糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷

糖尿病酮症酸中毒Diabetes ketoacidosis,糖尿病并发症,胰岛素,cAMP信号与糖原降解,不同细胞对cAMP信号途径的反应速度不同，在肌肉细胞1秒钟之内可启动糖原降解为葡糖1-磷酸,而抑制糖原的合成,胰岛素对脂肪的代谢影响示意图,饥饿时机体能量代谢示意图,缺钾：由于酸中毒的影响，可能血钾水平不低。缺钠缺磷缺镁,电解质紊乱,DKA 机 制,脱水,代谢性酸中毒,脂肪酸的代谢产物-羟丁酸，乙酰乙酸和丙酮在体内的聚集。有机酸阴离子由肾脏排出时，大部份与阳离子尤其是Na+、K+结合成盐排出，导致大量碱丢失。蛋白分解加速，酸性代谢产物增加。,脑功能：能量来源主要是酮体，对脑功能有抑制作用，后期常出现脑水肿，肾功能：脱水循环障碍，发生急性肾功能不全。肝功能：大量脂肪酸在肝内进行氧化，肝糖原分解，肝功能受一定之影响。,多脏器病变,临 床 表 现,发病诱因：胰岛素使用不当； 感染； 饮食失控； 精神因素； 应激、外伤、手术、甲亢等； 原因不明。症状：糖尿病症状加重，乏力，呕吐，腹痛，头昏，反应迟钝甚至昏迷。体征：脱水征象，酸中毒呼吸深大，有烂苹果味。,实 验 室 检 查,血糖血酮血清电解质血气分析尿糖尿酮尿素氮，肌酐血常规,治 疗,一般处理：心电监护，吸氧，测血压，体温，呼吸，脉搏，瞳孔，观察神志变化。统计出入水量，监测血糖。补液：抗休克，可予以生理盐水，低右。如无心脏疾患，输液速度应快，根据周围循环改善情况调整。总量应达到3000ml6000ml。必要时予以深静脉置管，加快补液速度。已发生休克者,可输注胶体液.对于无明显呕吐等消化症状者,可予以胃管内注入温开水,并参考血钠血钾情况,补充带有电解质的液体,头2小时予500ml1000ml。血糖达13.9mmol/L可改输注5%的葡萄糖盐水配一定量的胰岛素溶液。,治 疗,胰岛素的应用：insulin：0.1U/小时/公斤的速度静脉泵入。血胰岛素浓度水平会达到100mU/L。血浆insulin浓度水平：10mU/L时抑制肝糖元分解；20mU/L抑制糖异生；30mU/L抑制脂肪分解；50mU/L60mU/L促进肌肉及脂肪组织摄取并利用葡萄糖；100mU/L时促进钾离子进入细胞内。纠正酸碱失衡：补碱的指征：血pH7.1或HCO35.3mmol/L;血K+6.5mmol/L；对输液无反应的低血压；高氯性酸中毒。一般首先补100ml小苏打溶液，当pH至7.1以上即可。补充电解质：补钾每小时g.5g，遵守补钾原则。补镁。对症，支持，消除病因。,高渗性非酮症高血糖昏迷综合症Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma,临 床 特 征,大部份患者病前有轻度DM病史；多见于老年人；血糖多大于33mmol/L；血渗透压350mOsm/kgH2O；血尿素氮升高；无或轻度酮症；死亡率高,发病机制,鉴别诊断,治 疗,渗透压的计算：2(Na+ + K+) +葡萄糖浓度(mmol/L)+BUN (mmol/L)，渗透压350mOsm/kgH2O，有效渗透压 320mOsm/kgH2O。一般处理。失水量的估计:失水量=(病人的血浆渗透压-300) 300 体重(公斤) 0.6补液：补液量随失水程度不同而定，轻度2000ml；中度 4000ml，重度 6000ml。补液原则：先快后慢，等渗生理盐水或低渗液为主，清醒者可予以口服，昏迷者可考虑鼻饲。,治 疗,补液的性质：在根据血压及血钠水平，血浆渗透压综合考虑。生理盐水，低渗盐水，注射用水，5%的葡萄糖水，血浆，全血。应用胰岛素：血糖下降不宜过快，每小时下降不能超过5.5mmol/L，高渗状态缓解后，胰岛素改皮下。补钾：每日4克至6克。补钾原则。纠正酸中毒：当CO2结合力下降至11mmol/L时，可考虑予以小苏打输注。其它治疗：少尿者利尿，监测血糖变化。应用肝素。预防感染。,Schaefer A, Simon A, Viola A，et al. Diabetes Care ,