浅谈急性肠系膜缺血症的治疗.doc

浅谈【摘要】目的探讨急性肠系膜缺血症的诊断以及治疗。方法回顾分析急性肠系膜缺血症患者的临床表现、诊断、治疗以及预后。结论对症治疗是治疗急性肠系膜缺血症的关键。 【关键词】急性肠系膜缺血症治疗 急性肠系膜缺血症包括动脉和静脉栓塞、血栓形成以及继发于低血流状态的血管收缩。动脉病变主要有肠系膜上动脉栓塞(smae)、肠系膜上动脉血栓形成(smat)和非闭塞性肠系膜缺血(nomi)。静脉病变主要有肠系膜静脉血栓形成(mvt)。动脉疾病比静脉疾病多见。 随着对急性肠系膜缺血认识的增加和人口的老龄化，该病的发病率有所上升。其中，肠系膜上动脉栓塞最常见(4050)。肠系膜静脉血栓形成的死亡率低于肠系膜上动脉栓塞。高危人群包括：50岁以上，有充血性心力衰竭、心律失常，近期有心肌梗死和败血症的患者，这些患者突发腹痛则高度提示急性肠系膜缺血的诊断。有动脉栓塞史、血管炎、深静脉血栓形成、高凝状态(蛋白质s、c和抗凝血酶?缺乏)和慢性餐后腹痛患者，尤其是腹痛持续23h，且与体征不相符的患者。 一、临床表现 1急性肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于左心房或左心室的附壁血栓。肠系膜上动脉栓塞常导致treitz韧带处小肠到脾曲结肠段的梗死。 (1)症状患者多有心房颤动、近期心肌梗死史。表现为突发剧烈腹痛，多位于脐周或上腹部，止痛药多无效。开始为绞痛，发生肠梗死后转为持续性钝痛，且伴有频繁便意。常有恶心、呕吐，可为血性呕吐物。部分患者可有腹泻。 (2)体征早期腹部体征不明显，与症状不相符，可仅有轻压痛，肠鸣音正常或活跃。发生肠梗死后，出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。伴有发热、心动过速，甚至休克。 2肠系膜上动脉血栓形成占急性肠系膜缺血症的1015。多发生于严重的动脉硬化狭窄区，最常见的部位是肠系膜上动脉起始处。 (1)症状2050患者于急性发作前有数周至数月的餐后腹痛反复发作、吸收不良和体重下降史。与动脉栓塞相比，肠系膜上动脉血栓形成的腹痛发生较缓慢。可伴有血便。患者多有严重弥漫动脉粥样硬化和冠状血管、脑血管和周围动脉供血不足史。 (2)体征早期腹部体征不明显，晚期发生肠梗死则出现腹膜刺激征。 3急性肠系膜静脉血栓形成占急性肠系膜缺血症的510，是无心脏病患者的常见肠系膜缺血原因。患者年龄小于其他急性肠系膜缺血患者(平均4860岁)。肠系膜静脉血栓形成分原发性和继发性两种，原发性的病因不明，继发性病变。肠系膜下静脉的侧支循环比肠系膜上静脉丰富，故肠系膜下静脉血栓形成少有临床意义。肠系膜静脉血栓形成的部位与病因有关。继发于肿瘤、肝硬化、手术损伤时，血栓形成起始于梗阻部位，向周围延伸；继发于高凝状态则起始于小分支，并向大分支发展。 (1)症状60患者有周围静脉血栓形成史。急性患者表现为腹部剧痛，可为局部性或全腹疼痛，与体征不相称是其典型表现。伴有恶心、呕吐、便血。 (2)体征多有腹部触痛、腹胀和肠鸣音活跃。发生肠梗死后，出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失以及休克。 4非闭塞性肠系膜缺血占急性肠系膜缺血证的2030，多由于心血管病导致的内脏血管收缩引起。好发于老年人，尤其是有肠系膜动脉硬化、充血性心力衰竭、心肌梗死、败血症和休克等低血容量、低灌注状态的患者。洋地黄、升压药可加重肠系膜缺血。另外，早产儿发生该病的危险性也增加。 (1)症状发展较缓慢，最常见脐周阵发性绞痛，随着病变的发展转为持续性钝痛。 (2)体征可有腹胀、纳差。晚期发生肠梗死时，出现发热、代谢性酸中毒、腹膜炎。 二、治疗 主要目的是在发生肠梗死前恢复肠道正常的血氧供应，缩小组织坏死的范围。 1复苏和初步处理肠缺血严重的患者，特殊诊断和治疗前应进行复苏和稳定病情治疗。包括改善心功能，纠正低血压、低血容量和心律失常，建立大孔径输液通路。有心脏疾病的低血压患者应监测肺动脉压。排除其他急腹症后，不论是否行剖腹探查术，均应尽早进行选择性肠系膜血管造影。 2一般治疗包括纠正电解质和酸碱平衡紊乱。放置鼻胃管以降低肠扩张程度和防止肠穿孔。应停用洋地黄、儿茶酚胺等收缩血管的药物。有血液凝固性疾病和心房颤疗的患者需长期抗凝治疗。 (1)早期使用抗生素急性肠系膜缺血一经确诊应立即使用广谱抗生素，以降低损伤的严重性和范围。可疑急性肠系膜缺血患者，不论有无败血症迹象均应使用抗生素。 (2)血管扩张剂的使用闭塞性和非闭塞性肠系膜缺血均有血管痉挛，应积极进行扩张血管治疗。临床上应用最多的是输注罂粟碱。 (3)防治再灌注损伤包括别嘌呤醇、过氧化物歧化酶(sod)等。 3对症治疗 (1)肠系膜上动脉栓塞包括血管重建、动脉内输注溶栓剂和血管扩张剂、全身抗凝治疗。非手术治疗的指征是：无腹膜刺激征；不能进行手术治疗；注射血管扩张剂后发现栓子远端有灌注良好的血管床。出现腹膜炎体征时须进行剖腹探查术，根据需要进行栓子切除术和切除梗死的肠段。无腹膜炎的肠系膜上动脉主干栓塞的标准治疗方法为栓子切除术。当栓塞引起部分闭塞、位于肠系膜上动脉的一个分支或回结肠动脉起始处远端的肠系膜上动脉主要分支时，溶栓治疗的成功率较高。不能确定肠管活力的患者，应于2448h内进行二次探查手术。 (2)肠系膜上动脉血栓形成血管造影未发现侧支循环或显示肠系膜上动脉充盈不良不伴有侧支循环提示存在急性闭塞，需要急诊手术，包括血管重建、切除梗死的肠段、血栓切除术、动脉内膜切除术和旁路移植术。血栓切除术和旁路移植术具有较好的长期效果。术前应输注罂粟碱。动脉内输注罂粟碱等血管扩张剂治疗肠系膜上动脉血栓形成的效果优于栓塞，但不能代替血管重建手术。溶栓治疗和经皮血管成形术在肠系膜上动脉血栓形成治疗中的作用仍需进一步研究。 (3)非闭塞性肠系膜缺血主要是药物治疗。早期使用血管扩张剂(如经肠系膜上动脉输注罂粟碱)，可以松弛血管壁、降低血管阻力和增加肠道血流，是提高生存率、维持肠道完整性的最佳方法。罂粟碱连续输注期间应治疗基础心血管疾病。有可疑梗死、腹膜刺激征的非闭塞性肠系膜缺血患者应进行剖腹探查术，于术前、术中和术后动脉内输注罂粟碱，并根据具体情况行二次探查术。 (4)肠系膜静脉血栓形成主要是抗凝和血栓切除术。不论患者是否手术均应进行抗凝治疗，可降低复发率和延缓病程发展，改善生存。溶栓治疗和经皮血管成形术也可用于治疗肠系膜静脉血栓形成。无症状的肠系膜静脉血栓形成患者，可不进行治疗或进行36个月的抗凝治疗即可。有症状的患者，治疗取决于是否有腹膜刺激征，有则行剖腹探查术和切除梗死的肠段，无则进行抗凝治疗和临床观察。抗凝治疗的习用方法为先使用肝素710d，然后口服华法令36个月。有胰腺癌、结肠癌、高雌激素血症和骨髓增生综合征导致的获得性高凝状态的患者，应积极治疗基础疾病，改善血流。 (六)预后 尽管对于急性肠系膜缺血的病理生理学机制的认识和诊治技术有了不断提高，但其死亡率仍达71(5993)。死亡率随肠缺血或梗死范围的扩大而增加，栓塞的肠梗死范围小于血栓形成。急性肠系膜缺血的急性期后第1年死亡率最