医学院教学佝偻病

营养性维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of vitamin D deficiency,包头第四医院儿科教研室 姜采荣,教学大纲,目的要求一、熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因。二、了解维生素D的来源及其人体内的转化过程。三、掌握本病的临床表现及其产生的机制。 四、了解本病的鉴别诊断。五、掌握本病的治疗与预防。,发病情况,婴幼儿高危人群，特别是好发于3月2岁的小儿。,北方患病率高于南方。,发病率逐年降低，病情趋于轻度。,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,2周,含量少,主要来源,母体胎儿转运,皮肤7-脱氢胆固醇-胆骨化醇（ VD3 ）,7-脱氢胆固醇（人、动物皮肤）,麦角固醇（植物）,胆骨化醇（内源性维生素D3 ）,麦角骨化醇（外源性维生素D3）,（活性不强） 25-羟胆骨化醇25-(OH)D3,（活性很强） 1，25-二羟胆骨化醇1,25(OH)2D3,靶器官（肠、骨、肾）,紫外线,1-羟化酶,肝,肾,VitD转化,25-羟化酶,维生素D的生理作用,缺乏户外活动 城市 工矿区烟雾 灰尘 冬季,日光照射不足,病因,重点提示：日光照射转化维生素量的多少取决于三个因素: (1)达到皮肤紫外线的强度 (2)日晒时间 (3)暴露的皮肤面积,病因,维生素D摄入不足,Vit D 40 IU/L(4-100),Vit D 3- 40 IU/L,病因,维生素D需要量增加,出生,50cm,5月龄,65cm,1岁,2岁,75cm,85cm,病因,食物中钙磷比例不当,钙磷比例 钙吸收率 calcium : phosphate absorption 母乳 2 ： 1 高 牛乳 1.2 ： 1 低,病因,疾病影响,影响维生素D吸收,维生素D羟化障碍,干扰维生素D的代谢,胃肠疾病,肝肾疾病,部分药物,病因,日光照射不足,内源性Vit D3,食物摄入不足,外源性Vit D3,疾病及药物影响,维生素D需要量增加,*多见于2岁以下幼儿,食物中钙磷含量过低或比例不当,发病机制,PTH,成骨细胞代偿增生骨样组织堆积（Rickets）,血钙,佝偻病,临床表现 Clinical manifestation,初期 多见于3-6个月以内的婴儿表现：主要是非特异性神经精神症状 如多汗、易激惹、夜啼、睡眠不安，常伴枕秃。 无骨骼病变。X线：正常或临时钙化带稍模糊生化：血Ca正常或稍低、P降低， AKP正常或稍高。 维生素D3下降，PTH升高。,临床表现激期,骨骼表现 头 颅骨软化方颅鞍状头 前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合 出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐,方颅,临床表现激期,骨骼表现 胸部 肋骨串珠 郝氏沟（harrison氏沟） 鸡胸 漏斗胸,鸡胸,肋膈沟,肋骨串珠,漏斗胸,临床表现激期,临床表现激期,骨骼表现 四肢及脊柱 腕、踝部膨大 “手镯”与“足镯” 下肢畸形 “o”形腿（膝内翻），或“x”形 腿（膝外翻）脊柱弯曲,手镯、脚镯,临床表现激期,O型腿,X型腿,临床表现激期,腹部表现,临床表现激期,圆背,临床表现激期,临床表现激期,抬头、坐、站、行走都较晚，关节松弛而有过伸现象。腹部膨隆呈蛙腹状。 大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，语言发育落后。细胞免疫及体液免疫均有减低，易患呼吸道及消化道感染。,临床表现恢复期,以上临床表现有所改善患儿经过治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力逐渐恢复正常。血钙磷数日内即可恢复正常，碱性磷酸酶约需12个月降至正常骨骼X线片23周后改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。,临床表现后遗症期,留下畸形,实验室检查,x线检查,初期或轻症:改变不显著，干骺端钙化予备线可有轻度模糊，以尺桡骨端为明显激期或重症：干骺端钙化予备线消失，呈毛刷状，常有杯口状凹陷；骺线显著增宽，骨质稀疏，皮质变薄，下肢弯曲畸形恢复期：钙化予备线重新出现，但仍不太规则，杯口状改变渐消失，骨密度渐恢复正常。,早期诊断,主要根据有维生素D缺乏的病因，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变及X线改变做出诊断。应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史及相关检查做出综合判断。,早期诊断-血钙、磷,较为传统早期血钙、磷水平变化不大对佝偻病早期诊断价值不大,早期诊断-碱性磷酸酶（ALP）,ALP由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成ALP增多但是ALP除来源于骨骼外，还可来自肝、胆、肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多种因素影响，因此特异性不强,早期诊断-骨碱性磷酸酶（BALP）,BALP由成骨细胞合成，直接反映成骨细胞的活性，是反映骨生长障碍最特异、最敏感的指标佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成BALP增多，且随着病情进展不断上升，升高程度与佝偻病活动程度密切相关BALP检测灵敏性、特异性高，采血微量、简捷、方便,早期诊断-血清25-(OH)D3,25-(OH)D3是维生素D在体内血循环中的主要形式，是其代谢的中间产物，在血液中浓度最高、最稳定，半衰期最长，又是合成1.25-(OH)2D3的前体，因此可以反映体内内源性和外源性维生素D的营养状况25-(OH)D3在佝偻病早期明显降低，经维生素D治疗后，可恢复到正常水平可作为确诊维生素D缺乏性佝偻病及预后观察的较好指标,早期诊断-尿脱氧吡啶啉/肌酐检测,脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物，仅存在于骨的 型胶原中，在骨吸收过程中，尿脱氧吡啶啉释放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脱氧吡啶啉90%以上来自骨骼，不受食物成分的影响，其排泄受破骨细胞活力影响，为骨吸收的特异性指标，为去除尿浓缩稀释对尿脱氧吡啶啉的影响，通常用尿脱氧吡啶啉/肌酐表示佝偻病早期有骨吸收增加，可引起尿脱氧吡啶啉升高，检测方法简便，无创伤，患儿易于接受，可以应用于佝偻病的普查,早期诊断-尿羟脯氨酸/肌酐检测,羟脯氨酸是人体胶原蛋白的主要成分，是反映胶原代谢的骨生化指标佝偻病患儿骨溶解加强，胶原降解，可释放羟脯氨酸，从而使血、尿中的羟脯氨酸排出增多但尿中羟脯氨酸有50%来自骨，亦有皮肤、补体等来源，故尿羟脯氨酸基本能反映骨吸收和骨转换的程度，但不特异尿羟脯氨酸/肌酐与血清25-(OH)D3呈负相关，与ALP呈正相关，其灵敏度低于25-(OH)D3但高于ALP及腕部X线检测取样方法简便安全，无创伤，患儿易于接受，可以应用于佝偻病的筛查,早期诊断-骨矿含量及骨密度,骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长期的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与成骨细胞的活动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此骨质的测量直接反映钙的营养状况佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含量开始下降，单骨矿含量下降超过5%时，采用单光子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1/3端骨矿含量、骨密度进行检测，即可检测出。该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为早期诊断的方法之一,早期诊断X线,佝偻病患儿X线可见尺骨远端干骺端边角突出、杯口变形、先期钙化带下骨小梁结构模糊、呈毛刷征、骨皮质疏松，皮质表面模糊。其中以尺骨远端干骺端边角突出最重要X线检查是诊断佝偻病的重要手段，但佝偻病早期常常无X线改变，只有当骨矿含量下降达30%50%时，才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期，因此对佝偻病的早期诊断意义不大X线检测对身体有一定的辐射作用，使许多家长有所顾忌,早期诊断超声检查,佝偻病早期主要是干骺端软骨发育异常，骺软骨主要成分是透明软骨，基质中75%是水分，声阻抗小，透声好，使软骨呈现低回声。高频超声可清晰显示尺桡骨近端及肋骨干骺端各部位的异常改变，并与X线平片征象对应，且更有优势：能更早发现形态学改变，能发现宽度0.5mm的钙化不全，骨膜与软骨膜连接处断裂，骨皮质翘起等征象但目前临床应用暂不多,早期诊断小结,国内外佝偻病主要诊断方法较多，但各有其优缺点，应进行综合分析并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法临床中，应根据经济、实用、可推广、简单、准确等原则选择适当的诊断方法,鉴别诊断,先天性甲状腺功能低下 生后3个月发育迟缓、矮小、出牙迟、前囟大，闭晚，智力低下，特殊面容, TSH, T4.软骨营养不良生时即见四肢粗短，前额突出，腰椎前突，臀部后突，骨X线检查确诊.,治 疗,目的：控制活动期、防止骨骼畸形原则：以口服为主,治疗,初期：维生素D 20004000IU，口服，疗程一个月； 不能口服者用vitD330万IU肌注。 一月后预防量（400IU），口服。激期：维生素D12万IU，口服，疗程一个月，不能口服者可 肌注vitD330万iu，间隔1个月。 适当补充钙剂，若治疗3个月病情无缓解，应注意寻找原 因，不应一味使用维生素D制剂，以免造成中毒。,治疗,恢复期：可使用“夏季晒太阳，冬季服AD”的办法，维生素D用量为10-25万IU，一次口服或肌注。后遗症期：无需药物治疗，要注意加强体格锻炼，对骨骼畸形者采取主动或被动方法矫正，胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可作肌肉按摩（“o”形腿按摩外侧肌“x“形腿按摩内侧肌，增加肌张力以矫正畸形。,治疗常见制剂简介,维生素AD滴剂：因为维生素A能促进骨骼和牙齿的生长发育，与维生素D有协同防治佝偻病的作用规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，通常每克含维生素A9000IU，含维生素D3000IU用法：每次1/6克，大约5滴，1次/天用于预防用药,治疗常见制剂简介,维生素AD（胶囊型）规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，不同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生素A1500IU（1800IU、2100IU），含维生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作为预防或治疗用药,治疗常见制剂简介,阿法迪三（阿法骨化醇）：是一种人工合成的活性维生素D3的前体，在肝内25羟化酶的作用下生成1、25-二羟骨化醇而发挥药理作用规格：0.25ug/粒用法：每次一粒，1次/天用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，还可用于维生素D依赖性佝偻病,治疗常见制剂简介,维生素D针剂：规格：20万IU用法：20万30万IU，1次肌注，每月复查1次，必要时可隔月肌注1次，共13次。注射前服用钙剂3天，注射后仍服钙剂共30天用于治疗用药,治疗钙剂简介,补钙的原则：按元素钙计算补钙参考量03岁为100200mg/d，3岁以上为200300mg/d，青春期可加倍按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量03岁为12g/d, 3岁以上为23g/d，青春期可加倍,治疗钙剂简介,碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素D的钙剂（碳酸钙含量-维生素D 含量）：迪巧维D钙咀嚼片（300mg100IU）凯斯立D咀嚼片（3500mg200IU）钙尔奇D300咀嚼片（300mg60IU）钙尔奇D600片（600mg125IU）劲得钙咀嚼片（300mg60IU）以上被推荐为儿童补钙首选,预防措施,孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素D、钙磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期适量补充维生素D800IU/日 新生儿提倡母乳喂养；早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D 800IU/d，3个月后改预防剂量足月儿生后2周开始补充维生素D 400IU/d，直至2岁。生后23周可让婴儿坚持户外活动，夏季阳光充足，户外活动多，可暂停服用或减量；一般可不加服钙剂,注意事项概念的辨析,维生素D缺乏与佝偻病是两个不同的概念一是维生素D缺乏先于佝偻病的发生，佝偻病是维生素D缺乏的最终阶段二是研究表明维生素D不仅仅影响钙磷代谢，而且具有广泛的生理和病理作用，是维持人体健康、细胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等预防维生素D缺乏不仅仅能预防佝偻病，而且能预防与维生素D缺乏相关的疾病，有重要的临床意义,注意事项避免误区,佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素D维生素D每日400IU能有效预防佝偻病的发生，而 400IU/d预防效果并不能相应增加大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素D治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物的浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果，因此大剂量治疗应有严格的适应症,注意事项维生素A中毒,维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变。脑受损可致颅压增高；骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成；血钙、尿钙上升；肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变。,注意事项维生素A中毒,急性维生素A过多症：儿童一次剂量超过30万IU即可能发生临床表现在摄入后68小时，至多在12天内出现主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅高压症状脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质偏低，糖正常血浆维生素A水平剧增，可达500ug/L以上（正常成人100300ug/L,注意事项维生素A中毒,慢性维生素A过多症：多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起婴幼儿每天摄入5万10万IU，超过6个月即可引起慢性中毒，也有报道每天仅服2.5万IU，一个月即出现中毒症状首先出现的常常是胃纳减退，体重下降，偶尔有皮肤干燥、脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血等皮肤粘膜损伤现象；长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀脑脊液检查可有压力增高肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现血钙和尿钙可升高,注意事项维生素A中毒,维生素A过多症一旦确诊，应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物急性维生素A过多症的症状一般在12周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需23个月一般不需其他治疗颅高压引起的反复呕吐以及由此发生的水和电解质紊乱应给与对症治疗本病预后良好，个别病