欧美心房颤动指南解读2011

欧美心房颤动指南解读欧美心房颤动指南解读2011 发表时间 2011 05 15 发表者 宋达琳 访问人次 563 欧美心房颤动指南解读2011 北京安贞医院 作者 马长生 2011 4 1 五年来 心房颤动 房颤 的临床与基础研究领域积累了大量的循证医学证据 极大地促 使了房颤指南的更新 2010年欧洲心脏病学会 ESC 发布了欧洲房颤诊疗指南 随后美 国心脏病学会基金会 ACCF 美国心脏协会 AHA 心律学会 HRS 联合更新了美国 房颤诊疗指南 深层次解读最新欧美房颤指南的建议是规范我国房颤诊疗的迫切需要 1 房颤的分类 病史与随访 1 1 分类 ESC 2010指南根据房颤发作的时间和特点将房颤分为初诊房颤 阵发性房颤 持续性房 颤 永久性房颤和长期持续性房颤五类 阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者 一般持续时间 48小时 持续性房颤常指持续7天以上 需要药物或电复律才能转复为窦性 心律者 永久性房颤常指不再考虑节律控制策略的患者 长期持续性房颤 long standing persistent atrial fibrillation 是在导管消融时代出现的一个名词 导管消融使房颤治愈成为可能 新指南定义长期持续性房颤为房颤持续时间超过1年 拟 采用节律控制策略 即接受导管消融治疗 1 2 病史 ESC 2010指南建议对疑诊或确诊房颤的患者 详细询问病史尤为重要 1 发作时节律 规整性 2 运动 情绪 饮酒等诱因 3 根据欧洲心律协会 EHRA 评分评估症 状 4 发作的频率和持续时间 5 伴随疾病 6 酗酒史 7 房颤家族史 ESC 2010指南新引入 EHRA 评分 表1 可简单 方便地评估患者房颤症状的严重程度 有利于治疗策略的选择和治疗效果的评价 详尽地了解房颤发作的特点及其伴随疾病 避 免诱因 治疗伴随疾病 有助于房颤的综合防控 1 3 随访 ESC 2010新指南强调要有计划地进行临床随访 随访内容包括 1 卒中危险因素是否发生了变化 如新发糖尿病 高血压等 尤其应注意是否已具备 抗凝指征 2 目前是否应该抗凝 是否有新出现的卒中危险因素 或存在抗凝必要如血栓栓塞低 危患者复律后应给予低分子肝素抗凝 3 治疗后患者症状是否改善 若无改善 是否需更换治疗方案 4 是否出现促心律失常的征象或风险 若出现 是否需要调整药物剂量或更换治疗方 案 5 在服用 AAD 的情况下 阵发性房颤是否已进展为持续性 永久性房颤 是否需要更换 治疗方案 6 室率控制的疗效如何 静息状态和体力活动时的目标心率是否实现 随访中要关注房颤是否复发 更要关注患者卒中风险的动态变化 患者对治疗方案的反应 以及治疗目标是否实现 2 抗栓治疗 2 1 卒中危险评估 ESC 2010指南提出应用新的评分系统 CHA2DS2VASC 积分 表2 进行房颤患者卒中 风险评估 将房颤的危险因素分为主要危险因素 卒中史或一过性脑缺血发作及年龄 75 岁 和临床相关的非主要危险因素 心力衰竭 高血压 糖尿病 女性 年龄65 74岁和 血管疾病 即心肌梗死 复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等 建议直接根据危险因素 选择抗栓治疗策略 存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素 即 CHA2DS2VASC 积分 2分者需服用口服抗凝药物 OAC 存在一个临床相关的非主要危险 因素 即 CHA2DS2VASC 积分为1分者 服 OAC 或阿司匹林均可 但优先推荐 OAC 无危 险因素 即 CHA2DS2VASC 积分0分者 可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗 不抗栓治疗 优先 图1 既往常用的 CHADS2积分 表3 相对简单 便于记记 但对卒中低危患者的评估不够细致 Euro Heart Survey for AF 研究发现 与 CHADS2积分比较 CHA2DS2VASC 积分具 有较好的血栓栓塞预测价值 特别是对卒中低危的患者 CHA2DS2VASC 积分优于 CHADS2积分 然而 ESC 2010指南提出的抗栓方案明显扩大了房颤患者需要服用华法林 的指征 譬如 一位30岁的女性孤立性房颤患者 CHA2DS2VASC 积分为1分 华法林属 推荐应用 由于这部分患者的年卒中风险实际上并不高 因此长期应用华法林抗凝的效益 风险比是否合理仍还需要前瞻性研究加以评估 CHA2DS2VASC 积分是基于欧洲人的资料 而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异 CHA2DS2VASC 积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确 考虑我国的医疗现状 和 CHA2DS2VASC 积分尚待进一步评估 CHA2DS2VASC 积分仅可做为房颤卒中危险评估 的参考 表2 CHADS2积分 5 危险因素 积分 充血性心力衰竭 左室功能障碍 C 1 高血压 H 1 年龄 75岁 A 1 糖尿病 D 1 卒中 TIA 血栓栓塞病史 S 2 总积分 6 图1 ESC 2010年房颤指南房颤患者预防卒中抗栓流程 OAC 口服抗凝药 2 2 抗凝出血危险评估 在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估是房颤患者评估的一部分 ESC 2010指南引 入了 HAS BLED 出血风险评分评价房颤患者抗凝出血风险 表4 积分 3分时提示出血 高危 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗 均应谨慎 并在开始抗栓治疗 之后加强复查 表4 HAS BLED 评分 5 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝肾功能异常 各1分 1或2 S 卒中 1 B 出血 1 L INR 值易波动 1 E 老年 如年龄 65岁 1 D 药物或嗜酒 各1分 1或2 最高值9分 3 节律控制与心室率控制 3 1 节律控制的原则 ESC 2010指南指出采用心律控制策略主要是为了缓解房颤相关的症状 相反 对于无明 显症状的患者 或控制心室率治疗后无症状的患者 通常不需要接受抗心律失常药物治疗 指南指出 服用抗心律失常药物维持窦性心律应注意以下原则 1 治疗的目的在于减 轻房颤相关症状 2 抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限 3 抗心律失常药物 的有效性主要表现为减少房颤发作 而不是消除房颤 4 一种抗心律失常药物无效可 换用其他抗心律失常药物 5 药物的致心律失常效应和心外不良反应常见 6 同疗 效相比 更应重视抗心律失常药物应用的安全性 抗心律失常药物的定位在于减少房颤发作 选择抗心律失常药物时应首先考虑到药物的安 全性 指南对于一线药物和二线药物的推荐主要是依据药物的安全性较有效性更重要这一 原则 3 2 心室率控制目标 既往指南建议行严格的心率控制策略 即静息时心率控制在60 80次 分 而中度体力活 动时控制在90 115次 分 根据近期公布的 RACE II 研究结果 新指南指出 对于无严 重的快速心率相关症状者 采用宽松的心率控制策略 静息时心率 110次 分 是合理的 对于采用严格室率控制策略的患者 出于安全性考虑 体力活动时若心率过快需行运动试 验及24h 动态心电图检查 药物的选择包括 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂和 地高辛等 上述药物无效时 亦可选用胺碘酮控制房颤的心率 另外 决奈达隆可有效减 慢静息或活动时的心率 可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制 需要指出的是 尽管指南对心室率控制策略的建议反映了最新的进展 但 RACE II 研究 亦存在局限性 如样本量偏小 614例患者 随访时间不长 3年 多数患者为卒中低危 CHADS2 1 等 该研究结果也有待被其它随机对照研究证实 另外 对于合并心衰的 房颤患者 可能仍有必要进行严格的心室率控制 4 导管消融治疗 自2006年房颤指南发表以来 有多项随机对照研究证实房颤导管消融的有效性和安全性优 于抗心律失常药物 对6项随机对照试验荟萃分析显示 房颤复发的风险导管消融较抗心 律失常药物进一步降低65 晚近发表的一项研究又提供了有力的证据 根据年龄和性别 将4212例进行导管消融的房颤患者与16848例的未经消融房颤患者 1 4 以及16848例 非房颤患者 1 4 进行配对 经过至少3年的随访 发现经导管消融的房颤患者与未经消 融的房颤患者相比 死亡 卒中及老年痴呆的风险显著降低 前者的长期预后与非房颤患 者相似 新欧美指南中导管消融的地位均取得突出的提高 ESC 指南积极肯定导管消融可作为房颤 的一线治疗 做为一线治疗的选择 在实践中需要充分考虑