医学继续教育课程多形红斑

多形红斑,医学继续教育基础课程,主讲人杨平,2017/12/21,医学继续教育基础课程,2,目录内容,概述,病因病机,临床表现,诊断与鉴别诊断,4,1,2,3,治疗,预后与转归,5,6,2017/12/21,医学继续教育基础课程,3,概述,2017/12/21,医学继续教育基础课程,4,概述,中医认识,医宗金鉴中称“猫眼疮”，如“此证一名寒疮，每生于面及遍身，由脾经郁热，复被外寒凝结而成。初起形如猫眼，光彩闪烁，无脓无血，但痛痒不常，久则近胫。”,诸病源候论雁疮候：“雁疮者，其状生于体上，如湿癣厉疡，多著四肢，乃遍身，其疮大而热，疼痛。得此疮者，常在春秋二月、八月，雁来时则发，雁去时便瘥，故以为名。亦云：雁过荆汉之域，多有此病。”,相当于中医“猫眼疮”,又称“雁疮”、“寒疮”。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,5,病因病机,食物：鱼、虾、蟹等药物：如磺胺、巴比妥类、水杨酸盐类，或疫苗如卡介苗、脊髓灰质疫苗；或血清如白喉破伤风抗毒素、破伤风抗毒素等引起放射线、寒冷，日光等亦可引起本病。,外因,内因,现代医学认为病因尚不完全明确，可能由于皮肤上小血管对某些致敏物质引起变态反应。变应原种类繁多，如细菌、病毒、真菌、原虫等,某些器官或系统疾病如：红斑狼疮、皮肌炎、结节性动脉周围炎、何杰金氏病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症、传染性单核细胞增多症可引起。月经、妊娠近年来，重视单纯疱疹病毒、化脓性球菌和支原体感染。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,6,中医病因病机,（一）外邪侵袭 春秋两季，多见风热与风寒两类外邪。素体禀赋不耐，风寒外袭，营卫不和，发于肌表；风热外感，湿热内蕴，郁于肌肤而发本病,（二）脾胃湿热脾喜燥恶湿，如恣食肥甘、辛辣厚味，伤及脾胃，脾失健运，运化失司，积湿生热，湿热内蕴，外淫肌肤，化发本病。诚如赵炳南临床经验集所说：“为脾肺蕴湿化热所致。”,（三）毒热入营 素体禀赋不耐，感受药毒，或血热化毒，皆可入扰营血，毒热内攻，外扑肌肤，症见斑疹；或毒热于湿热互结，湿热浸淫，外症疱疹等丛生。 总之，内因多责脾肺湿热蕴结；外因常以风、热、寒三淫为主。此外，毒邪内侵，于湿热搏结，突然发病，病情危重，则表现出毒热入营。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,7,季节,春秋季节好发,临床表现,前驱症状,发病急骤，常伴有明显的全身症状，如畏寒、发热、关节疼痛等。,手背、手掌、指缘、足背、足底、颜面、颈旁，有时黏膜亦可发生，少数累及全身皮肤，常呈对称性,部位,青少年,2017/12/21,医学继续教育基础课程,8,自觉症状,病程,临床表现,瘙痒，或灼热、疼痛,皮疹多形性，有红斑、丘疹、水疱、风团等，可互相融合。,红斑中央略凹陷，其色较边缘略深，呈暗红色或紫红色，有时中央为一水疱或紫癜。即所谓靶形损害。,虹膜状损害（虹彩状、猫眼状）,每次发作经历24周，可反复发作。重症约36周，若不及时抢救，死亡率5%15%。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,9,典型的虹膜现象,临床表现,2017/12/21,医学继续教育基础课程,10,红斑-丘疹型,水疱-大疱型,临床表现,轻型,重症型,恶性大疱性多形性红斑,2017/12/21,医学继续教育基础课程,11,临床表现,多形皮疹，以红斑及丘疹为主，初起为指甲大小的圆形水肿性红斑或淡红色扁平丘疹，境界清，后皮疹离心性扩大，12日后中央色变暗或出现小血疱，形成 典型的虹膜样或靶形红斑,2017/12/21,医学继续教育基础课程,12,临床表现,2017/12/21,医学继续教育基础课程,13,临床表现,发生于四肢远端的典型多形红斑皮损靶形红斑,2017/12/21,医学继续教育基础课程,14,临床表现,虹膜现象中心血疱,2017/12/21,医学继续教育基础课程,15,临床表现,水疱-大疱型,面颈及四肢远端,2017/12/21,医学继续教育基础课程,16,临床表现,手部的多数水疱,2017/12/21,医学继续教育基础课程,17,临床表现,四肢的大疱,2017/12/21,医学继续教育基础课程,18,临床表现,重症型 Stevens-Johnson 综合征,范围大,起病急骤，全身症状重，可有多脏器损害。,并发症,粘膜损害后常出现瘢痕。眼的后遗症严重，睑球粘连、虹膜粘连、倒睫、角膜混浊、角膜云翳和永久性失明。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,19,临床表现,粘膜损害,全身表现,起病急骤，全身症状重，可有高热，头痛、咽痛、呕吐，腹泻，便血，关节肌肉痛，精神错乱。癫痫发作，昏迷等。可有多脏器损害，支气管肺炎、消化道出血、关节炎、心肌炎、心包炎、脑水肿和肝、肾损害。全身情况严重，短期内进入衰竭状态。严重时可危及生命。,黏膜有至少2处的糜烂等损害,常见于唇、颊、腭及球结膜、生殖道黏膜。唇部常覆盖有特征性血痂,常导致进食及呼吸困难,流大量涎液;更重者累及牙龈、舌、喉、鼻腔、咽部、食道及呼吸道。最重者(占40% )累及球睑结膜、肛门生殖器黏膜。疤痕愈合形成眼睑外翻,重者致盲；喉、食道、气管、肛门生殖道狭窄。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,20,明显的黏膜受累,左面部尼氏征阳性,临床表现,2017/12/21,医学继续教育基础课程,21,红细胞沉降率增速，抗“”增高，反应蛋白阳性，白细胞计数及嗜酸球细胞增加。重症可有低蛋白血症、转氨酶升高、水电解质失衡和贫血表现；少数病例发生白细胞减少，此为预后不良征象。,实验室检查,2017/12/21,医学继续教育基础课程,22,组织病理,基本改变为角质形成细胞坏死，基底细胞液化变性，表皮下水疱形成，真皮上部血管扩张，红细胞外渗，血管周围淋巴细胞及少数嗜酸性粒细胞浸润。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,23,鉴别诊断,冻疮,红斑狼疮,诊断与鉴别诊断,诊断：根据发病季节、皮损部位，尤其皮损形态多形，有虹膜样改变可诊断。,大疱性类天疱疮,疱疹样皮炎,2017/12/21,医学继续教育基础课程,24,冻疮,多见于冬季 好发于肢体末端露出部位，如手足背、面颊、耳轮等处 自觉瘙痒，遇热明显 境界不清的暗紫红色水肿性斑或结节，浸润明显，严重时表面可发生水疱、糜烂或溃疡 无靶形红斑 黏膜不受累,诊断与鉴别诊断,2017/12/21,医学继续教育基础课程,25,诊断与鉴别诊断,2017/12/21,医学继续教育基础课程,26,诊断与鉴别诊断,2017/12/21,医学继续教育基础课程,27,红斑狼疮,诊断与鉴别诊断,SLE常出现多形红斑样皮损，多见于面、耳、手指等处，易于误诊 典型皮疹为蝶形红斑，有明显的全身症状及实验室检查异常，可与其鉴别,2017/12/21,医学继续教育基础课程,28,诊断与鉴别诊断,2017/12/21,医学继续教育基础课程,29,诊断与鉴别诊断,2017/12/21,医学继续教育基础课程,30,SLE手部的冻疮样皮疹,诊断与鉴别诊断,2017/12/21,医学继续教育基础课程,31,诊断与鉴别诊断,多见于老人，躯干四肢的大疱、血疱，疱壁紧张，尼氏征（-）黏膜一般无受累病程慢性 病理显示为表皮下大疱,2017/12/21,医学继续教育基础课程,32,张力性大疱、血疱,诊断与鉴别诊断,2017/12/21,医学继续教育基础课程,33,诊断与鉴别诊断,群集水疱，环状排列；剧烈瘙痒，黏膜不被累及；多发于四肢、躯干；患者对碘过敏，碘化钾斑贴试验（+）。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,34,风寒阻络证风热蕴肤证湿热蕴结证火毒炽盛证,中医辨证分型,2017/12/21,医学继续教育基础课程,35,风热蕴肤,湿热蕴结,风寒阻络,火毒炽盛,中医辨证分型,多与气候寒冷潮湿时发作或加重，在天气转暖时症状减轻或消失，以后每遇寒冷多复发。红斑呈暗红色，指趾可肿胀，皮肤温度偏低，可伴恶寒肢冷、腹痛、便溏，苔薄白，脉濡缓。,以红斑、丘疹、小风团样损害为主，颜色鲜红，自觉瘙痒；可伴发热，咽干咽痛，关节酸痛，便干溲赤；舌红苔薄黄，脉浮数。,红斑水肿，色泽鲜红，伴见水疱，或口腔糜烂，外阴湿烂，自觉痒痛；或见发热头重，身倦乏力，纳呆呕恶，溲赤便秘，或粘滞不爽；舌红苔黄腻，脉弦滑。,发病突然，先有全身症状，怕冷高热，头痛无力，咽喉干痛，胸痛咳嗽，甚至呕吐腹痛，关节疼痛等。全身皮疹广泛，口腔、阴部黏膜亦广泛累及，有红斑、大疱、糜烂、出血、结痂等，舌红苔黄，脉滑数。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,36,风热蕴肤,湿热蕴结,风寒阻络,火毒炽盛,中医辨证论治,治法：温经散寒，活血通络。方药：当归四逆汤加减。瘙痒者，加徐长卿、白鲜皮；关节痛者，加防己、秦艽。,治法：疏风清热，凉血解毒。方药：消风散加减。热盛者，加玄参、知母；关节痠痛者，加防己、秦艽；咽痛者，加板兰根、黄连；大便干者，加制大黄。,治法：清热利湿，解毒止痒。方药：龙胆泻肝汤加减。恶心呕吐者，加半夏、厚朴；发热头重者，加藿香、佩兰。,治法：清热解毒、凉血利湿。方药：清温败毒饮加减。黄芩、黄连、黄柏、知母、牛蒡子、生石膏、玄参、板蓝根、连翘、薄荷、白鲜皮、地肤子、丹皮、赤芍、生甘草等。,验方,2017/12/21,医学继续教育基础课程,37,三花一子一藤（复方地肤子汤）：槐花、菊花、款冬花、地肤子、夜交藤,2017/12/21,医学继续教育基础课程,38,中医外治,皮肤糜烂者，用皮炎洗剂（三黄洗剂）湿敷，青黛散麻油调敷。,黏膜糜烂者，用青吹口散、锡类散或养阴生肌散外吹，每日45次。口腔黏膜有破溃，用小苏打漱口。,未破溃或结痂者，可用解毒搽剂、黄芩膏外搽。,中医辨证论治,2017/12/21,医学继续教育基础课程,39,治 疗,一般治疗,积极寻找病因，停用可能致敏药物及清除感染病灶。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,40,治 疗,内用药物治疗：抗组胺药葡萄糖酸钙、维生素C重症者：1最严重病例应在烧伤病房治疗2治疗必须个体化，取决于病因类型病期并发症的情况3早期、足量激素治疗4抗炎治疗，预防继发感染，预防并发症。5加强支持疗法，加强营养，维持水电解质平衡。6加强护理（口腔护理、结膜冲洗、会阴冲洗等），,加强黏膜护理 口腔护理2%碳酸氢钠溶液漱口或洗必泰漱口液，预防真菌感染 眼部护理治疗的重点 每天数次用生理盐水冲洗，每2小时上眼药水一次， 每天2次结膜剥离，预防粘连。,2017/12/21,医学继续教育基础课程,41