结核病五制临床医学

Infectious Diseases传 染 病,Yan WeiDepartment of Pathology,Infectious diseases ( communicable, contagious or transmissible diseases) is a group of diseases resulting from the infection, presence and growth of pathogenic biological agents in an individual host organism.,Introduction,传染病的概念,由病原体侵入易感人群个体引起的能在局部或广泛人群中流行的疾病。, 传染源, 传播途径, 易感人群,There were 56.1 Million Deaths in 2001 - Infections Diseases caused 1/4 of these,Tuberculosis 结核病 Typhoid Fever 伤寒 Bacillary Dysentery 细菌性痢疾 Sexually Transmitted Diseases 性传播性疾病 Deep Mycoses 深部真菌病 Parasitosis 寄生虫病,Major Infectious Diseases,致病机制,病毒损伤和杀死宿主细胞影响宿主细胞的核酸代谢损伤细胞质膜的结构溶解宿主细胞诱导机体免疫反应抑制宿主抗微生物感染的能力间接损伤影响细胞的增殖和生长,细菌毒素内毒素（Endotoxin）外毒素（Exotoxin）,微生物的免疫逃避,保留不易接近性裂解抗体、补体介导的溶解作用，在吞噬细胞内存活抗原变异和释放引起特异性和非特异的免疫抑制,结 核 病Tuberculosis, TB, 身体消瘦、面色苍白、一阵阵私心裂肺的咳嗽,药,鲁迅,结核病是 结核分枝杆菌（tubercle bacillus） 引起的一种慢性传染病（也是一种慢性肉芽肿病）。所有器官均可被累及，以肺多见。,概 念：,临床表现：,低热、盗汗、体重下降 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,结核病的历史,木乃伊, 公元前460年希波克拉底誓言，第一次记述了这一可广泛 传播的、致死性疾病；同时告诫医生要谨慎访问患者。,结核病的历史,公元1679年，Sylyius,第一次报道了结核病的肺损害,第一篇关于结核的文献,结核病的历史,第一次详细描述了结核病, 1865，Jean-Antoine Villemin：结核不会自行发生, 结核是由微生物引起的疾病,1882，Robert Koch发现了结核分枝杆菌,结核病的历史,Excitement that we can beat TB!,结核病的历史,结核病的历史, 1944年，抗生素开始运用治疗结核, 疗效显著，病人可以快速康复, 结核病得到有力控制,Woldwild,1. 病毒性肝炎Viral Hepatitis2. 肺结核Pulmonary Tuberculosis 3. 梅毒Syphilis4. 痢疾Dysentery 5. 淋病Gonorrhea,2011年我国传染病发病率,2011年我国传染病死亡数,1. 艾滋病AIDS2. 肺结核Pulmonary Tuberculosis3. 狂犬病Hydrophobia4. 病毒性肝炎Viral Hepatitis5. 流行性出血热 Epidemic hemorrhagic fever,临床诊断和治疗结核病,依然任重道远！,人 型,牛 型,结核分枝杆菌, 结核分枝杆菌的化学成分,脂 质,索状因子,蜡质D(Wax D),菌体蛋白,多糖类,磷 脂,结核分枝杆菌,“变态反应”,结核分枝杆菌引起的免疫及变态反应,结核分枝杆菌,巨噬细胞吞噬,细胞因子,巨噬细胞,迟发性过敏反应（型变态反应）,肉芽肿,免疫,CD4 T淋巴细胞,吞噬活性,干酪样坏死,发病机理：,传播途径呼吸道 肺结核食入 消化道结核皮肤破损 皮肤结核,（主要途径）, 咳嗽, 说话, 大笑, 喷嚏, 唱歌,活动型肺结核,一个未经过治疗的肺结核患者，每年可通过空气传染1520名健康人,结核的基本病变,特点：, 属于炎症，具有炎症基本病变, 属于慢性炎症，具有慢性炎症的特点, 因由结核分枝 杆菌引起，又有特殊性,渗出性病变,免疫力,菌量或毒力,渗出性病变,浆液性炎,浆液纤维素性炎,炎症早期,变态反应,肺 浸润性或活动性肺结核胸 膜 结核性胸膜炎腹 膜 结核性腹膜炎心 包 结核性心包炎 滑 膜 结核性滑膜炎脑 膜 结核性脑膜炎,部 位：,胸水,腹水, 增生为主的变化,免疫力,菌量、毒力,增生性变化,炎症早期,结核结节形成,诊断价值,变态反应,结 核 结 节 结 构, 中心：干酪样坏死灶 周围：类上皮细胞及 Langhans巨细胞，放射状排列 最外层：纤维母细胞、 多少不等的淋巴细胞反应性增生,结核病的本质,慢性肉芽肿性炎,干酪样坏死,类上皮细胞,Langhans 巨细胞,淋巴细胞,纤维母细胞,纤维母细胞,淋巴细胞,经典结核结节结构,有关概念解释：,无组织轮廓，无定形的颗粒状物质，由于含脂质较多，状似奶酪。,巨噬细胞 梭形 或 多角形，胞浆丰富，境界不清，核淡染。,类上皮细胞之间互相融合。核呈马蹄形或花环状排列 异物巨细胞？ / 瘤巨细胞？,干酪样坏死（Caseasous Necrosis）, 类上皮细胞（Epithelioid cells）,朗汉斯巨细胞（Langhans Giant cells）,类上皮细胞,干酪样坏死,朗汉斯巨细胞,纤维母细胞,结核结节,Langhans type giant cells,Langhans type giant cells,Tubercle and Langhans cell,Epithelioid cells, 坏死为主的病变,菌量、毒力,机体抵抗力,变态反应,增生性病变,渗出性病变,坏死为主的病变,Section of lymph node showing caseation necrosis and early mineralization（淋巴结结核的干酪样坏死和钙化）,慢性肉芽肿性炎症,结核结节形成,干酪样坏死,伴有坏死,结 核,增生性病变,结核病理学诊断基础,临床与病理联系,如何诊断结核病,？,临床, 病理, 分子病理,皮肤结核菌素试验,镜下寻找经典的结核结节,结核杆菌基因组DNA的PCR扩增,病原学检查：,结核分枝杆菌抗酸染色,结核分枝杆菌培养,阳性率低于25%,时间长，不稳定,确诊！,结核病属于炎症，又有干酪样坏死，故与炎症、坏死转归类似。, 结核病基本病变的转归, 转向愈复, 转向恶化,吸收消散纤维化、包裹、钙化, 转向愈复, 转向恶化,溶解播散,淋巴道、血道播散,病灶扩大,浸润进展,空洞、溃疡,淋巴结结核,粟粒性结核,肺 结 核 病Pulmonary Tuberculosis,结核病的分类,按感染时间：,按感染部位：,原发性,继发性,肺内,肺外, 原发性肺结核 Primary Pulmonary Tuberculosis,病变特点,原发性综合征,机体第一次感染结核杆菌,多发于儿童：儿童型肺结核,原发灶,结核性淋巴管炎,肺门淋巴结结核,+,+,Primary Complex,原发综合征, 发展和结局,同结核病的转归,其余可播散（机体抵抗力低下）,淋巴道播散 支气管播散 血道播散,95%以上病例可以自然痊愈, 继发性肺结核 Secondary Pulmonary Tuberculosis,再次感染,3)肺外结核病灶,外源再次感染,内源再次感染,成人型肺结核,1)潜伏病灶,2)未愈合之原发灶,病变多从肺尖开始病变以干酪样坏死为主， 伴有增生性病变蔓延以支气管播散为主病程长，时好时坏，波浪起伏,继发性肺结核的特点,各类型继发性肺结核病变特点,局灶型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪性肺炎 结核球 / 结核瘤 结核性胸膜炎,局灶型肺结核,临床： 早期，无活动性,结局：纤维化、包裹、钙化 恶化 浸润性肺结核,病灶：肺尖下2-4cm处，右肺多见,病变：以增生为主。也可干酪样坏死，周围增生或渗出性病变。周围有纤维组织包绕, 浸润型肺结核 最常见，占80%,病灶形状不规则，边缘不清楚 （X线）,周围炎,病灶：多于右肺尖部或锁骨下区肺组织,病变：中央干酪样坏周围2-3cm的渗出性病变,临床： 活动性肺结核,结局：,吸收,纤维化、包裹、钙化,恶化,渗出性病变继续扩展,干酪样坏死也扩大,溶解液化,形成空洞 / 干酪样肺炎,吸收好转期,硬结钙化期,好转,溶解播散期,急性空洞,慢性纤维性空洞,不愈合,浸润进展期, 慢性纤维空洞型肺结核 较常见,病灶：肺上部，由浸润型肺结核发展而来,病变： 一个或多个不规则的厚壁空洞 空洞附近显著纤维组织增生胸膜增厚,结局播散、空洞蔓延累及胸腔、血管愈合: 小瘢痕愈合 大开放性愈合 肺广泛纤维化肺心病,干酪样坏死,结核性肉芽组织,增生的纤维结缔组织,结核厚壁空洞, 干酪性肺炎,“奔马痨”,镜下：肺泡腔 浆液纤维素性渗出坏死 广泛的干酪样坏死,病变：病变范围：大叶性 / 小叶性 肉眼：实变，灰黄色, 结核球 / 结核瘤 Tuberculoma,病变：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶 2-5 cm,形成： A. 干酪样坏死灶纤维包裹 B. 空洞填塞 C. 多个病灶融合,转归：相对静止，手术切除恶化 病灶扩大、液化，溃破、播散, 2- 5 cm,结核瘤, 结核性胸膜炎,结核直接累及胸膜 A. 渗出性 多见于原发综合征，同侧胸膜表现 为浆液纤维素性炎胸腔积液 B. 增生性 胸膜下病灶直接蔓延以增生性病变 为主,结核球,局灶性和浸润性肺结核,developing,healing,继发性肺结核的发展与转归,支气管播散,急性空洞,纤维性空洞,干酪性肺炎,增厚的肺尖,增厚的胸膜,血道播散,急性全身粟粒性结核病,慢性全身粟粒性结核病,急性肺粟粒性结核病,慢性肺粟粒性结核病,肺外结核病,肺结核病血源播散所致病变,小米,脾脏粟粒性结核,The lesions are foci of caseation necrosis. There is no fibrousTissue surrounding the lesions and very little cellular reaction,肺 外 结 核 病 Extra-pulmonary Tuberculosis, 常为血行播散的结果, 肺外结核病, 可累及机体各个器官,肠结核病 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核病 骨与关节系统结核病 淋巴结结核病,原发性结核性溃疡,结核性淋巴管炎,肠系膜淋巴结结核,肠结核病（ Intestinal Tuberculosis ）,回盲部多见（85%） 分原发性、继发性, 原发性：很少见,肠原发综合征,溃疡型：多见,特征病变：环形（腰带状）溃疡形成。,继发性：,临床与Crohn病鉴别是重点和难点！,肠结核病（Intestinal Tuberculosis）,浆膜面：结核性淋巴管炎纤维素性渗出、灰白色结节,粘膜面：溃疡底部: 干酪样坏死物， 其下为结核性肉芽 组织,溃疡愈合：可有肠狭窄,肠结核，环形溃疡,肠壁明显增厚变硬，肠腔狭窄,不完全性肠梗阻,增生型,以增生为主，少见。 特点：,肠壁有大量结核性肉芽组织 + 纤维组织增生,肠结核病（Intestinal Tuberculosis）,溃疡型肠结核,肠系膜淋巴结结核,输卵管结核,结核性腹膜炎,病变特点：,湿性：结核结节 + 浆液纤维素渗出,干性：结核结节 + 纤维素渗出,腹腔脏器粘连,腹水,机化,结核性腹膜炎 ( Tuberculous Peritonitis ),结核性脑膜炎 （Tuberculous Meningitis）,小儿多见，常因 结核分枝杆菌血道播散 所致,部位：脑底明显 （蛛网膜下腔）,病变：,肉眼黄色浑浊，胶冻样渗出 物，可见结核结节,镜下蛛网膜下腔内 浆液、纤维素 + 巨噬细胞、淋巴细胞 常有干酪样坏死 偶有典型结核结节 重者： 脑膜脑炎,肾结核病（Renal Tuberculosis ）,肾皮髓质交界处或乳头体内结核灶,破溃入肾盂,结核性空洞,输尿管结核,膀胱结核,对侧肾,输尿管狭窄、甚至阻塞,肾盂积水、积脓,结核性溃疡、纤维化,膀胱挛缩,肾结核病钙化灶,骨与骨关节结核病（Bone and Joint Tuberculosis ）,多见于儿童和青少年，血源播散所致。,部位：多侵犯脊椎骨，指骨和长骨骨垢端,破坏骨质“楔型”,增生型：少见,主要形成结核性肉芽肿,骨结核,“冷脓肿形成”远隔部位,干酪样坏死型：多见,关节结核,滑膜内： 结核结节 + 浆液纤维素性渗出,多继发于骨结核,关节强直，窦道,淋巴结结核病 ( Lymphoid Tuberculosis ),多见于儿童和青少年，肺门淋巴结核等播散所致。,颈部淋巴结最常见。,病变：,结核结节 干酪样坏死,淋巴结结核,全球肺结核发病率仍以每年大 约1的速度增 长；,全球每年超过800万肺结核新增病例，200万 人死亡， 是致死人数最多的传染病；,如不控制，近10年将有3亿人受感染；,结核病的现状与对策, 20%-30%就诊延迟;, 60%肺结核患者未被发现，1/4老年患者没有症状。,结核病的现状与对策,预防,保护率80%，510年,效果是卡介苗的20倍,mva