再说咳嗽夏明成

“再说咳嗽”对上呼吸道感染的新认识,南京江北人民医院呼吸内科夏明成主任2014.04,再说咳嗽,咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。,“再说咳嗽”,一、咳嗽的定义和分类,09年更新：慢性8周,新旧咳嗽指南的区别,呼吸道感染,上呼吸道感染新概念,上呼吸道感染是小儿时期常见的疾病，其中包括鼻、咽、喉的上呼吸道感染感染，临床一般统称为上感。但上呼吸道不同部位的感染，临床的表现并不尽相同。例如鼻咽部的感染，分泌物刺激的咳嗽，常常以夜间为主；副鼻窦炎，除了持续性咳嗽外，常常伴有鼻窦的压痛；而咽炎除了咳嗽外，咽部痒和干燥的症状比较明显；小儿的喉炎则表现为特殊的嘶哑，类似于破竹样咳嗽。另外，不同病原菌所致的上感，临床表现也各有其特点。扁桃体有渗出，同时伴有眼结膜和咽部充血的，临床常常提示腺病毒感染所致，称之为咽结膜炎；而咽颊和软腭出现的疱疹，常提示柯萨奇病毒所致的疱疹性咽颊炎。临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，由于大剂量头孢菌素的应用，导致院内感染特别是假单孢铜绿杆菌和肠球菌感染日益增多。血清学和分子生物学研究的进展，使人们对支原体、衣原体感染或军团菌感染的认识有很大提高。氟喹诺酮类、大环内酯类等已引起人们重视。无论是下呼吸道感染还是上呼吸道感染，绝大部分是由病毒引起的，称为：病毒性呼吸道感染。支持使用镇咳剂或黏液松解剂治疗咳嗽的临床证据很少（默克诊疗），肺部感染时应谨慎使用镇咳剂，抑制了咳嗽排除分泌物机制。,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒的诊断标准： 临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 肺炎、过敏性/病毒性/细菌性鼻炎引起的鼻后滴漏，鼻后滴漏常在没有其他症状情况下引起咳嗽。经过询问病史和体格检查均不能够发现明确病因的急慢性咳嗽可按鼻后滴漏综合征或哮喘等经验性治疗。,09修订版新增：急性支气管炎的诊断与治疗,定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断：诊断主要依据临床表现。,日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断的原则：,感冒症状消失后持续咳嗽。胸部X线照片无明显异常。用力肺活量、一秒率正常。无慢性呼吸系统疾患的既往史。排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感冒后咳嗽治疗,感冒后咳嗽该如何治疗? 抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者包括咳嗽变异性哮喘，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松37d。或支气管扩张剂（如沙丁胺醇或异丙托安）。,慢性咳嗽的病因,支气管扩张变异性咳嗽心理性咳嗽ACEI性咳嗽慢性支气管炎,中国咳嗽指南2005,中国咳嗽指南2009,感染后咳嗽支气管内膜结核,支气管结核支气管肺癌,常见慢性咳嗽的病因,慢性咳嗽病因诊断程序,2005版指南 2009年版指南,各种常见咳嗽疾病,咳嗽变异性哮喘（CVA）：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。变应性咳嗽（AC） 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。,上气道咳嗽综合征（UACS，PNDS）PNDs（鼻后滴流综合征）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,各种常见咳嗽病,大气污染物主要分为有害气体(二氧化碳、氮氧化物、碳氢化物、光化学烟雾和卤族元素等)及颗粒物(粉尘和酸雾、气溶胶等),室内空气污染与上呼吸道疾病,重要事实约有30亿人通过使用燃烧生物质（木柴、动物粪便、作物废弃物）和煤炭的明火以及开放式炉灶进行烹调和取暖。 几乎有200万人因使用家用固体燃料造成的室内空气污染所致疾病而过早死亡。 由肺炎导致的五岁以下儿童死亡中，几乎有50%是因为吸入了室内空气污染带来的颗粒物。 每年有100多万人死于因接触此类室内空气污染而导致的慢性阻塞性肺病（COPD）。 暴露在室内浓烟的男性和女性罹患慢性阻塞性肺病的可能性是正常情况下的两到三倍。 来源：世界卫生组织报道 （第292号） 2011年9月,室内空气污染与上呼吸道疾病,近日，在上海举办的沃尔沃车内空气质量体验家庭日活动上，儿童保健专家余高妍女士对于空气对于健康特别是儿童健康发育的问题进行了讲解：“一个成年人一天要呼吸2万多次，吸入空气1万升，约等于13.6公斤，婴幼儿和儿童因为新陈代谢快，每公斤体重吸入空气的量比成人更多，加之处于生长发育的重要时期，各系统发育都不完善，所以对于不利环境的反应较成人更为敏感。”此外，她还强调：“目前公认在空气污染物中颗粒物（包括PM10、PM2.5、TSP）对人体健康的影响最为显著，室内和车内空气污染也以颗粒物为主。”PM2.5是指空气中悬浮的直径小于等于2.5m的颗粒物，2.5m以下的颗粒物很容易进入呼吸系统，直接损害支气管、肺泡，干扰肺泡内的气体交换，继而进入血液系统，直接损害心脏、血管，进一步影响免疫系统、神经系统等。研究表明，PM10和PM2.5与哮喘发病率呈现正相关，与成人和儿科上呼吸道感染住院人数增加呈现正相关，与呼吸系统疾病的日死亡人数亦有明显相关性。PM与心血管疾病的联系涉及炎症、氧化应激、动脉粥样硬化、血栓形成以及自主调节异常等多项机制，可影响心率、心律、血压、血管功能以及血流动力学，增加心血管疾病的发病率与死亡率。,抗 生 素 不 合 理 使 用 医学界通病，中国是重灾区。1：社会问题2：医师知识结构3：医学科学的局限性,国内外抗生素使用现状,WHO推荐：抗生素医院使用率为30我国保持在75%，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右。医生处方中感冒患者使用抗生素所占比例： 城区70% 农村85-92%,抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素,感冒滥用抗菌素是超级细菌产生的重要原因,感冒常常由病毒引起80%感冒无需使用抗菌素滥用抗菌素导致耐药，催生“超级细菌”,咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）:407-413.,选用抗菌素的时机,何时选用抗菌素？明确有细菌感染，才考虑使用抗菌素如：出现感染灶（如扁桃体炎）流黄脓鼻涕（持续1014天无好转）咳黄脓痰血常规中白细胞总数及中性分类增高体温逐步升高等现象时人群：老人、儿童和体弱者，有原发基础疾病者，身体抵抗力低，很容易合并细菌感染而一旦感染会比较严重，如出现心肌炎、肾炎、风湿病等此类患者可在有细菌感染提示的早期使用抗菌素,感冒的分类,按照流行特点分普通感冒（common cold）：最常见，俗称“伤风” 流行性感冒季节性流感甲型H1N1流感病原学分类病毒性感冒：普通感冒，流行性感冒、病毒性咽炎细菌性感冒：细菌性咽扁桃体炎,甲型H1N1流感与季节性流感、普通感冒特点比较,慕永平,卢洪洲.甲型H1N1流行性感冒诊疗进展.中华传染病杂志，2010，28（7）：440-443.,基层医院提高经验治疗成功率的6条原则,针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示，慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗； 咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按感染后咳嗽进行处理。有鼻咽部疾病史者，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，可先按UACS/PNDS进行治疗。推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等。这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定疗效。怀疑CVA及EB者，可先口服35天糖皮质激素治疗，症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合2受体激动剂治疗。,基层医院提高经验治疗成功率的6条原则,咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。UACS/PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周，GERC至少治疗24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。经验治疗一定要以病因诊断为导向，在了解当地慢性咳嗽病因分布的基础上进行。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查以明确病因。,常用镇咳与祛痰药物,盐酸伪麻黄碱有效解除鼻粘膜充血,但无盐酸麻黄碱产生的明显心血管副作用,盐酸麻黄碱