炎症性肠病的诊断与治疗

炎症性肠病 Inflammatory bowel disease, IBD,北京大学第一医院 消化内科戴芸,Inflammatory Bowel Disease,溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis, UC)克罗恩病 (Crohns disease, CD),IBD具有终生复发倾向,Ulcerative colitis,UC病变呈连续分布主要累及直肠、乙状结肠黏膜和黏膜下层主要临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛,Crohns disease,CD多呈节段性分布 全壁层肉芽肿性炎症，可累及消化道任何部位，以末端回肠及邻近右侧结肠为主临床主要表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成、肛门直肠病变,IBD流行病学Epidemiology,Epidemiology,发病率在种族间有明显差异；西方，IBD发病率5/10万15/10万，其中UC10/10万，CD5/10万7/10万；近年我国的发病率逐年增高。常有家族聚集性（同胞间发生率正常人群高10倍）。 发病年龄多为2040岁，男女发病率无明显差异 。,IBD病因和发病机制Etiology & Pathogenesis,Etiology & Pathogenesis,环境因素：饮食、吸烟?遗传因素：易感基因感染因素：肠道菌丛失调免疫因素,环境因素作用于易感人群使肠道免疫炎症反应过度亢进,免疫机制（Immunologic mechanism ）,肠道粘膜免疫系统 免疫反应UC的T细胞反应低下，CD的T细胞功能增强UC为Th2型反应，CD为Th1型反应核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA ）,IBD病理Pathology,Pathology,连续分布，直肠、乙状结肠多发粘膜充血水肿，呈细颗粒状，质脆，易出血；可有广泛的糜烂和溃疡形成，溃疡表面有脓血和渗出物。慢性患者见炎性息肉形成隐窝炎、隐窝脓肿,UC,CD,节段性或跳跃性分布，回肠末段和右侧结肠同时受累最常见鹅口疮样溃疡、沟槽样或裂隙样溃疡，铺路石样外观肠系膜增厚，淋巴结肿大。肠粘连多见肠壁增厚变硬，肠腔狭窄肠壁全层炎症，非干酪样肉芽肿和裂隙溃疡,Pathology,UC,Pathology,粘膜溃疡,隐窝脓肿,Pathology,CD,Pathology,全肠壁炎症,非干酪肉芽肿,IBD临床特点Clinical features,UC,病变范围,病情：分为活动期和缓解期,临床分型初发型；慢性复发型；慢性持续型；急性爆发型,临床表现与病变范围、分型、分期、轻重程度有关,UC,消化系统表现腹泻、粘液脓血便，腹痛、其他（腹胀、纳差、恶心、呕吐）全身表现 发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等体征 轻、中者仅有左下腹轻压痛，重型和爆发者可有明显压痛和反跳痛,临床表现,UC,临床严重程度：轻、中、重度,CD,消化系统表现 腹痛：最常见 腹泻：脓血便少见 瘘管形成 腹部包块：肠粘连、肠壁增厚、局部脓肿或内外瘘形成 肛门直肠周围病变：脓肿、瘘管、窦道及肛裂等全身表现 发热、营养障碍体征 腹部压痛、腹部包块,临床表现,IBD并发症Complications,Intestine,Toxic megacolon,多见于爆发型和重症发病机制：累及肌层和肌间神经丛，肠壁张力减退，蠕动消失，肠内容物及气体积聚，导致整个或部分结肠急性扩张。诱因：低钾，钡灌肠，抗胆碱药或鸦片酊表现：腹痛加重，腹胀，毒血症；压痛、反跳痛，肠鸣音消失X线腹平片：结肠扩张直径可6cm，结肠袋消失预后差，死亡率高达20-40%,Fistula,内瘘和外瘘内瘘：肠段之间或与膀胱、输尿管、阴道、腹膜后粘连穿透形成外瘘：腹壁、肛周肠管间的瘘管由于盲袢综合征可引起腹泻和吸收不良肠瘘还可引起腹腔内脓肿、肛门直肠周围脓肿,Colon cancer,810年以上反复活动的广泛性结肠炎30到40年以上的左半结肠炎、直乙结肠炎者有小肠病变的CD患者发生小肠癌的危险也增加,肠外并发症,关节：外周关节炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎眼：葡萄膜炎、虹膜睫状体炎皮肤：结节性红斑、坏疽性脓皮病肝胆系统病变：脂肪肝、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎(PSC),肠外并发症,肠外并发症,Sacroiliitis and ankylosing spondylitis,Sclerosing cholangitis,IBD辅助检查 Lab Tests,Lab Tests,一般检查血常规、血沉、CRP粪便常规、便潜血试验粪便病原学检查生化、电解质免疫学：pANCA和抗酿酒酵母菌抗体,UC,CD,影像检查（ Imaging Studies）,X线结肠镜B超、CT、模拟结肠镜(virtual colonoscopy)、磁共振,X线检查（X-ray）,腹部平片 钡灌肠、气钡双重造影,UC,结肠袋消失，多发的充盈缺损（炎性息肉）,肠管弥漫性活动度丧失，结肠袋消失，粘膜呈细颗粒样改变。,CD,结肠袋消失，可见广泛的卵石征。,回肠肠壁增厚，粘膜皱襞中断,CD,直肠CD合并肛管阴道瘘,CD合并小肠结肠瘘,EndoscopyUC,粘膜变脆、易出血，血管网模糊粘膜充血、水肿，多发糜烂、浅溃疡，脓性分泌物炎性息肉形成，形态多样，可呈桥状增生结肠袋消失、结肠短缩,EndoscopyCD,鹅口疮样溃疡，裂隙样纵行溃疡溃疡间粘膜正常或水肿、增生呈铺路石样改变。可有炎性息肉形成。肠腔狭窄、肠壁僵硬，病变肠段之间粘膜外观正常。,IBD诊断Dignosis,Dignosis-UC,细菌性痢疾阿米巴痢疾慢性血吸虫病肠结核克罗恩病缺血性肠炎放射性肠炎,临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症,Differential diagnosis-UC,UC与CD的鉴别要点,Dignosis-CD,肠结核阿米巴痢疾耶尔森菌感染憩室炎缺血性肠炎白塞病非感染性炎性疾病肠道肿瘤,疾病活动度、严重程度、病变范围、及并发症,WHO推荐的CD诊断要点,具有为疑诊，加上中任何一项可确诊。有第项，加上中任何两项可确诊,CD活动指数（CDAI）,4分为缓解期；58分为中度活动期；9分以上为重度活动期,IBD治疗Treatment,Treatment,治疗目的：控制急性发作，维持缓解、减少复发，防治并发症,相似之处 无并发症，药物治疗 用药原则相似 外科手术限于有并发症及难治病例,不同之处 对药物的治疗反应不 同 预后不同,UC,一般治疗休息，富营养少渣饮食必要时限制乳制品腹泻抗生素：合并感染止泻剂：如思密达益生素：如整肠生、培菲康抗胆碱能药或阿片类药物如洛哌丁胺（慎重）,UC,营养支持治疗作用：补充营养不足、长期维持营养，有助于减轻IBD患者的炎症、控制疾病的活动性。机制：可能与避免了外源性致敏原刺激及肠道得以休息等有关。对活动期IBD患者特别是中度及以上IBD患者予营养支持治疗，能口服者予胃肠内营养治疗。,UC,药物治疗 1. 氨基水杨酸制剂 1）柳氮磺胺吡啶（SASP） SASP 5氨基水杨酸 磺胺吡啶 2）新型水杨酸类药物 美沙拉嗪（Mesalazine）、奥沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮(balsalazide),肠道细菌,UC,药物治疗 2. 糖皮质激素 1）机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应 2）适用：氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者及重型活动期、暴发型 3）用法：轻、中型：强的松或强的松龙3040mg/d口服；重症：先予静脉滴注，氢化可的松200300mg/d或甲基强的松龙4560mg/d，714天后改为强的松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量。,UC,药物治疗 3. 免疫抑制剂 1）适用：对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性患者。 2）机制：可能通过阻断淋巴细胞增殖、激活或效应而起作用 3）药物：硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、环胞素A,UC,药物治疗 4. 生物治疗 1）机制：基于免疫活性细胞、巨噬细胞，特别是T淋巴细胞在免疫反应中的中心地位，针对其分化、转录、表达中的关键步骤，在细胞的分子水平上进行干预，以达到消除炎症反应的目的 。 2）药物：TNF单克隆抗体（Infliximab，英夫利昔单抗）等,给药途径,局部给药 灌肠：水杨酸制剂、糖皮质激素、中药，止血药 栓剂：SASP栓、5-ASA栓口服给药 水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂静脉给药 糖皮质激素 英夫利昔单抗,UC,外科治疗适应证大出血、穿孔暴发性中毒性巨结肠药物治疗效果欠佳或不耐受糖皮质激素肠外表现如坏疽性脓皮病癌变手术方式：全结肠切除加回肠造瘘，近年采用保留肛门方法,CD,一般治疗高营养低渣饮食要素饮食及胃肠外营养抗生素解痉和止泻,CD,药物治疗 1. 氨基水杨酸制剂 主要对轻至中度结肠炎和回肠结肠炎 病变部位靠上，效果差,CD,药物治疗 2. 糖皮质激素 1）急性期：口服强的松4060mg/d或静脉滴注氢化可的松。 2）布地奈德：口服或作为灌肠剂，全身性生物利用度低，可降低对肾上腺的抑制。 3）与UC相比，CD更难获得临床缓解，也更难完全停用激素。,CD,药物治疗 3. 免疫抑制剂 1）用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性患者。 2）常用包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、环胞菌素A 3）剂量及用法与UC相似,CD,药物治疗 4. 其他 1）甲硝唑对肛周瘘管有较好疗效 2）促生态制剂对某些患者有益 3）TNF-单克隆抗体,CD,外科手术反复发生的肠梗阻或难治性瘘管或脓肿不能治愈疾病，易复发,IBD预后Prognosis,Prognosis,慢性病，可反复恶化和缓解约10%患者首次发作可为暴发，伴有大量出血、穿孔或败血症和毒血症等10%患者一次发作后完全康复全结肠炎患者约1/3患者需要施行手术治疗,UC,CD,可获得缓解，但不能治愈约60-80%克罗恩病患者需手术治疗，手术后容易复发随着病程延长，死亡率增加，515%胃肠道肿瘤，是引起CD相关性死亡最主要的原因,较差,Summary,DefinitionMechanismClassificationUCCD Diagnosismanifestationimageologypathologyexclusion,Treatmentgeneral