王芝护理教学查房

护理教学查房 -病毒性心肌炎,CCU 王 芝,学习目标,1了解病毒性心肌炎的定义,2 熟悉病毒性心肌炎的发病机制及临床表现,3掌握病毒性心肌炎的护理,病例介绍,姓名:李某某 床号：5床 性别： 女 年龄:41岁主诉：发热、胸闷、心悸、呼吸困难3天 患者于3天无明显诱因下出现发热，最高39.6，无畏寒，偶有咳嗽，痰少，偶有胸闷、心悸、呼吸困难，到塘厦医院就诊，予退热及抗病毒处理，发热、咳嗽稍有好转，体温为38。1天前患者诉出现胸痛、心悸、呼吸困难较前加重，坐起后有好转，有濒死感，有乏力，偶有头晕，遂至塘厦医院就诊，予行心电图提示“度房室传导阻滞”，心肌酶升高，考虑为“病毒性心肌炎？度房室传导阻滞”，予“营养心肌、阿托品皮下注射，异丙肾上腺素静滴”等处理后，症状稍有改善，心率控制在80次/分，患者因病情需要，要求转来我院急诊，急诊行心电图提示“度房室传导阻滞”，遂拟“心律失常度房室传导阻滞心肌炎？”,实验室检查阳性结果： 肌酸激酶（ck）:503 肌酸激酶同工酶（CKMB）:45 乳酸脱氢酶：3997,B超检查结果：,左室前间壁运动幅度减低。左室收缩、舒张功能正常。,定 义,病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症性心肌疾病，是最常见的感染性心肌炎。,病因学,各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见。肠道病毒为微小核糖核酸病毒，其中柯萨奇、埃可（ECHO）、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见；腺病毒也时有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞病毒等也可引起心肌炎。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。,临床表现,病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度差异大，症状表现常缺少特异典型性的特点。约有半数患者在发病前（约13周）有上呼吸道感染和消化道感染史。但他们的原病症状常轻重不同，有时常轻到易被患者所忽视，须仔细询问才被注意到。,症状,1 心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等。,2 有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首发症状而就诊的。如 经常见到以心律失常为主诉和首发症状就诊者。 少数以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。 少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊。 极少数以身痛、发热、少尿、昏厥等全身症状严重为主、心脏症状不明显而就诊。,体征,1心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓慢。,2心律失常节律常呈不整齐，早搏最为常见，成为房性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。,3心界扩大病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。,4心力衰竭体征较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。,分期,病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期,1急性期新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程多在6个月以内。,2恢复期临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。,3慢性期部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在年以上。,4.后遗症期患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。,诊断要点,1、病前13周，有消化道或呼吸道感染史。,2、临床表现有明显乏力，面色苍白，多汗头晕，心悸气短，胸闷或心前区疼痛，四肢发冷等。婴儿可见拒食，发纣，肢凉，凝视等。,3、心脏听诊心率加快，心音低钝，心尖部第一心音减弱，或呈胎音样，有奔马律、期前收缩、二联律或三联律，心尖部可有I级收缩期杂音。,4、心电图检查心律失常，主要导联ST段可降低1波低平或倒置。X线检查提示心脏呈球形扩大，各房室增大。,5、实验室检查血沉增快，谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶及同工酶增高。早期可从鼻咽、粪便、血液、心包液中分离出病毒，恢复期血清中该病毒相应抗体增高。,实验室检查,（1）血液生化检查 急性期可出现白细胞计数增高、血沉增快、C反应蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白T、血清肌钙蛋白I增加。（2）病毒学检查 可从咽拭子、粪便、心肌组织中分离病毒或用PCR技术检测病毒RNA；血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度。,辅助检查,（1）心电图 ST-T改变，常见T波倒置或降低，也可有ST段轻度移位；各种心律失常，以室性心律失常和房室传导阻滞多见。（2）胸部X线 病情轻者可正常；病情重者可有心影增大。（3）超声心动图 病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等。（4）放射性核素心肌显像 可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低。（5）心内膜心肌活检 为有创检查，主要用于病情危重、治疗反应差、病因不明的患者。阳性结果是诊断心肌炎的可靠证据。由于病毒性心肌炎病变可为局灶性，因取材误差可出现阴性结果。,护理要点,1 一般护理 2病情观察 3对症及用药护理 4心理护理 5健康指导,一般护理,休息是最重要的护理措施，减轻心脏负荷 强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，在急性期至少应休息到热退后 34周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间36个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。 注意气候变化，防止受凉、感冒或上呼吸道感染,病情观察,1 监测生命体征，尿量变化，尽早发现心源性低血压，心律失常等。2 观察有无咳嗽，呼吸困难，颈静脉怒张，水肿，肺部罗音等心力衰竭的临床表现。,3对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。,对症及用药护理,(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。,(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。,(3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。,(4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。,(5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环。,心理护理,心肌炎患者病情轻重不一，易出现两种相反的心理状态：一种认为自己症状不重，掉以轻心。忽视休息治疗;另一种缺乏信心，产生悲观恐惧情绪，因此，医务人员当向病人做有关本病的常识