孕产妇临床用药风险分类及药物遴选

1,孕产妇临床用药风险分类及药物遴选,2,3,广东省孕产妇及儿童临床用药培训班,培训内容：1、孕产妇及儿童临床用药管理的相关法律、法规。2、二三级医院基本用药目录中孕产妇及儿童药物的种类和结构。孕产妇及儿童药物遴选制度。3、孕产妇及儿童药物临床应用管理。4、孕产妇及儿童用药处方点评。,4,生命的奇迹,5,6,7,8,回顾国内外孕产期用药导致的严重药物事件,生命的脆弱,9,9,60年代反应停事件,海豹儿德国5500例英国8000例日本300例(10个月间),10,11,苯甲醇致儿童臀肌挛缩症,12,孕激素事件 1950年美国霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴及女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（主要是炔诺酮）保胎有关。,13,我国80%以上的孕妇怀孕期间可能使用处方药或非处方药，其中：服用至少1种药物：90%服用至少10种药物：4%人均用药：4.6-13.6种数据摘自中华妇产科杂志,现状一、孕产妇临床用药情况,14,50年来形成的共识：多种药物可导致流产、死胎、先天缺陷、遗传疾病等，且这种相关性仍在不断发现中。,现状二、与孕产期用药相关 疾病的不断出现,15,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物,16,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物,17,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物,18,“录音门”；“弃婴门”；“分药门”,现状三、医疗风险,社会对医疗服务的要求越来越高公众对医疗服务差错的“零容忍”医疗行业的形象不断被“妖魔化”医患关系高度紧张，出现信任危机,19,做出的努力,近年来，医务人员和孕妇，乃至全社会，对妊娠期用药的风险意识明显提高，相关知识日渐丰富；针对药物致畸的三级预防，卓有成效，尽管有许多新药上市，先天缺陷的比例控制在3%-4%，并无增长。三级预防的开展： 1级：药品的上市前监督和上市后监督； 2级：防止有缺陷的胎儿出生； 3级：出生后的早期干预和治疗。,20,如何规避孕产期药源性损害的医疗风险？,加强药物临床应用管理； 规范医务人员诊疗行为！,如何规范,21,实际情况是：,患者困惑：我吃的药对胎儿有影响吗？这一胎能否留下？医生困惑：我为孕产妇开的药对胎儿有影响吗？ 药师困惑：医生给该孕产妇开的药合适吗？,22,国外：FDA (美国食品药物管理局)妊娠期药物风险分类（2000年） 美国食品药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别。,23,国外：欧洲妊娠期药物风险分类（2007年）首选药物次选药物单次用药具有潜在致畸性药物禁忌用药物,24,国内中国药典临床用药须知 药品说明书 中国国家处方集抗菌药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则,25,胚胎及胎儿生理特点,受精后15天内：细胞尚未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿，如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡，因而不会出现致畸现象。受精后15-25天间：中枢神经系统分化。受精后20-30天间：头和脊柱骨骼、肌肉前体、肢芽出现。受精后24-40天间：眼、下肢分化。受精60天后：器官分化趋完善，许多已分化完成。受精90天后：全部分化完成且渐成熟。有害物致大的畸形较少见，但其它结构上畸形仍可能发生（显微镜下才可看到），以后会造成功能和发育异常。,26,27,致畸敏感期,从受精到产出我们将胎儿分成三阶段：孕卵期（zygote state）：受精后前2周胚胎期（embryonic state）：第3周到第8周胎儿期（fetal state）：第9周到38周 胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期，因为胚胎正在器官发育，亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。故在妊娠前3个月以不用C、D、X级药物为好。,28,抗生素类药物妊娠期风险分类,29,30,抗生素类药物妊娠期风险分类,31,32,首选青霉素头孢菌素类不要使用新药大环内酯类首选红霉素，其次为第二代的大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素；硝基咪唑类首选甲硝唑：权衡利弊后使用，需避免大量用药泌尿道感染：磺胺类药物、呋喃妥因（妊娠后期不宜应用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血的可能）和磷霉素避免使用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类；,妊娠期抗生素用药指导,33,抗病毒类药物妊娠期风险分类,34,抗真菌类药物妊娠期风险分类,35,抗结核类药物妊娠期风险分类,36,37,激素类药物妊娠期用药风险分类,38,维生素类妊娠期用药风险分类,维生素A每天用量不能超过6000IU，在营养合理均衡情况下无须服用维生素A衍生物（类视黄醇、异维甲酸、阿维A等用于治疗痤疮和牛皮癣的药物)妊娠期禁用，对人类有致畸风险。禁忌使用高剂量维生素D，会导致孕妇和新生儿的高钙血症。,39,医院孕产妇临床用药目录的遴选,医务人员应对妊娠期用药，特别是受孕期用药以及职业或环境性暴露持审慎的态度。给孕产期妇女开具处方前要遵守孕产妇临床用药选择基本原则，并进行风险评估。风险评估的主要依据有药品上市前的临床毒理学研究结果妊娠用药风险分类上市后的观察和使用经验,40,医院孕产妇临床用药目录的遴选,孕产妇临床用药选择基本原则-1孕期可用可不用的药物尽量少用，尤其是在妊娠的前3个月；必须用药时，应选用有效且对胎儿比较安全的药物。能用单药，就避免联合用药；能用结论比较肯定的药物，就避免用尚未肯定对胎儿是否有不良影响的新药。,41,孕产妇临床用药选择基本原则-2严格掌握用药剂量，尽量选择最低剂量，并及时停药使用对胎儿有影响的药物时，要进行风险评估，权衡利弊。对于使用有明确证据可能对孕产妇造成损害的药物，要与患者充分进行沟通，充分保证患者的选择权和知情权，并签署知情同意。,医院孕产妇临床用药目录的遴选,42,建立孕产妇用药分级管理制度 明确孕产妇用药分级目录，对不同管理级别的孕产妇用药处方权进行严格限定，明确各级医师使用孕产妇用药的处方权限。建立医院孕产妇临床用药目录的遴选体系1、专科医生申请2、在药事管理与药物治疗学委会下设立孕产妇临床用药管理工作组，负责医院孕产妇临床用药目录的制订和新药遴选的评估工作。,建议,43,3、定期对本机构药品供应目录中孕产妇用药情况进行评估。4、孕产妇处方予以特殊标识提醒。医院药学部门应加强孕产妇用药的审方和处方点评工作，为孕产妇临床合理用药配置具有专业资质的调剂和临床药学人员。5 、收集和整理各类孕产妇用药风险资料；发生严重不良反应的药物要及时采取停购、清退等措施，保障临床用药安全。、发现不良反应，及时组织处理并向上级卫生、药政部门汇报。,44,孕产妇用药基本原则,既要慎重、又要合理、能不用则不用明确指征、权衡利弊怀选择经长期考验有安全记录的药物，尽量避免用新药孕初3个月，尽量避免用任何药物必须熟悉各种药物性能及对孕产妇、胎儿的影响严格掌握适应证、剂量、用药时间注意药物对胎儿迟发不良反应禁止对孕妇的药物试验禁止对孕妇使用已明确的致畸药物虚心听取临床药师的意见,45,哺乳期用药的基本原则,乳母用药应具明确指征；选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；若乳母必须用药，又不能证实该药对