章 作用于呼吸系统的药物

第十七章 呼吸系统疾病的临床用药,咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛是呼吸系统疾病的共同症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物有平喘药、镇咳药、祛痰药、呼吸兴奋药和抗感染药。,第一节 概述,第二节 常用药物,一、 镇咳药(antitussives),咳嗽为 机体保护性反射，有助于排出痰液和异物；但剧烈而频繁的咳嗽，会影响休息和生活，给病人带来痛苦；咳嗽原因：刺激感受器（气体、感染），缓激肽，支气管痉挛，鼻充血，食管返流等；咳嗽反射：呼吸道感受器，延脑咳嗽中枢和呼吸肌；镇咳药：抑制咳嗽反射任何一个环节，均可镇咳；分为中枢性和外周性镇咳药。,可待因（codeine）又称甲基吗啡,中枢性镇咳药，激动延脑咳嗽中枢神经细胞阿片受体，抑制咳嗽中枢，镇咳作用强、快，为吗啡1/4；临床应用：镇咳，用于各种较剧烈的频繁干咳，尤其适用于胸膜炎干咳伴胸痛者，如痰量较多宜并用祛痰药；不宜用于痰粘稠而量多及呼吸道不畅通的病人。镇痛，用于中度以上的疼痛。镇静，用于局麻或全麻时。,可待因（codeine）又称甲基吗啡,较多见不良反应：心理变态或幻想；呼吸微弱、缓慢或不规则；心率异常。少见的不良反应：惊厥、耳鸣、震颤或不能自控的肌肉运动等；荨麻疹、瘙痒、皮疹或脸肿等过敏反应；精神抑郁和肌肉强直等。长期应用可引起依赖性，常用量引起依赖性的倾向较其他吗啡类药为弱，不可滥用。过量时临床表现：头晕、嗜睡、不平静、精神错乱、瞳孔缩小如针尖、癫痫、低血压、心率过缓、呼吸微弱、神志不清等。,2008年10月13日，深圳商报以喝了4年止咳露花费将近10万元为题，报道了本市某些药店违规出售处方止咳露的消息，同时本报对青少年服用成瘾性止咳露的危害进行了披露。,17岁中学生日“喝药”24瓶,氢溴酸右美沙芬（dexreomethorphan hydrobromide）： 为中枢性镇咳药，抑制延髓咳嗽中枢而镇咳，镇咳强度与可待因相等或稍强。无镇痛作用或成瘾性，用于各种原因引起的干咳。萘磺酸左丙氧芬（levopropoxyphene napsylate）： 非成瘾性中枢镇咳药，镇咳强度为可待因的1/5，无镇痛和呼吸抑制作用。用于治疗急性或慢性支气管炎等引起的干咳。,；偶有,磷酸苯丙哌林（benproperine phosphate）： 非麻醉性镇咳药，阻断肺牵张感受器产生的肺迷走神经反射，阻断咳嗽冲动的传导；直接对咳嗽中枢产生抑制。镇咳强度为可待因的5倍，起效快，不抑制呼吸。无成瘾性。用于各种原因引起的刺激性干咳。 右美沙芬（dexreomethorphan）： 属于人工合成的吗啡衍生物-吗啡喃类非成瘾性中枢镇咳药，镇咳作用及强度同可待因，不镇痛，无依赖性，治疗量不抑制呼吸中枢，长期用无耐药性，无成瘾性，毒性较低。,二、 祛痰药（expectorants）,祛痰药：是一类能使痰液变稀或溶解，是痰易于咳排出的药物。药物祛痰机制：增加呼吸道分泌，使痰液变稀、粘稠度降低而易于咳出，或通过加速呼吸道粘膜纤毛运动改善痰液转运，有利于将呼吸道积痰排出。药物减少对呼吸道粘膜刺激，减少咳嗽和缓解呼吸困难，也有助于控制继发感染。,恶心性祛痰药黏痰溶解药黏痰稀释剂,二、 祛痰药（expectorants）,氯化铵 愈创甘油醚,乙酰半胱氨酸（痰易净）溴己新（必嗽平）,羧甲司坦,每片含甘草浸膏粉（中粉）112.5毫克、阿片粉4毫克、樟脑2毫克、八角茴香油2毫克、苯甲酸钠（中粉）2毫克，辅料为蔗糖、氧化镁、滑石粉。,氯化胺（ammonium chloride）：口服刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道腺体分泌，痰液变稀，易于咳出；用于急慢性呼吸道炎症痰多者。溴己新（bromhexine）：促使粘液分泌细胞的溶酶体释出酶类，解聚粘多糖，降低痰的粘稠度；激动呼吸道胆碱受体，增加腺体分泌；用于支气管炎、肺气肿、支气管扩张等，改善粘痰阻塞所引起的气喘。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：裂解粘蛋白的双硫键，使蛋白链解聚，液化粘性痰而易于咳出，适用于急慢性气管炎，支气管炎及气管插管引起的痰栓塞。,祛痰药作用比较表,黏痰稀释剂,化橘红、川贝母、锦灯笼、苦杏仁、罂粟壳等,南沙参、地龙、暴马子皮、百部、浮海石、黄芩、盐酸异丙嗪。,三、 平喘药（Antiasthmatic drugs）,哮喘发病机制示意图,炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,平喘药（antiasthmatic drugs）是用于缓解或消除支气管哮喘和其他呼吸系统疾患所致的喘息症状的药物。,平喘药分类,.支气管平滑肌松弛药.抗炎平喘药.抗过敏平喘药,1.肾上腺受体激动药,激动2受体 (+)AC酶 cAMP生成(+)cAMP依赖蛋白激酶 支气管平滑肌舒张抑制肥大细胞释放过敏介质,一、支气管平滑肌松弛药,受体激动剂比较,非选择性2受体激动药,特点：选择性激动2受体;口服有效;作用较持久（PO4-6h），还有缓释剂;几无心血管不良反应（雾化吸入）;但剂量过大可致心惊、头晕、手指震颤。,沙丁胺醇（Salbutamol，舒喘灵）,沙丁胺醇（又名舒喘灵）选择性2受体激动药临床应用与评价 本品一般以气雾吸入给药，可迅速缓解哮喘急性症状；仅用于病情紧急需要即刻缓解气道痉挛者。不良反应（1）骨骼肌震颤：好发部位为四肢和颜面部；（2）心脏反应：可见窦性心动过速；（3）代谢紊乱：可引起血乳酸和丙酮酸升高，并出现酮体。,特布他林（博利康尼）药动学 速效制剂，Tmax为1-4h，消除时间为3-4h。临床应用与评价 作用及应用同沙丁胺醇。,克仑特罗强效选择性2受体激动药，气道扩张作用约为沙丁胺醇的100倍。气雾吸入约5min起效，作用维持2-4h。口服后10-20min起效，作用维持6h以上。,学名:盐酸克仑特罗；平喘药既不是兽药，也不是饲料添加剂20世纪80年代初，美国一家公司开始将其添加到饲料中，增加瘦肉率，但如果作为饲料添加剂，使用剂量是人用药剂量的10倍以上，才能达到提高瘦肉率的效果。它用量大、使用的时间长、代谢慢，所以在屠宰前到上市，在猪体内的残留量都很大。这个残留量通过食物进入人体，就使人体渐渐地中毒，积蓄中毒。如果一次摄入量过大，就会产生异常生理反应的中毒现象，因此而被禁用。国内养猪户不顾农业部的规定，为了使猪肉不长肥膘，在饲料中掺入瘦肉精。猪食用后在代谢过程中促进蛋白质合成，加速脂肪的转化和分解，提高了猪肉的瘦肉率，因此称为瘦肉精。,瘦肉精（克仑特罗),急救治疗,1.口服后洗胃、输液，促使毒物排出。2.在心电图监测及电解质测定下，使用保护心脏药物如6-二磷酸果糖(FDP)及1-受体阻滞剂倍他乐克。,急性中毒：心悸，面、颈、四肢肌肉颤动，手抖甚至不能站立，头晕，乏力，原有心律失常的患者更容易发生反应，心动过速，室性早搏，心电图S-T段压低与T波倒置。,丙卡特罗 气道平滑肌松弛作用强度与作用持续时间明显优于沙丁胺醇。不良反应发生率也较后者低。,为新型长效选择性2受体激动药，作用强而持久。 临床应用与评价 本品用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺疾患以 及儿童呼吸道症状的治疗。对夜间哮喘患者的疗效更佳。 不良反应 与其他2受体激动药相似，有震颤、心悸、心动过速。,福莫特罗以及沙美特罗,2.茶碱（Theophylline）,制剂 氨茶碱（Aminophylline） 胆茶碱（Choline Theophylline）机制抑制磷酸二酯酶抑制过敏介质释放 抗炎和免疫调节作用阻断腺苷受体促进内源性儿茶酚胺-AD和NE释放,药理作用 松弛支气管平滑肌 增加膈肌收缩力 强心利尿,茶碱类,临床应用急、慢性支气管哮喘喘息型慢性支气管炎心源性哮喘,药理作用,平喘；心肌收缩力（轻度）；轻度利尿作用，抑制肾小管对钠、水重吸收；中枢兴奋作用：引起震颤和失眠。,氨茶碱：个体差异大，安全范围窄胃肠症状（轻度）；iv太快可致心律失常、血压，兴奋不安、惊厥、死亡，中枢兴奋。,防治哮喘心衰,氨茶碱（Aminophylline）,复方氨茶碱暴马子胶囊,焦作日报2010 年 5 月 27 日,一次普通感冒，让广东省江门市18岁女孩阮婉莹命丧医院。有关部门事后认定其死因为“病毒性心包心肌炎”。其母亲的一个无意举动，揭开了可怕事实：她将女儿吃剩下的药喂给狗吃，两只狗竟很快死了。家人艰难求证最终发现，在医生开的药中，竟然将两种本不应该合吃的药罗红霉素缓释胶囊(罗施立)与复方甲氧那明胶囊(阿斯美)，开给了阮婉莹。有关医生证实，这两种药物混用产生的毒性会增加3倍到10倍。阮婉莹的父母称，是医院违反药物配伍禁忌导致女儿中毒身亡。本月25日，阮婉莹的父亲阮国安再一次来到广州市，向有关部门反映情况，希望为女儿讨个说法。阮国安回忆说，2008年7月7日，因女儿咳嗽、发烧，他带她到新会区人民医院看门诊。吃药后，阮婉莹当天中午退烧并能正常上课。但一天后，阮国安发现女儿又开始咳嗽。7月9日下午，他又带着女儿到新会区人民医院看门诊，拿了开具的药回家，晚饭后遵医嘱将5种药混吃。谁知道，吃药后的阮婉莹很快就出现呕吐现象。10日一大早，阮国安带着女儿到新会区人民医院求医。这一次，阮婉莹再也没有走出医院的大门。阮国安立刻去药店，按照院方当初开具的处方，逐个将药买回来，然后进行研究。他很快就注意到一个问题：在新会区人民医院门诊开具的处方药里，竟然出现两种不能合吃的药：一种是复方甲氧那明胶囊，另一种是罗红霉素缓释胶囊。罗红霉素缓释胶囊的说明书写道：“本品与茶碱合用，可增加其血清水平，导致茶碱中毒。”复方甲氧那明胶囊的药物说明书上则标明，每粒胶囊含有25mg氨茶碱，茶碱含量占一粒药的54%。说明书特别提醒：“请勿与其他镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组等联合使用。”,女孩到医院治感冒丧命所吃剩药毒死两条狗,3.M胆碱受体阻断药,异基托溴铵（ipratropine ）阻断M受体松弛支气管平滑肌对支气管平滑肌有较高的选择性气雾吸入扩张气道的剂量仅为唾液分泌、心率剂量的1/1001/500，不良反应少,起效较慢，气雾吸入3060min作用达峰值作为哮喘治疗的辅助用药，仅对慢性阻塞性肺病患者的疗效比2受体激动药及茶碱好,1.糖皮质激素,平喘作用强大，但起效较慢机制与抗免疫、抗炎症有关抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞其数量、其释放炎症介质抑制炎症介质（如PGs、LTs、PAF）的生成与释放,二、抗炎平喘药,抑制血管渗透性气道及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性 反复或长期应用能降低气道对非特异性气道收缩物的反应性,临床应用支气管哮喘（一线治疗药物）哮喘持续状态或危重发作依赖激素治疗的支气管哮喘,肾上腺皮质激素,是目前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物，也是哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药。,严重发作慢性反复发作，其他药疗效不佳，明显影响生活制剂口服泼尼松静脉给药氢化可的松、地塞米松雾化吸入倍氯米松、氟替卡松,不良反应,一进 五诱发 一退一跳鹅口疮声音嘶哑,倍氯米松(Beclomethasone）,局部抗炎作用比地塞米松强500倍 气雾吸入本品0.4mg的疗效约与每日口服泼尼松7.5mg的疗效相当用于中度或重度哮喘者，少用或不用糖皮质激素全身给药不抑制肾上腺皮质功能长期吸入发生口腔霉菌感染，宜多漱口,新的强效、局部用药；较倍氯米松强百倍；吸入30min作用达高峰，较布地萘德快60min；用于慢性持续性哮喘的长期治疗，每日用药1-2次。,氟替卡松(fluticasone，辅舒良）,丙酸氟替卡松鼻喷雾剂,2.抗白三烯药:,扎鲁司特 高度选择性白三烯受体竞争性拮抗剂 对抗白三烯的作用，对多种抗原、阿司匹林、运动及冷空气等所致的支气管收缩痉挛均有良好的疗效。适用于慢性轻、中度哮喘的预防及治疗，尤其阿司匹林哮喘者，但不适于治疗急性哮喘。 齐流通 选择性5-脂氧酶抑制剂 抑制白三烯的合成 适用于中度哮喘,1.用于成人哮喘的预防和长期治疗；2.治疗支气管哮喘和过敏性鼻炎症状的有效药物；3.起效快速且治疗效果能维持稳定。 规 格：4mg*5片药店价：42.8 网站价：38.52,顺尔宁（孟鲁司特钠咀嚼片）,三、抗过敏平喘药1.过敏介质阻释剂,色甘酸钠（Sodium Cromoglycate）药理作用抑制肥大细胞释放致敏介质（抑制Ca2+内流有关）抑制感觉神经末梢释放神经多肽（P物质、神经激肽A、B），亦有抑制这些多肽所致的支气管平滑肌痉挛，粘膜充血水肿气道高反应性,肥大细胞膜稳定药,临床应用,预防各型哮喘，对外源性（吸入性）哮喘疗效最好，对内源性哮喘仅60%病人有效，对运动性哮喘可防止全部病例发作。应在接触哮喘诱因前7-10日/运动前5分钟用药。其他过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎及其他胃肠道过敏性疾病,很低，少数患者引起呛咳、气急，甚至诱发哮喘,不良反应,过敏介质阻释剂：色甘酸钠,阻断H1受体