带状疱疹后神经痛

NeP疾病教育系列,带状疱疹后神经痛,目录,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,乐瑞卡在带状疱疹后神经痛治疗中的应用,带状疱疹定义及部位,急性带状疱疹(Acute herpes zoster, AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹可出现伴随神经较剧烈疼痛民间称之为“串腰龙”,胸部：50%以上头颅部：10-20%颈部：10-20%骶骨部：2-8%其它：1%,发生部位,侵犯神经,Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73,急性带状疱疹疼痛发生率高，严重影响患者生活质量,急性带状疱疹患者90%以上会有疼痛多数患者疼痛程度非常剧烈，疼痛常常难以忍受急性期大多数患者疼痛会达到或超过10次/h，部分疼痛严重的患者可达5-10次/min日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍,高崇荣等, 神经性疼痛诊疗学, 2006:339-342,急性带状疱疹发病机理-感染病毒,*水痘-带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. 2011 Jun 16;11:173,急性带状疱疹发病机理-病毒潜伏,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340,潜伏于神经节,皮肤,终身潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状,神经节,侵犯皮肤,急性带状疱疹发病机理-病毒复活,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. 2011 Jun 16;11:173,急性带状疱疹疼痛属于混合性疼痛,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Johnson，et al. BMC Medicine.2010(8)37Anne Louise, et al. The Journal of Pain,2008(9)1:S10-S18,急性带状疱疹可导致神经损伤，引起含神经病理性疼痛成份的混合性疼痛1病毒的复制和免疫反应，破坏神经组织2受侵害的神经节出现急性炎症、出血、坏死3大多数急性带状疱疹患者，在受神经节支配的皮肤区域出现中至重度疼痛2多达90%带状疱疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常为中至重度3,混合性疼痛：含有神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛成分,急性带状疱疹应联用NeP治疗药物,Guide to Pain Management in Low-Resource Settings高崇荣，神经性疼痛诊疗学.2006；344Robert W Johnson,et al. Expert Rev. Vaccines.2010(9):2126徐建国，医师报.2009(20)Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun,3(3):159-80MBBS, DA (Lon),et al. Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.2004PRIYA SAMPATHKUMAR, et al. Mayo Clin Proc. 2009(84)3:274-280,2009年发表于MAYO CLIN PROC的综述中明确指出：急性带状疱疹疼痛可用带状疱疹后神经痛治疗药物治疗72010年IASP指南推荐普瑞巴林 、加巴喷丁、阿米替林可作为急期带状疱疹神经病理性疼痛治疗首选,急性带状疱疹即进行疼痛治疗可能会减少带状疱疹后神经痛(PHN)的发病率1药物治疗包括抗病毒药、辅助药物(小剂量激素和维生素类)和镇痛药物2急性带状疱疹存在神经病理性疼痛(NeP)，应联用神经病理性疼痛治疗药物1传统镇痛药仅对病情较轻的年轻患者有效，而对严重的老年患者疗效欠佳3,急性带状疱疹可发展为PHN,Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73Johnson RW, McElhaney J. Int J Clin Pract. 2009 Sep;63(9):1386-91Bennett GJ, Watson CP. Pain Res Manag. 2009 Jul-Aug;14(4):275-82高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:348,PHN是带状疱疹最常见的并发症1欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1PHN的发病率随年龄增长而增加，40% 50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN, 而70岁以上发病率高达75%2-3,其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%,急性带状疱疹病情控制情况影响PHN发病率,Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:310,带状疱疹后神经痛发病机制,疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路1,2PHN是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛3,1.Stephen P. Hunt, et al. The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE. NATURE REVIEWS. 2001;83-912. 韩济生. 神经科学. 北京大学医学出版社. 6573. RHONDA G. KOST, et al.Postherpetic Neuralgiapathogenesis, treatment,and prevention. The New England Journal of Medicine.1996;335(1),带状疱疹后神经痛的表现形式复杂多样,带状疱疹后神经痛典型表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛190%以上的PHN患者会发生痛觉超敏2,1.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:3482.Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73,*如轻微接触或轻压皮肤，床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热的天气等非伤害性刺激均会引起疼痛或疼痛加剧,PHN严重影响患者日常生活,Oster G et al. J Pain. 2005(6)6: 356-363Gauthier A,et al. Epidemiol Infect. 2009(137)1:38-47Schmader KE.et al. Clin J Pain. 2002(18)6:350-354,在美国，超过90%的人感染过水痘-带状疱疹病毒25-50%大于50岁的病人发展为带状疱疹后神经痛,PHN严重影响患者的睡眠、降低食欲、使患者情绪低落、烦躁、焦虑、性欲降低大约有40%的患者的日常生活存在中至重度干扰,PHN的诊断方法,急性带状疱疹临床治愈3个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛，患区范围内可见明显的色素沉着改变相应神经支配区域明确的带状疱疹病史，患区有明显的感觉和触觉异常自发性刀割样或电击样疼痛或持续性烧灼痛为主由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向,根据病史较容易诊断PHN,注意事项,发病初期常先出现相应神经支配区域皮肤的疼痛而疱疹后发生某些特殊部位的带状疱疹，如：眼部带状疱疹，耳带状疱疹等注意导致患者免疫力低下的因素：劳累；免疫抑制药物包括激素等；肿瘤、感染等消耗性疾病；其他基础疾病如糖尿病等；高龄；HIV等,黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:315,常见诊断量表-DN4疼痛问卷,DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛两个疼痛相关问题(7项)两个皮肤敏感性测试(3项)有效性经过验证,Bouhassira D, et al. Pain 2005(114)1-2:29-36,评分,6个问题,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,常见诊断量表- ID Pain患者自评量表,带状疱疹后神经痛(PHN)的治疗,目的：镇痛减轻抑郁减少失眠,高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:349-351黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:315,目录,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,乐瑞卡在带状疱疹后神经痛治疗中的应用,PHN治疗指南推荐,Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88,欧洲神经病学会联盟指南,乐瑞卡为指南推荐带状疱疹后神经痛一线用药,乐瑞卡针对机制治疗带状疱疹后神经痛,乐瑞卡可同时调控上行传导通路和下行抑制通路1-4,David J. Dooley, et al. Ca2+ channel 2 ligands: novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2: 75-82 MARK STILLMAN, et al. Clinical approach to patients with neuropathic pain. Cleveland Clinic Journal Of Medicine.2006;73(8): 726-739Mitsuo Tanabe, et al. Pain Relief by Gabapentin and Pregabalin Via Supraspinal Mechanisms After Peripheral Nerve Injury. Journal of Neuroscience Research 86.2008;3258-3264Yuichi Takeuchi, et al. Pregabalin, S-(+)-3-isobutylgaba, activates the descending noradrenergic system to alleviate neuropathic pain in the mouse partial sciatic nerve ligation model. Neuropharmacology.2007; 53: 842-853,乐瑞卡,卡马西平,TCAsSNRI类抗抑郁药,乐瑞卡调控脊髓背角的钙离子通道,David J. Dooley, et al. Ca2+ channel 2 ligands: novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2: 75-82,每日剂量(mg/d),600,1200,1800,2400,3000,3600,4200,4800,血浆药物浓度(g/mL),乐瑞卡加巴喷丁,乐瑞卡吸收呈剂量依赖性,Bockbrader HN, et al.Clin Pharmacokinet.2010(49)10:661-9,0,2,4,6,8,10,12,乐瑞卡的吸收和分布速率较加巴喷丁快，与剂量呈线性相关剂量增大时血药浓度呈线性增加，较易判断达到预期疗效的剂量,乐瑞卡快速缓解带状疱疹后神经痛,Dworkin RH, et al. Neurology. 2003(60):1274-1283,乐瑞卡服药第2天即可有效,一项为期8周的多中心、双盲、安慰剂对照试验，共纳入173例带状疱疹后神经痛(PHN)患者,最小二乘均数：疼痛评分,乐瑞卡300/600mg/d(n=89),安慰剂组(n=84),时间(d),*P0.01 VS 安慰剂组,乐瑞卡强效缓解带状疱疹后神经痛,25%,63%,20%,50%,* P=0.001 VS 安慰剂组,*,*,平均疼痛评分改善程度50%,平均疼痛评分改善程度30%,安慰剂组(n=84),乐瑞卡组300/600mg/天(n=89),患者百分比(%),*与基线比较，终点时平均疼痛评分减少30%和 50%的患者百分比,Dworkin RH, et al. Neurology. 2003(60):1274-1283,一项为期8周的多中心、双盲、安慰剂对照试验，共纳入173例带状疱疹后神经痛(PHN)患者,乐瑞卡治疗后，疼痛缓解30%与50%患者比例显著提高,乐瑞卡持久缓解带状疱疹后神经痛,EP,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,乐瑞卡 300mg/d组(n=98),安慰剂组 (n=93),乐瑞卡 150mg/d组(n=87),乐瑞卡 600mg/d组(n=88),时间(周),平均疼痛评分,*P0.01乐瑞卡各剂量组VS安慰剂组，1-13周及治疗终点,van Seventer R et al. Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-384,13周 PHN-BID-安慰剂对照试验,乐瑞卡显著改善疼痛相关睡眠障碍,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,时间(周),平均睡眠干扰评分,*P0.01所有乐瑞卡剂量组 VS安慰剂组,*,与安慰剂相比，乐瑞卡 150, 300和600mg/d从试验第1周起即可显著改善睡眠障碍，疗效持续整个试验过程,乐瑞卡 300mg/d组(n=98),安慰剂组 (n=93),乐瑞卡 150mg/d组(n=87),乐瑞卡 600mg/d组(n=88),van Seventer R et al. Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-384,使用乐瑞卡150mg/d, 300mg/d, 600mg/d治疗，不良反应大多为轻中度,van Seventer R et al. Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-384,乐瑞卡常见不良反应为头昏和嗜睡，呈剂量依赖型,有研究显示：老年患者对乐瑞卡耐受性良好,使用乐瑞卡患者中老年人居多有研究显示，应用乐瑞卡治疗的患者平均年龄约为73岁1有研究显示，老年患者的疼痛缓解率与年轻患者相似，常规剂量应用，无已知的药物相互作用2乐瑞卡在老年患者中有良好耐受性乐瑞卡在老年患者中使用无需调整剂量（患者肾功能受损除外) 3荟萃分析中未发现不良事件发生风险与年长有相关性2,1.van Seventer R et al. Curr Med Res Opin. 2006(22)2:375-3842.David Semel，et al. BMC Family Practice .2010;11:853.乐瑞卡说明书,考克兰(Cochrane)汇总分析显示:乐瑞卡 300-600mg/d有效治疗带状疱疹后神经痛,疼痛缓解50%的患者比例(%),基于19项研究，7003例患者的Cochrane汇总分析显示:普瑞巴林300-600mg/天可有效治疗PHN,Moore RA, et al.Pregabalin for Acute and Chronic