药学儿童attach

1,了解 新生儿的合理用药 了解 婴幼儿合理用药 掌握 儿科合理用药原则 了解 新生儿用药的特有反应（补充）,第九章 儿科合理用药,2,儿科药物治疗现状,1、药学资料不足,上市新药缺乏 必要的儿科临床试验资料；2、生理机能发育不成熟，对药物 易感性高，影响其生长发育；3、依从性差，缺乏必要的配合与 交流，波动用药。滥用现象较 突出；4、适合不同年龄段的专用制剂品 种与规格太少，儿童被迫用成 人药(30011500)。,儿童生理特点生长：机体和器官的增大发育：功能的完善心理：逐渐成熟机体自身免疫建立,3,新生儿期： 出生以后28天内2.婴儿期：1岁3.幼儿期：1-3岁4.学龄前期：3-6岁5.童年期/学龄期女:7-11/12 男:7-13/146.青春期/少年期,儿科用药对象:按生理解剖特点分期,4,新生儿(neonate，newborn)：指离开母体结扎脐带出生后28d内的小儿。,新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界环境，需要完成一系列适应性的生理变化。新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。,第一节 新生儿合理用药,5,一、新生儿的生理特点,肝、肾发育不全，代谢、排泄功能差；随体重、日 龄的改变，药物的代谢、排泄速度变化大； 新生儿个体间差异很大，剂量、用法不能按成人量 机械折算； 在病理状况下，各功能均减弱； 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑组织； 体表面积大，皮肤粘膜薄、血液丰富，外用药、 透皮制剂容易吸收。,2017/12/21,药物动力学过程,6,二、新生儿的药代动力学特点,7,（一）药物的吸收,1.消化道内给药,8,2.消化道外给药,（一）药物的吸收,9,10,（二）药物的分布,11,年龄越小肝药酶越不成熟,经肝代谢的药物t1/2 ,2.葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,灰婴综合症,胆汁不易排出,经胆汁排泄的药物易蓄积,氯霉素,药物不良反应,表9-2： 茶碱、地西泮、苯巴比妥等,（三）药物的代谢,乙酰转移酶低磺胺类,12,肾有效血流量仅为成人20%-40%,新生儿肾小球数量少,肾清除率低下,经肾排泄的原型药物清除减慢 t1/2 青霉素G、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等,新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%,肾小管排泄能力仅为成人20%-30%,（四）药物的排泄,13,第二节 婴幼儿合理用药,14,1 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中 枢神经系统(氨基糖苷类药物、四环素类、类固醇)2 肝、肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强3 易发生消化功能紊乱或习惯性便秘4 药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识 5 注意药物从母体进入婴儿体内，造成不良后果。 6 呼吸道狭窄炎症时选用支气管扩张药和祛痰 剂，避免镇静剂。,一、婴幼儿生理特点,15,药物吸收,影响吸收的因素1. 胃酸：pH逐渐接近成人(3个月)2. 胃容量：有所增加3. 胃排空：较新生儿期快4. 常见消化功能紊乱，影响药 物吸收（注意区别药物引起腹泻）结果：药物吸收比新生儿期加快因其依从性差，多以糖浆剂、栓剂 代替片剂；危重时应采用注射给药。,二、婴幼儿药代动力学特点,16,药物分布,体液量：占体重70%，细胞外液占35%(成人20%)水溶性药物Vd高于成人，随年龄而逐渐脂肪含量 ：脂溶性药物Vd比新生儿期增加对酸碱和水电解质平衡调节机能差，脱水时药物浓度变化；血浆蛋白含量较低血脑屏障功能仍不完善,17,药物代谢,影响代谢的因素1. 肝脏相对重量是成人的2倍2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟结果： 肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短。按体重综合考虑用药剂量。,18,药物排泄,婴儿肾功能迅速发育：1. 6-12个月时肾小球率过滤、肾血流量达 到甚至超过成人水平2. 7-12个月左右肾小管排泄能力在接近成 人水平 3. 肾脏在全身的比例略高于成人。结果：某些经肾清除为主 的药物，排泄较成人快。t1/2 比成人短（庆大霉素t1/2：新生儿 5-11h；婴幼儿1.2-2.5h；成人2-3h。）,19,第三节 儿科合理用药原则,选择合适的药物 计算好适当剂量 选择合适的给药途径 选择合适剂型 个体化给药及监测慎用对新生儿特有反应的药物,20,一、选择合适的药物 儿童年龄段不同特点不同,1.新生儿期经皮给药吸收多，口服吸收差别大， 慎用易引起溶血和黄疸的药物；慎用磺胺、氯霉 素等药物；很多 药品说明书以2岁为界限，2岁以内用药应慎重 。2.婴幼儿口服药物易误入气管；不用止泻剂、杜冷丁、吗啡等药物；苯巴比妥等镇静药耐受性较大； 慎用或禁用有明显毒性的药物。,用前仔细阅读药品说明书,4.学龄期及学龄前期儿童不宜用四环素，氟喹诺酮类药物禁用于18岁以下儿童。5.儿童较敏感药物：各种兴奋剂、阿片类、利尿剂、肾上腺素类；儿童不敏感药物：阿托品、中枢镇静药、洋地黄。儿童期对阿托品等耐受较大。使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时易发生不良反应。6.尽量避免注射给药；注意防止药物误入气管或误用药品等意外事件的发生。,21,2017/12/21,22,二、确定剂量, 按年龄折算 按体重计算 按体表面积计算 按药动学参数,四种方法,较科学,若以成人剂量为标准进行换算，未考虑到各药物小儿的PD、PK特点，也未考虑到小儿自身生理特点，特别是新生儿对药物的特有反应。应综合考虑上述因素，确定剂量。,23,用药剂量简易计算式：婴儿剂量0.01(14月龄)成人剂量 (1岁)儿童剂量0.04(5.5年龄)成人剂量 (1-14岁),方法 按年龄折算,24,临床医生常用：,25,说明书给定成人标准剂量，体重单位kg；,以成人平均体重为50kg为基础，考虑到多数药物的儿童剂量较成人略大，适用于各个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。,方法 按体重计算,成人体表面积为1.7m2。体表面积(m2)=体重(kg)0.035+0.1 （30kg以下）体重在30kg以上者每增加体重5kg，体表面积增加0.1m2。公式计算：,26,方法 按体表面积计算,（书表94 各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表）,27,方法 按药动学参数,按PK参数来设计儿童给药方案更科学、合理，其原理是根据TDM计算出药物的PK参数，按上述公式，计算达到有效血药浓度所需的剂量理想模式，实际受限,28,三、选择给药途径,常用给药途径 口服给药：液体制剂，胃肠给药安全；注射给药：静滴、静推、肌注，皮下注射（新生儿不适）吸入或雾化治疗：经皮肤粘膜给药：退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 例：地西泮溶液直肠灌注比肌内注射吸收快给药途径选择依据 病情轻重：急重症多注射 ；轻症多口服患儿年龄：新生儿很少口服，不能口服患儿可鼻饲用药目的：不会咳痰或哮喘的婴幼儿，吸入或雾化药物性质：地西泮灌肠比肌注吸收快，更快控制惊厥,30,五、个体化给药及监测,治疗药物监测用药后E与ADR观察意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异即使同年龄，用药个体差异也很大,31,退热药物选择：对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能不完善应避免使用。但FDA推荐其为婴幼儿退热药；布洛芬：6月以下小儿慎用；吲哚美辛：幼儿体内代谢缓慢，T1/2长达18-28h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。 同时可以辅以酒精擦浴、冰枕等物理降温,案例： 1岁女性患儿， 体重10kg，因发热、哭吵、 轻咳伴流涕入院。查体：体温39.2 （肛表) 入院后退热治疗时。如何选择退热药物?,32,退热药物剂型选择：1、对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生）混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶混悬液：32mg/ml,100ml/瓶片剂：650mg/片，6片/盒2、布洛芬：美林（上海强生）混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶混悬液：20mg/ml,100ml/瓶片剂：300mg/片，20片/盒,33,退热药物剂量确定1、对乙酰氨基酚：说明书上无2岁以下幼儿用量。参照国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应每次100-150mg。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次;混悬液：3-5ml/次2、布洛芬：每次5-10mg/kg，该患儿应每次50-100mg。或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过4次。 滴剂：1-1.5ml /次；混悬液：3-5ml/次,六、儿科用药常见的不良反应,影响儿童骨骼及牙齿发育：一般由喹诺酮 类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾 上腺皮质激素等药物引起。儿童锥体外系反应：易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征：一般由阿司匹林等药物引起。,六、儿科用药常见的不良反应,急性肾衰：易由氨基糖甙类药物。泌尿系统损坏：通常由磺胺类、庆大霉 素、感冒通等引起。听力受损：易由氨基糖甙类（如庆大霉素、卡那霉素）等药物引起。中毒：易由滴鼻净、大剂量VitA引起。生殖系统受到影响：主要由细胞毒类药 物如氮芥、环磷酰胺等造成,36,七、母乳喂养注意,2017/12/21,必须重视哺乳期用药,37,乳液中含量取决于药物本身的性质。1. 脂溶性高 2. 蛋白结合率低 3. 有机碱性药物 如：甲硝唑、异烟肼、磺胺类药 物在乳汁中的浓度可达乳母血药 浓度的50%。哺乳期母亲要谨慎用药 新生儿肝代谢和肾排泄能力都较差， 由哺乳所摄入的药物，可因蓄积而 造成中毒。,哺乳时应禁用药物 激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药 物、溴隐亭、麦角碱等哺乳时宜慎用药物镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药暂停授乳药物 氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等,2017/12/21,39,2.哺乳期禁用与慎用药物,40,七、新生儿用药的特有反应（补充）,1 对药物的超敏反应,2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,3 高铁血红蛋白症,6 灰婴综合症,5 神经系统毒性反应,4 新生儿出血,41,1 对药物的超敏反应,中枢神经发育不全：对中枢神经系统药物敏 感，如吗啡致呼吸抑制 肾排泄能力低下：洋地黄制剂易中毒 肾功能未完全建立：对酸碱、水和电解质平 衡的调节能力，水杨酸盐、碳酸氢钠、利尿 剂慎用； 另有报道，氯丙嗪可诱发麻痹性肠梗阻 糖皮质激素可诱发急性胰腺炎,42,利福平：竞争胆红素受体新生霉素：抑制葡萄糖醛酸转移酶,合成维生素K磺胺类噻嗪类利尿药呋喃唑酮,减少肠蠕动的药物杀灭肠道正常菌群的药物,2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,43,G-6-PD,辅酶NADPH,GSH,正常红细胞膜稳定因素,GSH维持膜上-SH基处于还原状态,还原当量,还原型谷胱甘肽,药物改变红细胞膜稳定性溶血,44,黄 疸,血红蛋白,铁,卟啉,珠蛋白,胆红素,结合型胆红素,肠道排出,生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，2-3d出现，2w自然消退。药物高胆红素血症:,45,新生儿核黄疸(胆红素脑病),1904年，由Schmol命名而来。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中枢神经后遗症，是人类听力障碍、视觉异常和智力发育迟缓的重要原因。药物致核黄疸：竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素升高亲脂性,与脑磷脂亲和力强神经细胞胆红素浸润如头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳等，临床宜选用无竞争力的药物(头孢噻肟),46,易引起新生儿溶血和黄疸的药物,47,临床表现：当高铁血红蛋白含量 10%，全身青紫 30%，缺氧表现：呼吸困难、心率加快 60%，昏迷治疗特效药：低浓度亚甲蓝1-2mg/kg+25%GS10ml，iv,高铁血红蛋白,亚铁血红蛋白携O2,3 高铁血红蛋白症（青紫症）,48,病因：新生儿凝血功能不健全药物：阿斯匹林等非甾体抗炎药易致消化道出 血（便血、吐血）及出血性坏死性肠炎 退热宜采用物理降温法！ 抗凝血药（如保泰松、肝素等）、皮质激 素等药物可导致颅内出血5 神经系统毒性反应病因：新生儿神经系统处于快速发育阶段， 血脑屏障不健全药物：吗啡致呼吸抑制；抗组胺药、氨茶碱、阿 托品可致昏迷或惊厥；氨基糖苷类致听神 经损害；呋喃妥因致多发性神经根炎。,4 新生儿出血,49,-以氯霉素典型ADR命名的药源性疾病病因：血液浓度过高致机体重要器官微循环衰竭，生物氧化磷酸化障碍