPPA。1、如果只做了RPR定性为阳性，没做TPPA，报疑似病例。2、做R