鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作指引

鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作指引 伍建华 卢泰祥 林承光 张华满 在我院 鼻咽癌的等中心照射技术必需在常规模拟机下进行定位 以确 定准确的照射靶区 如果是 CT sim 计划必需在模拟机上进行复位和验证 到加速器治疗机室 还需进行治疗前验证片拍摄 这些工作都需要放射 技师逐一认真完成 通常在定位时 医生与模拟技师共同在模拟机上对 鼻咽癌患者进行模拟定位 我院从 2001 年开始对部分鼻咽癌常规放射治 疗患者的模拟定位交给技师独立完成 主管医师只需要根据患者的肿瘤 情况及技术要求 按 鼻咽癌模拟定位申请单 的项目内容及图示填写 清楚 交给模拟技师执行模拟定位 模拟技师能按要求完成整个定位过 程 最后拍摄出照射范围的 X 线照片 供临床医师勾画靶区和设置照射 野 为了落实质控 质保措施 我们在常规模拟定位过程以及治疗前的 复位 验证过程 规范其操作程序 制定技术操作指引 具体主要分为 模拟定位头颈部摆位 固定面模制作 射野范围设置 在面罩标记等中 心标志以及模拟机 X 线拍片部分 在治疗前分为模拟机复位验证 治疗 机验证片拍摄等 本文就其操作程序与规范要求论述如下 模拟定位头颈部摆位 1 模拟定位前与患者的谈话 定位前与患者的谈话主要是交待整个模拟定 位过程 以及如何配合做面罩和定位 另外在谈话的内容和过程当中应 尽可能消除患者的思想顾虑 避免做面罩及定位过程中不必要的精神紧 张以致影响模拟定位的质量 2 体位固定架的选择 鼻咽癌在我院进行常规外照射 整个疗程约分为 4 5 段 根据治疗技术的要求及患者头颈部体型的不同 主要采用 颈直 位 颅底线垂直床面 和 头颈部过伸位 下颌骨下缘垂直于床面 两 种体位 为了适合这两种体位 放疗科模室自行设计了 号和 号两种 体位固定架 号架仅适合 颈直位 而 号架则适用于 头颈过伸位 和 颈直位 根据鼻咽癌患者头颈部的不同体型在 号架中备有六种 11 16 号 由高到低不同型号的泡沫枕供患者选用 号架由于要求 颈部较为平直 备有 1 号和 2 号泡沫枕供选择 这些不同型号的泡沫枕 确保了鼻咽癌患者模拟定位和治疗时个体化的体位固定 为了使患者体 位舒适 号架中还特意设计了垫颈部的 A 型 和 B 型 两种不同的楔形 木垫枕供患者使用 根据鼻咽癌放射治疗技术的要求 面颈联合野治疗 的患者通常选择 颈直位 而面颈分野治疗的患者通常选择 头颈过伸位 的体位 泡沫枕的选择应使患者仰卧后使其颈后 头部枕后与泡沫枕相 贴 每例患者选择的体位架 泡沫枕及垫颈木楔型号需在治疗计划单上 注明 3 头颈部位置的确定 在未做面模固定之前 必须利用模拟定位室的激光 定位器对患者仰卧位的头颈部及体部位置进行体位确定 正确的头颈部 仰卧位应是 头颈部位置端正且患者仰卧舒适 符合治疗技术要求 在 摆位时 定位室内两侧激光器的水平线激光应过患者双耳屏 垂直线激 光应过患者双耳屏下缘或双外耳孔 若患者面颊部有不对称或畸形 垂 直线激光可改为过双耳根上缘 纵向激光线应过患者头部及体部正中矢 状线 固定面模制作 我院鼻咽癌患者的外照射治疗全部要做热塑面模固定 见图 2 其主要 的优点是 固定容易 重复性好 制作简单 患者易于接受以及免除在 患者头颈部体表描画标志线所致的不雅面容 我院鼻咽癌患者常规放疗 的面模制作完全在模拟机室完成 在模拟机室制作面模 其优点是定位 前能根据治疗技术需要 更好且准确地选择治疗体位 具有良好的质量 控制和质量保证 面模制作前的 X 线透视 鼻咽癌患者在第一段面颈联合野的定位时 通常患者耳前野的下界较低 比如下界在第 4 颈椎水平或受侵的颈淋巴 结下缘等 其头颈部体位多取 颈直位 所以只要头部位置摆位正确 一 般不需要在做面模前的 X 线透视观察 而鼻咽癌面颈分野的患者 面模 制作前则必须进行 X 线透视 因该段患者的耳前野下界一般较上 比如 下颌骨下缘上 0 5CM 与乳突尖的连线 该线或垂直于床面 等 这除了 要求患者头颈部为过仰伸位外 而且要后仰一定的角度 这必须要在模 拟机机架旋转至 90 度或 270 度时才能准确判定下界的位置 恒温水箱的温度 根据热塑面模材料的不同 恒温水箱的水温设置会 略有差别 通常水温应在摄氏 70 80 之间 水温过低面模成形时会 无法充分拉开 水温过高除了易使患者头面部皮肤烫伤外 面模成形的 质量也明显较差 正确的做法是 做面模前观察恒温水箱内的温度计 并确认水箱中的水温在热塑面罩材料要求的范围 头部位置做标记 患者头颈部位置一经确定后 必须在患者双耳屏下 缘 鼻前或颌下正中等处用油性笔标记激光线的位置 其好处是当面模 在患者头面部轻压成形时 头颈部较小的位置变动 可趁面模未完全冷 却时及时加予纠正 面模板块的软化及成形 双手握住未成形面模板块带圆孔的两边 将 其略为弯曲并放入热水中浸泡 一分钟后当面模板颜色变通透 面模有 下坠及漂浮的感觉时即可从水中取出 面模用干毛巾吸干水份后 操作 者站于患者头顶部方向 用双手将面模垂直轻压患者面部 这时头部的 移动以激光标记线为准 手指轻压鼻根部 使其贴住皮肤尽快固定成形 患者颈部的面模边缘 必须使其上翘 以避免往后治疗时刮伤患者颈部 皮肤 位于头顶部的面模 必须拉至底板 用顶板将面模顶至患者头部 并记录顶板此时的刻度位置 以便治疗摆位时参考 射野范围的设置及标记 在机架角度位于零度时透视其鼻中隔与第一至第七颈椎是否在同一直线 上 如果不在同一直线可适当调整患者其躯干背部 以使患者在接受治 疗时 耳前野或面颈联合野照射和颈前切线野照射处于同一体位位置 同时用 2CM 固定铅挡块遮挡脊髓时可更有效和安全 将机架角度旋转至 90 或 270 开始定位 如果颈部一侧淋巴结圈有铅丝标记 机架应旋至有 铅丝标记一侧的水平位置 以利于准确设野 另外 放疗模拟技师定位前 除了要了解患者的 鼻咽癌模拟定位申请 单 的定位说明外 还需了解主管医师对鼻咽癌放疗靶区射野的常规设 置要求 以便能更合理设置放疗射野范围 提供临床医师设置和勾画照 射靶区 我院放疗科从 90 年代开始采用了改进的鼻咽癌外照射方案 1 并逐步成为部分医院的常规鼻咽癌外照射方法 在模拟机下设置的范围 为 1 面颈联合野 前界为同侧眼眶外缘后 1 5cm 筛窦后组和 或鼻腔侵犯 时适当前移 上界平蝶窦顶 颅底骨质破坏 蝶窦 海绵窦侵犯时在病 灶边缘上 1 1 5cm 后界位于第一颈椎棘突后 0 5cm 下界在第 4 颈椎 下缘水平 2 耳前野 前 上界同面颈联合野 后界距斜坡下段 0 5 1cm 下界下 颌骨下缘 0 5cm 与乳突尖连线处 3 鼻前野 针对前组筛窦 鼻腔 上颌窦及眶部受侵病变 作补充剂量 照射用 或对早期患者 口咽侵犯者除外 也可作为其中的主野照射 以减少双侧颞颌关节的照射剂量 上界 下界一般平耳前野上下界 左 右各向中线外 3 5cm 大小一般为 7 7cm2 两侧眼球用挡块保护 如 肿瘤侵犯一侧咽旁间隙 鼻前野偏心照射 病侧为 4 cm 照射体位一般 采用 颈直位 4 颈部切线野 根据颈淋巴结有否转移的情况 一般采用全颈或上半颈 前切线野及下颈锁骨上区切线野 全颈前切线野边界 上界与耳前野下 界衔接 一般为下颌骨下缘上 0 5cm 与乳突尖连线 下界沿锁骨上缘或 下缘 当锁上淋巴结转移时甚至在锁骨缘下 2 3cm 外界在锁骨外端 肱骨头内缘 中间用 2 3cm 宽的铅挡块遮挡喉 气管和脊髓 下颈锁上 前切线野 下界 外界和中间挡铅与全颈切线野相同 上界则与面颈联 合野下界衔接 定位操作时 如全颈前切线野或下半颈锁上前切线野上界分别与耳前野 和面颈联合野下界衔接 临床没有特别说明应在颈的前后径一半位置界 线相交 颈部切线野用半束照射时 上半野关闭 中心线与耳前野或面 颈联合野下界衔接 下半野开野照射 左右界和下界以常规颈部切线野 设野相似 5 颈后三角区电子线野 定位操作时 在设定面颈联合野缩野前 以模 拟机 十字线 为标志 旋转光栏角度 小机头角度 在患者面模上标出 1 4 颈椎横突连线的走向 并贴上铅丝 面颈联合缩野定好后 按等中 心治疗距离拍带有铅丝的 X 线片一张 电子线射野按等距离治疗体位设 定 其治疗机架角度 光栏角度须与面颈联合缩野一致衔接 通常上界 在外耳孔上缘或以下位置 后界与面颈联合野后界同 下界与面颈联合 缩野下界一致 前界位于颈椎前缘 特殊情况需按临床不同要求设置电 子线照射野 最后按该电子线射野等距离位置 拍摄带有面颈联合野与 电子线野相同铅丝的 X 线片一张 6 在射野面罩和体表作标记 鼻咽癌的头面部照射野 需在面罩上作机 架零度入射点 两侧水平入射点或激光定位点做标记 射野中心轴入射 点用 十 字符号标记 激光定位点用 字符号标记 如射线中心轴入射 点与激光定位点在同一点上 则只作 十 字符号标记 对没有面罩的颈部 照射野 其射野入射点或激光定位点在皮肤表面时 除用画线水作标记 外 还需用医用激光枪打激光点标记 以防画线标记脱失而致照射摆位 的不准确 四 模拟机 X 线拍片 在模拟定位时 每一个射野范围都要进行 X 线拍 片 以便治疗资料存档及供临床医师勾划照射靶区 所有 X 线拍片的放大率 均为 1 1 5 所拍的 X 线片交由放疗主管医师勾画照射靶区及设置遮挡 重要器官 如脑干 脊髓 口腔 垂体及肺尖等 部分的铅挡块 以供 制作个体化照射野的成模铅挡块 确保有效照射肿瘤和减少正常组织的 放射性损伤 放疗模拟技师在定位室实际操作过程中 必须严格按照临床医师的放疗 计划要求进行定位操作 在遇到 鼻咽癌模拟定位申请单 中文字说明 与所画图形不一致时 需与主管医师交换意见 确切了解定位要求后才 为患者进行模拟定位 鼻咽癌的特殊照射野定位 其主管医师必须到模 拟定位室指导定位 五 鼻咽癌 CT sim 计划模拟机复位验证 在我院 有部份鼻咽癌患者的放射治疗计划 患者先在模室做固定面膜 然后进行 CT sim 扫描 等放疗医师将患者的治疗计划完成之后 再到常 规模拟机进行治疗计划复位和验证 其操作步骤如下 患者平卧定位床 将患者 CT sim 扫描前所做的头颈部面膜戴好并固定 调整床或固定架的位置 使模拟机室两侧激光 十 字线与面罩 CT 十 字 标记线重合 纵轴激光线与患者 CT 矢状线标记点重合 根据 CT sim 治疗计划移床数据进行复位 包括 UP DOWN OUT IN LEFT RIGHT 移床数据 根据 CT sim 治疗计划参数调整射野大小 臂架角度 准直器角度及床角 度 核对模拟机 X 线影像与 CT sim 治疗计划 DRR 图影像是否一致 如果影 像相差甚远 则需分析原因找出问题所在进行调整 必要时可根据 移床 数据 重新移床 在面罩两侧标记治疗入射激光 十 字线或激光定位 线 标记臂架零位 入射点 十 字线等 六 治疗机验证片拍摄 在我院 鼻咽癌患者在加速器治疗机上每段治疗前都必须拍摄治疗验证 片 拍片方法步骤如下 1 患者平卧治疗床 为患者戴好面膜并固定 调整床或固定架的位置 使治疗机室两侧激光 十 字线与面膜治疗 十 字标记线重合 纵轴激光线 与患者治疗零位机架标记点重合 2 将臂架转到患者的治疗角度 射野大小开到约 40 cm 40cm 光野十 字线应与面膜 十 字标线或激光定位 线重合 装上镶嵌有金属标记点 的有机玻璃板 3 将装有慢感光片的片盒置于支架上 调好位置并使片盒与水平面垂直 放大倍数与定位片一致 一般为 1 1 5 4 给 3 5MU 出束曝光 5 将射野调到实际照射大小 取下镶嵌有金属标记的有机玻璃板 换上 该射野的低熔点挡块 或调好多叶光栅 6 给 2 4 MU 出束曝光 7 用自动冲片机冲晒照片后 与模拟定位片或 DRR 图影像对比复核 我们相信 随着放射技师业务水平和技能的不断提高 通过不断加强放 射技师的技术培训 必然能够确保鼻咽癌放疗模拟定位技术和治疗技术 在质控和质保措施上的进一步落实 这将是提高临床放射治疗质量的一 项重要环节 鼻咽癌放疗技术的发展历程 林承光 卢泰祥 中山大学肿瘤医院 鼻咽癌因其独特的生物学特性 及其所在部位解剖结构的特殊性 一直以 来都是以放疗作为其首选的治疗方法 放疗摆位技术在鼻咽癌的放射治 疗中有着十分重要的地位与作用 可以说 没有准确的放疗摆位 就没 有真正的鼻咽癌放射治疗 随着计算机技术的发展 放疗及影像设备的 不断更新换代 鼻咽癌放疗摆位技术也随之不断改进 中山大学肿瘤医 院是我国最早开展鼻咽癌放射治疗的单位之一 在鼻咽癌放疗技术方面 有着较为丰富的经验 下面结合我们的体会 对半个世纪以来我国在这 一领域的发展历程进行综述 一 鼻咽癌放疗技术发展过程的历史回顾 等距离摆位技术 上世纪四五十年代 只有上海 北京 广州等屈指可数的几家医院能开 展放疗 当时采用的是低能深部 X 线机及镭疗作为放疗设备 对鼻咽癌 外照射放疗 以侧卧位等距离面颈联合野垂直照射为主 其 5 年生存率 在 20 30 左右 六十年代 北京 上海 广州 天津相继成立了几 家肿瘤专科医院 在治疗设备方面 六七十年代开始引进加拿大的钴 60 治疗机 当时的治疗机臂架固定 机头与治疗床只能垂直升降 照射技 术仍较为简单 采用侧卧位等距离面颈分野垂直照射 布野方式有双耳 前野 鼻前野 颈前后分割野 颈垂直野 5 年生存率在 40 左右 摆位方法 由于治疗机只能垂直升降 所以只能让病人被动适应机器 治疗条件 一般是一野一体位 病人取仰卧或侧卧位 头垫棉枕 用沙 袋固定 在病人体表标划照射范围的框框 技师摆位治疗时只要将光野 对准框框则可 外界戏称放疗大夫是 划线医生 技师是 对框医生 而治疗距离是用固定长度的尺子量度 治疗时间查表确定 优点 操作简单 病人舒适 不受条件限制 缺点 一野一体位 没有什么摆位标准 体位重复性极差 这个时期 的鼻咽癌放疗几乎没有什么质量控制和质量保证可言 等中心面颈分野摆位技术 七十年代末至八十年代 由于治疗机的改进 新型钴 60 治疗机能作等中 心旋转治疗 有些医院引进电子直线加速器 X 线常规模拟机 三维激光 定位系统也开始应用 从而对鼻咽癌放射治疗引入了等中心照射技术的 方法 但由于继续采用面颈分野的照射技术 颈部照射方法基本同前 而耳前野则采用模拟定位方法取代按体表解剖标记划框框的方法进行照 射 由于模拟机及治疗机安装了三维激光定位系统 治疗摆位不管是等 距离或等中心都比以前更具客观性 改变了以前摆位全凭技师个人目测 的主观性 摆位技术 在模拟机定位床病人取仰卧位 头垫棉枕 调整病人体位 使正中矢状线与纵向激光线重合 耳根到外眦或外耳孔到外眦连线与垂 直激光线重合 用沙袋固定头部 将机架转到 90 使射野十字中心点落 在鼻咽中心点 调整射野大小 后界一般到外耳孔 上界到前后床突水 平 前界到鼻腔中后 1 3 交界 下界平第二颈椎 然后将机架转到 270 调整光栅角度 使左右耳前野对称 在病人体表的两侧和正中划 上三个 十 字标记或射野框框 并拍定位片 记录照射范围等各种治疗参 数 颈分割野照射到 40Gy 后改为侧卧位垂直照射 治疗机下摆位时与模拟定位一致 取仰卧位 用激光线调校病人体位 使体表标记点与激光十字线重合 用沙袋固定病人 然后开机治疗 优点 首次引入模拟定位和等中心定位的概念 以及利用激光线摆位 两耳前野采用仰卧的同一体位 每次治疗的重复性及准确度有所提高 缺点 射野形状为方野 射野与靶区形状不同 正常组织保护欠佳 由于鼻咽原发灶和颈部转移灶采用不同的体位 重叠及漏照射依然不可 避免 耳前野的后下角与颈分割野的重叠非常严重 近期及远期的放射 性损伤都很明显 1 3 林承光等 4 报道颈前后切线野治疗摆位误差 高达 1 6 4 2cm 苏建新等 5 报道颈部侧卧位垂直野与仰卧位水平野 重复性相比有明显差别 由此可见这种摆位方法的重复性和剂量计算的 准确性都有改进的迫切需要 另外 由于对鼻咽癌综合治疗的重要性缺乏认识 而设野方法本身仍存 在着极不合理的地方 虽然放疗设备与摆位技术比以前精确了 但整个 八十年代鼻咽癌放疗疗效与六七十年代相比并无明显提高 徘徊在 40 50 之间 6 低熔点铅面颈联合野等中心照射技术 八十至九十年代 由于鼻咽癌 CT MRI 影像诊断技术的普及 对鼻咽癌 直接蔓延及淋巴结转移规律有了更深刻的认识 放射肿瘤学家对以往鼻 咽癌设野方法进行深入的检讨 发现传统的治疗方法存在以下缺陷 7 9 首先鼻咽原发灶 咽旁间隙 上颈淋巴结转移灶应看成一个完整的 连续靶区 而面颈分野在靶区内分割 不符合全靶区照射原则 其次 照射野为方形 不能适应靶区形状 不利于保护正常组织 第三 射野 随体位的改变而改变 重复性差 剂量计算也不准确 5 鉴于以上情 况中山大学肿瘤医院自 90 年代之后 提出了鼻咽癌照射时取头颈同一体 位 低熔点铅挡块面颈联合野等中心技术照射方法 10 此方法较好地 解决了上述存在的问题 使病人的局控率 5 年生存率及生存质量都有明 显的改善 而正常组织反应也有所减低 11 摆位方法 头后伸仰卧位 个体化泡沫枕面膜固定 颏 颌连线与床 面垂直 头颈同一体位 模拟机下定位 拍定位片 12 医生划定照射 靶区及正常组织保护范围 制作低熔点铅挡块 验证合格后 治疗机下 按定位标记摆位及治疗 13 4 优点 头颈同一体位 重复及遗漏较少 符合全靶区照射原则 更好 地保护正常组织 而且能较好地做质量控制和质量保证 缺点 由于面颈联合野头颈深度不一致 颈部及颅底剂量分布仍有不 足 颞颌关节受量偏高 3D CRT 及 IMRT 从九十年代后期及进入新世纪以来 CT SIM 3D CRT 及适形调强放射治 疗的设备与治疗计划系统问世 使鼻咽癌放射治疗从二维技术进入到三 维适形的放射治疗 3D CRT 及 IMRT 已成为 21 世纪放疗技术发展的里 程碑 摆位方法 先在模拟机下按等中心定位要求摆布体位 透视下观察患者躯干正中 线与纵向激光线是否重合 两侧外耳孔是否在同一水平 然后用面膜固 定头面部 在面膜靠近鼻咽层面的两侧及前方贴上胶纸 标记激光十字 线 CT SIM 按模拟机摆位方法进行摆位及固定 在 3 个标记点贴上不透 光的直径约 2mm 的小金属球 并在胸骨切迹处用激光线标记 确定左右 两侧肩膀高度 然后从头顶开始扫描至锁骨头水平 层厚 3 5mm 将图像传输到医生工作站进行治疗计划设计 打印输出报告和 DRR 图 模拟机下按输出报告的治疗计划参数复位 并验证照射野与设计的治 疗计划是否一致 治疗之前须在治疗机下先做剂量及体位验证 确认符合设计要求才能 开始治疗 若误差超过允许范围 则应及时修正 然后才能治疗 治疗 时的体位要求与定位时完全一致 优点 使靶区剂量适合度及均匀性更加满意 14 敏感器官受照体积 及剂量降低 局控率和生存质量明显提高 15 缺点 医师要花费大量时间 病人要花费更多的金钱 剂量梯度变化 大 16 质控标准若达不到要求 就要冒治疗失败的风险 二 鼻咽癌放疗技术的质量控制与质量保证 体位固定与重复性方面 回顾近半个世纪以来的鼻咽癌放射治疗技术 早期几乎都是用沙袋做头 部的体位固定 其重复性及固定效果可想而知 到了八十年代部分采用 仰卧位 简易枕尼龙带固定 后来采用新型的带式固定法对尼龙带固定 进行改进 17 但都不能从根本上改善固定效果 林承光 4 苏建新 等 5 的研究指出了改进照射体位和固定方法的必要性 到九十年代初 期 已有多家医院相继试用面膜固定 但因价格高 以及病人支付能力 低 只有部分病人采用 进入本世纪 因面膜价格降低 病人支付能力 提升 以及临床研究发现并证实面膜固定的精确度和重复性比简易的尼 龙搭带固定有显著差别 18 从 2001 年起 中山大学肿瘤医院所有鼻 咽癌病人放疗时全部使用面膜固定 对部分患者甚至采用小真空袋或发 泡胶成型作为头颈适形枕 再加头颈肩热塑膜固定 并总结出摆位及面 罩固定的主要方法及技巧 明显提高了照射体位的重复性 使整个放疗 技术的质量控制与质量保证有了质的飞跃 低熔点铅挡块验证技术 自从九十年代开展低熔点铅技术以来 对挡块的验证 走过了从无到有 从粗到精的历程 早期用手动切割机 模型制作较粗糙 技师在治疗过 程中发现有不符合要求的情况 开始时从采用自制工具和方法进行了初 步的验证 19 后来采用治疗机下光野验证 模拟机下验证 20 对 存在问题进行总结改进 21 目前挡块的制作已经达到了较高的精确度 并且使用之前全部按铅挡块出成品后与设计照射野图纸的灯光野验证和 模拟机下患者体位与铅挡块验证的规定程序进行 且经验证并加盖合格 印章方可使用 射野验证片技术 由于精确放疗的发展 靶区的确定日趋精确 但在实施过程中设计意图 是否得到真实的执行呢 为了回答并解决这个问题 中山大学肿瘤医院 从 2000 年开始 对所有在直线加速器治疗的病人 治疗前全部用双曝光 法 慢感光片拍摄射野验证片 并与常规放疗中 X 线模拟机设计的设野 定位片或 CT SIM 设计的设野 DRR 片进行验证比较 若误差在允许范围 内 3 5mm 的才能实施放疗 开始时常有部分射野由于如下原因不能 执行治疗 挡块制作不符合要求 机器精确度问题 摆位时虽然 按标记点对位 但验证片的骨性标记与定位片的骨性标记不吻合 治 疗参数网络输入时错误 面膜制作质量欠佳等等 经过一段时间的探 讨 全科各相关部门对质控工作的高度重视 以及流程和工艺的改进 精确度及重复性有了明显的提高 林承光 22 等的研究证实 现阶段 常规放疗从模拟定位到治疗实施之间的误差均值为 0 88 1 44mm 摆位 误差超过了 3mm 的约占 6 6 通过射野验证片的拍摄 其主要目的是 发现个别误差较大的射野及时给予修正 以确保放射治疗的质量 设备精确度的验证 每日开机治疗前对 X 线模拟机及放射治疗机进行 激光灯 光野 治疗床和臂架的等中心校正 各种参数的显示值大小与 实际值大小的校正 23 通过每月一次技术组的业务学习 促使技师个人工作技能的提高 加 强规范化培训及新技术 新知识的更新 23 三 鼻咽癌放疗技术今后发展方向 鼻咽癌精确放疗时剂量梯度变化较大 靶区周围重要器官对剂量限制要 求较高 因而放疗摆位的精确度和重复性就显得更为重要 体位固定方 法的完善 验证与修正将是这一领域主要的方向之一 刚性的体位固定是以牺牲病人的自由为代价 尽可能按临床的要求在 固定方法和病人可接受程度中找到平衡点 对于 IMRT 国外早期采用打骨 钉固定方法 24 但因有创伤 病人难以接受 后改用面膜固定 有研 究证实 25 面膜固定效果可与打骨钉相媲美 然而 面膜固定范围是 人们关注的热点 Gilbean 等 26 采用固定头部两侧及顶部 头部两侧 及肩部 头部两侧及顶部和肩部这三种方式进行对比研究 结果治疗中 心点在头部和上颈部的系统误差和 或随机误差三种方法统计学上无差 别 误差在 0 7 4 1mm 之间 研究者认为 以鼻咽部为靶区治疗中心 的患者仅固定头部即可 但靶区包括下颈或锁上区者 其固定范围应包 括肩部 在头部体位固定时 应该让患者头枕部的外型与头枕 肩颈垫 枕以及面膜高度适形 才能提高固定效果 另外由于有些病人在放疗过 程中出现明显消瘦和肿瘤的快速消退 可能治疗到一定程度要重新进行 体位固定及定位 并重新做放疗设计 才能保证高度的重复性和精确度 患者头型与面膜之间 固定架与治疗床之间 亦应有相应的标记及参数 才能使病人 机器 激光三者的坐标系统相匹配 射野的验证及修正 对于常规放疗采用慢感光胶片双曝光法的射野验证技术能提供实际照射 范围的准确资料 是放疗质控环节中的重要一环 中山大学肿瘤医院采 用自行研制的验证软件系统 能将射野验证片与 X 线模拟机设计的设野 定位片或 CT SIM 设计的设野 DRR 片进行比较 也可以将 EPID 所拍摄的 验证片与定位片或 DRR 片进行自动比较 找出是挡块的误差抑或是摆位 的误差 以及是否修正和需要修正修的数值 确保治疗的精确实施 医 科达公司的 IView 系统也能将 EPID 的验证结果与治疗计划设计的 DRR 图进行比较 并给出修正值 采用射野验证片与数字重建影像 DRR 图相比较的验证和用射野验证片与 模拟定位片比较的验证 虽然能提供实时的重复性摆位误差资料 但其 本身有一定的局限性 诸如 射野验证片或 DRR 片都存在分辨率不高的 问题 千伏级的模拟机定位片和兆伏级的治疗机验证片分辩效果不一样 分析时人为误差也较大 实时测量时机械装置还存在一些其它不确定因 素 如患者体重导致治疗床下沉的误差等 为了取得更精确的验证效果 Fuss 27 等采用了治疗期间在 CT 模拟机 下获取 CT 图像 将它与模拟定位时获取的 CT 图像比较 以确定立体定 向放疗体位固定的准确性 该方法被认为前后资料比较的一致性较好 分辨率亦高 具有很高的临床使用价值 林承光等通过对 Fuss 方法的改 进并进行一组病例的研究 分别在 IMRT 治疗的每一周 按首次做计划设 计时定位摆位要求 让鼻咽癌患者进行重新 CT 扫描 将获取的 CT 图像 与治疗计划设计的 CT 图像进行比较 以了解目前中山大学肿瘤医院放疗 科鼻咽癌 IMRT 治疗时使用的头部面罩固定治疗的准确性 结果发现等中 心点在三维方向的偏移值在 0 6 3mm 之间 X Y Z 轴方向偏移值分别 为 0 89 0 70 0 82 80 0 95 1 24mm 若将偏移值划分为小于 1mm 小于 2mm 小 3mm 大于 3mm 四个级别 其所占百分比如下 X 轴分别为 65 1 92 6 98 8 1 2 Y 轴分别为 73 3 93 3 98 2 Z 轴分别为 73 3 77 2 91 7 8 3 不同周次的比较 在 Y 轴 病人的前后 方向有明显的统计学差异 而前后方向的偏移对 脑干 视神经受照射体积和剂量的影响极大 为了减少系统误差 有的公司将 CT 模拟机和治疗机共用同一张床 安装 在同一个机房以减少机器的误差 鼻咽癌体位固定及每次摆位重复性的 误差只能可能减少 而不可能消失 所以对其验证及修正是必不可少的 总而言之 对鼻咽癌放射治疗技术的临床研究 影像学方面从 X 线平片 到 CT 片再到 MRI 以及功能影像 PET CT 的应用 为靶区的精确定位做出 了重大贡献 而治疗设备方面 从 X 线机到钴机 到直线加速器 为治 疗提供了最佳武器 放射治疗摆位技术方面 经历了无固定摆位的侧卧 位垂直照射到用尼龙带固定的仰卧位水平照射 再到全部面膜固定的面 颈联合野等中心同一体位照射 直至当今精确的适形调强照射技术 放 疗验证方面 从患者第一次照射放疗医生到机房参与首次摆位 到模拟 机拍摄铅挡块验证 到治疗机下拍射野验证片或 EPID 验证 经历了从无 到有 从粗到精的全过程 对验证片的比较分析 从手工对比的肉眼直 视观察到计算机的自动分析与修正 经历了一步一个脚印 不断完善的 全过程 相信以上所做的一切 其最终目的是使鼻咽癌患者的肿瘤得到 更准确照射 提高肿瘤控制率和进一步提高疗效 使肿瘤邻近正常组织 得到更有效的保护 进一步提高病人的生存质量更 随着科技的进步 对鼻咽癌的治疗将会取得更好的效果 1 魏宝清 二十年来颈前切线野与颅神经放射损伤的关系追踪 C 第七届 全国鼻咽癌学术会议论文集 1998 130 2 罗伟 张恩罴 钱剑扬 等 改进鼻咽癌放射治疗技术的研究 临床近期疗 效 癌症 1996 15 4 280 3 魏宝清 从鼻咽癌放疗后颅神经损伤探讨当前放疗技术的问题 中华放射 肿瘤杂 1994 3 3 164 4 林承光 苏建新 林刘文 鼻咽癌外照射摆位误差分析及改进建议 中华放 射肿瘤杂志 1997 4 253 254 5 苏建新 林承光 罗志强 鼻咽癌颈侧野两种体位照射效果比较 中华放射 肿瘤杂志 1997 4 6 谷铣之 殷蔚伯 刘泰福 主编 肿瘤放射治疗学 北京医科大学协和医科大 学联合出版社 1993 476 7 ZhengEP LangPC CaiKL etal Radiation of naopharyngeal carcinoma prognostic factors based on a10 year follow up of 1302 patients Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989 16 2 301 305 8 卢泰祥 张恩罴 鼻咽癌淋巴结转移下组颅神经损害与咽旁间隙侵犯 中华 耳鼻喉科杂志 1990 25 9 4 232 233 9 张恩罴 广州地区鼻咽癌的放射治疗研究 中国放射肿瘤学 1991 5 4 218 220 10 张恩罴 罗伟 钱剑扬 等 改进鼻咽癌放射治疗技术的研究 靶区剂 量分布 癌症 1996 15 2 126 129 11 罗伟 张恩罴 钱剑扬 等 改进鼻咽癌外照射技术的前瞻性临床研究 癌症 2000 19 9 903 906 12 伍建华 张华满 卢泰祥 等 鼻咽癌的模拟定位技术操作程序 中国肿 瘤 2004 13 9 553 555 13 黄继列 萧达宜 卢杰 面颈联合野等中心治疗技术 中华放射肿瘤杂志 1997 6 4 258 Tai Xiang Lu Wei Yuan Mai BinS The et al Initial esperience using intensity modulated radiotherapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma Int J Radiation Oncology Biol Phys 2004 58 3 682 687 赵充 韩非 卢丽霞 等 调强适型放射治疗局部晚期鼻咽癌的临床疗效 癌 症 2004 23 11S 1532 1537 16 邓小武 黄劭敏 钟宁山 等调强放射治疗的物理剂量验证 癌症 2002 17 梁俊斌 鼻咽癌放射治疗的头部带式固定法 癌症 1997 16 2 157 158 18 林承光 张应钗 黄峻 等 鼻咽癌适型放疗不同固定方法对摆位误差 的影响 肿瘤学杂志 2002 8 2 101 103 19 萧达宜 梁俊斌 低熔点铅挡块的验证方法 癌症 2000 19 10 935 20 刘少鹏 黄峻 姚继仲 等 用西门子模拟机对低熔点铅挡块进行误差检 测 现代医学仪器与应用 2000 12 3 24 25 21 卢杰 钟宁山 李亦斌 等 低熔点铅挡块制作的误差分析和质量控制探 讨 中华放射肿瘤杂志 2000 9 2 118 22 林承光 邓小武 吴裕起 等 鼻咽癌适型放射治疗实施过程精确度和重复 性的研究 肿瘤学杂志 2004 10 4 208 210 23 林承光 邓小武 黄峻 等 放射治疗实施过程的质量保证及质量控制 中 国肿瘤 2004 13 9 544 545 24 Butler EB Ten BS Grant WH et al Smart Boost a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy Int J Radiat Oncol Biol Phys45 1 21 32 25 Cheng JCH Chao KS LowD at al Comparison of intensity modulated radiation therapy IMRT treatment techniques for nasopharygeal carcinoma Int J cancer 96 126 131 26 Gilbean L Octave Prignot M Loncol T at al Comparison of setup accuracy of three different thermoplastic masks for the treatment of brain and head neck tumors Radiother Oncol 2001 58 155 162 27 Martin Fuss Bill J Salter Dennis Cheek at al Repositioning accuracy of a commercially available thermoplastic mask system Radiotherapy and Oncology 2004 71339 345 肝癌介入治疗的手术方法选择 官泳松 杨林 2005 11 1 10 21 44 中华肝脏病杂志 2005 13 10 785 786 以下内容为摘要 全文见中华肝脏病杂志 Approaches for interventional therapy of hepatoma GUAN Yong song YANG Lin Key words Carcinoma hepatocellular Hepatoma Therapy interventional First author s address Department of Radiology West China Hospital of Sichuan University Chengdu 610041 China 1 肝动脉灌注化疗栓塞术 TACE TACE 可以控制肿瘤进展 提高生 活质量 延长生存期 适应证 1 不能切除的原发或继发肝癌 2 切除 后复发或肝叶切除后行 TACE 以巩固疗效 3 切除前 TACE 可以提高疗 效和延缓远处转移 禁忌证 1 全身情况差 2 肝功能严重障碍 大量 腹水 重度肝硬化 且肝功能属 Child C 级 3 白细胞低于 3 0 109 L 者需作适当相应治疗 4 凝血功能明显障碍 5 门静脉高压伴逆向血流 或门静脉主干完全阻塞 侧支血管形成少者 癌肿占全肝 70 以上 且肝功能较差 7 已经有多发远处转移 门静脉高压严重 食管 胃 底静脉重度曲张 破裂的可能性大 注意事项 1 术前检查项目 腹部 影像学如腹部 B 超 计算机分层扫描术 磁共振成像等 胸片 心电图 肿瘤标志物特别是甲胎蛋白 铁蛋白 肝 肾功能 血 尿 大便常规 凝血功能 尽量行经皮肝穿刺活检 取得病理学诊断 2 术中仔细分析 腹腔动脉造影表现 了解肿瘤的供血特点 当发现肝动脉分支未布满全部 肝实质时 要增补肠系膜上