骨髓穿刺术操作规程

骨髓穿刺术操作规程 骨髓穿刺术 bone marrow puncture 是采取骨髓液的一种常用诊断技术 1 适应症 1 各类血液病的诊断及治疗随访 2 不明原因的红细胞 白细胞 血小板增多或减少及形态学异常 3 不明原因发热的诊断 可做骨髓培养 骨髓涂片找寄生虫等 4 部分恶性肿瘤的诊断 如多发性骨髓瘤 淋巴瘤 骨髓转移瘤等 5 了解骨髓造血机能 指导抗癌药及免疫抑制剂的适用 6 骨髓干细胞培养或骨髓移植 二 禁忌症 1 血友病及弥漫性血管内凝血 如无特殊需要 勿作骨髓穿刺检查 2 穿刺部位皮肤有感染者 3 体位和穿刺点 髂前上棘穿刺点 位于髂前上棘后 1 2cm 该部骨面较平 易于固定 操作方便 无危险性 患者取仰卧位 髂后上棘穿刺点 位于骶椎两侧 臀部上方突出的部位 距后正中线约 4 6cm 患者取侧卧位或俯卧位 胸骨穿刺点 胸骨柄或胸骨体相当于第 1 2 肋间隙的位置 胸骨较薄 约 1 0cm 左右 其后方为心房和大血管 穿刺深度一般不超过 1cm 严防穿通 胸骨发生意外 患者取仰卧位 肩下可置枕头 使胸部略为突出 由于胸骨骨 髓液含量丰富 当其他部位穿刺失败时 仍需作胸骨穿刺 腰椎棘突穿刺点 位于腰椎棘突突出处 一般选择第 11 12 胸椎或第 1 2 3 腰椎棘突为穿刺点 患者取坐位或侧卧位 前者患者反坐于靠背椅上 双臂向前伏势式 使腰椎明显暴露 侧卧位时体位同腰穿 2 岁以下小儿选胫骨粗隆前下方 4 术前准备 1 病人准备 术前向患者说明穿刺目的 消除顾虑 取得患者的理解和配合 询问患者有无麻醉药物过敏史 并签手术同意书 过敏体质者 需行利多卡因皮试 阴性者方可实施 帮助病人摆好体位 儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位 2 术者准备 核对患者信息 姓名 床号 明确适应症 排除禁忌症 对患者行出 凝血时间检查 有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施 自我介绍 洗后后对患者认真体检 测患者心率 血压 备齐穿刺物品 同时检查各物品的消毒状态机有效日期 a 一般物品 血压计 听诊器 一次性口包 帽子 无菌手套 2 个 消 毒凝胶 消毒液 碘伏 1 瓶 棉签 1 包 b 骨穿物品 2 利多卡因 1 支 砂轮 1 枚 载玻片 10 张 推玻片 1 张 骨髓穿刺包 骨穿包内应有 18 号 16 号或 12 号骨髓穿刺针 1 个 弯盘 1 个 5ml 和 20ml 注射器 无菌洞巾 纱布 干棉球 持物钳 按需要准 备肝素抗凝管 细菌培养瓶等 c 急救物品 肾上腺素 阿托品 可拉明 洛贝林 阿拉明 乃至输液装置 吸氧装置 洗手 术者按 7 步洗手法认真清洗双手后 双手涂抹消毒凝胶 准备操 作 戴口包 帽子 5 具体操作 1 按上述方法摆好体位 确定穿刺点 临床上以髂前上棘 髂后上棘为 最常用 尤其髂后上棘骨质薄 骨髓腔大 量多 难于稀释 2 穿刺点周围常规皮肤消毒 取 3 4 支棉签蘸取碘伏 以穿刺点为中心顺 时针方向消毒局部皮肤 3 遍 直径大约 15cm 每 1 圈压上一圈 1 3 第二次的 消毒范围不要超过第一次的范围 3 打开穿刺包 术者戴无菌手套 检查穿刺包物品齐全 检查骨髓穿刺针 是否通畅 成人用 16 或 18 号穿刺针 儿童用 12 号穿刺针 将骨髓穿刺针的 固定器固定在适当的长度上 髂骨穿刺约 1 5cm 胸骨穿刺约 1 0cm 检查注 射器有无漏气 覆盖消毒洞巾 4 术者与助手核对麻药无误 用 5ml 注射器抽取 2 利多卡因 5ml 左手 拇指 食指固定穿刺部位皮肤 用 2 利多卡因做局部皮内 皮下和骨膜麻醉 注意先倾斜 5 10 度进针 针头斜面朝上 打一直径约 0 5cm 1 0cm 的皮丘 再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜 注意回抽无血后推麻药 骨膜水平应上 下 左 右多点麻醉 重点麻醉皮肤与骨膜 以充分麻醉减少穿刺时患者的疼 痛 纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润 5 确认麻醉效果 穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位 右手持骨髓 穿刺针与骨面垂直刺入 若为胸骨穿刺则应与骨面成 30 45 度角刺入 穿刺 针向头侧偏斜 当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后 沿穿刺针的针体长轴左右旋 转穿刺针 并向前推进 缓缓刺入骨质 注意向下压的力量应大于旋转的力量 以防针尖在骨面上滑动 当感到穿刺阻力消失 且穿刺针已固定在骨内时 表 明穿刺针已进入骨髓腔 如果穿刺针尚未固定 则应继续刺入少许以达到固定 为止 注意观察病人反应并处理 6 拔出针芯 放于无菌盘内 接上干燥的 20ml 注射器 用适当力量抽吸 当穿刺针在骨髓腔时 抽吸时病人感到有尖锐酸痛 随即便有红色骨髓液进入 注射器 抽取的骨髓液一般为 0 1 0 2ml 若用力过猛或抽吸过多 会使骨髓液 稀释 如果需要做骨髓液细菌培养 应在留取骨髓液计数和涂片标本后 再抽 取 2 4ml 以用于细菌培养 7 涂片 将 20ml 注射器水平移至载玻片上方 迅速将骨髓液滴在载玻片 上 助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学和细胞化学染色检查 注意推片与 载玻片呈 30 45 度角 稍用力推开 制备的髓片应头 体 尾分明并有一定 的长度 使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀 如临床疑有败血症 则于骨髓 涂片后 再接上注射器抽取骨髓液 4ml 于培养瓶中 送骨髓培养 8 如未能抽出骨髓液 则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞 此时应重 新插上针芯 稍加旋转或再钻入少许或退出少许 拔出针芯 如见针芯带有血 迹时 再行抽吸即可取得骨髓液 如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液 则称为 干抽 此种情况多见于骨髓纤维化 恶性组织细胞病 恶性肿瘤骨髓 转移等 需要更换其他部位再穿 9 加压固定骨髓液抽取完毕 重新插入针芯 左手取无菌纱布置于穿刺处 右手将穿刺针 稍旋转 拔出 并将无菌纱布敷于针孔上 按压 1 2min 后 对有出血倾向者 防止骨膜下血肿形成或流血不止 局部碘伏消毒 换消毒纱 布覆盖 胶布加压固定 10 穿刺后注意局部有无出血 一般静卧 2 4 小时 无任何变化可照常活 动 术后 2 日内勿用水洗 防止感染 11 外周血涂片 选中指或无名指指尖 局部酒精棉球消毒 左手捏紧指 尖 右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤 擦除第一滴血后 制备血涂片 2 3 张一并送检 六 术后物品的处理 1 穿刺针 注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱 2 骨穿包 无菌手套 注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋 其余物品 投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋中 七 注意事项 1 注意无菌观念 已防止感染 穿刺过程中注意 爱伤观念 2 术前行出 凝血时间检查 有出血倾向患者操作时应特别注意 对血友 病患者禁止作骨髓穿刺 3 注射器与穿刺针必须干燥 以免发生溶血 4 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大 以免折断 胸骨穿刺不可用力过猛 过深 胸骨外板厚仅 1 35mm 髓腔 7 5mm 以防穿透内侧骨板伤及心脏 大 血管 5 抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多 以免影响有核细胞增生度判 断 细胞计数及分类结果 6 由于骨髓液中含有幼稚细胞 极易发生凝固 因此 穿刺抽取骨髓液后 立即涂片 骨髓液取出后应立即涂片 否则会很快发生凝固