糖尿病防治指南解读

中国2型糖尿病防治指南 解读,主要内容,糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗急性并发症糖尿病的特殊情况,糖尿病的流行病学,糖尿病已成为全球主要死亡因素之一,糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素,Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:21302135,糖尿病对全因致死因素的贡献率 (%),中国糖尿病流行特点,1. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 经济发达程度与DM患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：20072008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。,中国糖尿病流行特点,4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。6.糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战。,糖尿病的诊断与分型,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完。2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血。3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4. 血标本应尽早送检。5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天。,糖代谢状态分类（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；,关于用 HbAlc 诊断糖尿病的问题,2010 年 ADA 指南将 HbAlc6.5% 作为糖尿病诊断标准之一。2011 年 WHO 也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但鉴于 HbAlc 检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定 HbAlc 的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用 HbAlc 诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在 4.0%6.0% 的医院，HbA1c6.5% 可作为诊断糖尿病的参考。,糖尿病的分型,糖尿病病因学分类（WHO，1999）1. 1型糖尿病：A免疫介导性、B特发性2. 2型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病：A胰岛细胞功能遗传性缺陷、B胰岛素作用遗传性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D内分泌疾病、E药物或化学品所致的糖尿病、F感染、G不常见的免疫介导性糖尿病、H其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 妊娠糖尿病,1 型糖尿病,这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。1. 免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起,存在自身免疫机制参与的证据。2. 特发性糖尿病,2 型糖尿病,多见于成人尤其45岁以上起病。我国糖尿病群体中大部分以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，在诱因下可发生酮症。常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。,如何区别 1 型和 2 型糖尿病？,1 型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于 30 岁；起病迅速；中度至重度的临床症状；明显体重减轻；体型消瘦；常有酮尿或酮症酸中毒；空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低或缺乏；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原 2 抗体（IA-2A）等。,妊娠糖尿病,在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（IGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。,糖尿病的管理,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,HbA1c 控制目标,HbA1c 是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为 7%。更严格的 HbA1c 控制目标（如 6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。相对宽松的 HbA1c 目标（如 1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率45mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,磺脲类,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,噻唑烷二酮类,格列奈类,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,-糖苷酶抑制剂,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂型剂量,DPP-4抑制剂,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,常用剂型剂量,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制剂,GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用剂型剂量,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,38,常用及新型降糖药物的获益与风险,1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910917.3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:21312162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102S107.,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌伴有急性并发症（非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症）有严重慢性并发症肝、肾功能严重受损妊娠期、哺乳期妇女消瘦合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态特殊情况下胰岛素的应用：如初诊糖尿病患者的高血糖，短期内需胰岛素强化治疗。,胰岛素的发展,胰岛素分类,目前常用的人胰岛素制剂,餐时短效人胰岛素，例如短效优泌林、诺和灵R 基础中效人胰岛素，例如中效优泌林、诺和灵N预混制剂 例如优泌林70/30、诺和灵30R、50R,胰岛素类似物,速效胰岛素：门冬胰岛素赖脯胰岛素预混胰岛素类似物：诺和锐30：30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素优泌乐25：25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素长效胰岛素类似物：地特胰岛素（Detemir）甘精胰岛素（Glargine）,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,符合生理需要的胰岛素治疗方案,胰岛素最佳的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌(基础餐时),从而避免低血糖的发生,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰岛素水 平(mU/L),胰岛素起始治疗,每日1次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至空腹血糖达标,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标,胰岛素强化治疗,特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素强化治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗,胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵,糖尿病并发症,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,低血糖,糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险。对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。,低血糖,低血糖的临床表现：与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。低血糖分类：（1）严重低血糖（2）症状性低血糖（3）无症状性低血糖（4）可疑症状性低血糖,低血糖的可能诱因和预防对策,低血糖的治疗,糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护：,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激等,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,治疗方案,对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh)起始，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.10U/(kgh)2. 补液：补液速度应先快后慢根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度患者清醒后鼓励饮水,3. 纠正电解质紊乱和酸中毒：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾治疗前已有低钾血症，尿量40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾严重低钾血症（3.3 mmol/L）时应立即补钾当血钾升至3.5 mmol/L时，开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血pH在7.0时应适当补碱，直到上升至7.0以上,治疗方案,4. 去除诱因和治疗并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等5. 预防保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对DKA的认识,治疗方案,糖尿病的特殊情况,妊娠糖尿病和糖尿病合并