带状疱疹的疼痛治疗

患者，男，49岁，因右胸背疼痛1周就诊。患者一周前无明显诱因右胸背部针刺样疼痛，阵发性加剧，无发热，咳嗽，气促。内科胸片检查未见异常，口服消炎痛25mg仍感疼痛，夜间不能入睡，再次就诊。,？,？,？,带状疱疹的疼痛治疗,程邵洪,目录,定义,带状疱疹是一种由潜伏在体内的水痘带状疱疹病毒再次激活引起的以沿神经分布的群集的疱疹及神经痛为主要特征的病毒性皮肤病。带状疱疹发病率为人群的1.4-4.8之间，约有20%的患者遗留有神经痛。50岁以上老年人是带状疱疹后遗神经痛的主要人群，约占受累人数的75%左右。,发病机制,水痘带状疱疹病毒 70% 30%原发感染 无免疫的人群 隐性感染 水痘 无症状 潜伏性带状疱疹病毒者 (潜伏于脊髓神经后根 神经节的神经元内） 多种诱因 机体免疫力下降，病毒活化、繁殖 继发感染 带状疱疹,*水痘-带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒,潜伏于神经节,皮肤,长期潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状,神经节,侵犯皮肤,常见诱因：大剂量应用皮质类固醇激素、放疗、化疗、应用免疫抑制剂、过度疲劳、创伤、烧伤、器官移植、恶性肿瘤等。,临床表现,临床症状： 前驱症状: 皮肤感觉过敏或神经痛、全身不适 、低热、食欲不振等 疼痛：受累神经分布区剧烈疼痛，烧灼样、针刺样、刀割样、电击样、紧束感。皮疹：沿神经走行的皮疹（可在头颈部、胸腹部、上肢、下肢），可呈斑疹、丘疹、疱疹，呈带状分布。一般不超过中线。痛觉过敏和痛觉异常：风吹、轻触可诱发剧烈疼痛。,临床表现, 体征：皮疹皮疹区域皮肤触痛，痛觉过敏。,典型皮疹：红斑基础上簇集性水疱，可伴局部淋巴结肿大分布特点：沿神经带状分布，单侧性神经痛：为本病的特征之一,诊断,治疗,一般治疗,保持疱疹区皮肤干燥，减少衣服摩擦刺激炉甘石（收敛）洗剂涂搽，局部疼痛剧烈者可在涂了炉甘石后间隔一阵涂搽复方利多卡因软膏或者辣椒素。,药物治疗,抗病毒治疗：阿昔洛韦250mg 静滴 Bid，连用7-8天后改为口服，疗程2周。营养神经：维生素b12（弥可保）静滴，输注7天后改为口服。维生素b1（呋喃硫胺）口服。抗生素：局部皮肤有破损、流脓感染时用。止痛：曲马多，疼痛剧烈者可用氨酚羟考酮（泰勒宁）。三环类抗抑郁药：阿米替林抗癫痫药：加巴喷丁（迭力）或者卡马西平。,神经阻滞治疗,目的：缓解疼痛及防治带状疱疹后遗神经痛。原则：根据疱疹部位可选用不同方法,神经阻滞治疗, 头部：按照分布区域可分别行枕神经、三叉神经、面神经、星状神经节等阻滞。 颈部： 持续颈部硬膜外神经阻滞：试探量0.8-1%利多卡因4ml，一般不安泵，保留硬膜外导管每天推药，0.5-0.6%利多卡因5ml+维生素B12。 颈丛神经阻滞,神经阻滞治疗,三叉神经分支,神经阻滞治疗,星状神经节阻滞,神经阻滞治疗,胸背：持续胸段硬膜外神经阻滞：-试探量：1-1.5%利多卡因4ml。-追加量：6ml混合液（1%罗哌卡因1ml+VitB121ml+复方倍他米松3.5mg+NS4ml）。复方倍他米松一周用一次。,神经阻滞治疗,PCEA：硬膜外平面出来后再推注2ml混合液（复方倍他米松5mg+VitB121ml+NS0.5ml），随后安泵。配方：-罗哌卡因：浓度0.1-0.15%，（1%罗哌卡因15ml+vitb121ml+0.9%NS共100ml）。-左旋布比卡因：（浓度0.15-2%，（0.75%左旋布比卡因15ml+ vitb121ml+0.9%NS共100ml）。-泵用3-4天。调节：维持量：1-2ml/h，追加量：1-2ml/h。注意隔天换次敷贴。,神经阻滞治疗,上肢：臂丛神经阻滞。腰腿：持续腰部硬膜外神经阻滞，坐骨神经、胫神经、股外侧皮神经等。肛门会阴：骶管阻滞。用药：0.75%左旋布比卡因5ml+NS共15ml。,神经毁损治疗,对顽固、非常难治的带状疱疹后神经痛是，需要综合治疗。已经做过神经阻滞，效果不好，可以做神经毁损术