汗证在临床上的运用

汗证在临床上的运用,广东省中医院芳村消化科蔡安和,发热案,范，女，3岁，因“发热5天”求诊，症见：发热，38.8，无汗，恶寒不明显，口渴，眼睛红，无浮肿，无明显关节疼痛，无恶心、呕吐，大便调，小便欠畅，舌质红，苔黄，脉寸浮，偏弦细欠流利。前方用竹叶石膏汤加味，询问病史发病前于香港迪斯尼乐园淋雨，,住院予竹叶石膏汤加减竹叶、石膏、生地、法夏、炙甘草、党参等。,辩证考虑为少阳卫分风寒湿气分郁热，具体用药如下：,伤寒论264、少阳中风，二耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。,祛少阳风寒湿兼以透热,藿香叶5（后下）香薷3（后下）青篙6（后下） 黄芩6 菊花6 薄荷5（后下） 芦根12 炙甘草3,太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）,脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（51）,脉数产生的机理：,1）火性和热性数急，可致心、脉、血具急（即所谓“数则为热”）2）正气与病邪相争较剧，可引起气血动荡数急实际上火热征也含有这个机理。3）阴、阳、气、血虚，可导致心脉加快输运气血。（即所谓“数则为虚”）,头痛三阳风寒皆有，伤寒论“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，指出了太阳风寒表实头痛的特点。,无汗：感受风寒湿，卫阳闭阻“卫司腠理之开合”无汗提示病在卫分灵枢“审察卫气，为百病之母”灵枢.本藏“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也，卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密”,“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（6）,“若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳具浮，自汗出，身重，多眠睡，。(6),“发热恶寒者，发于阳也”,阳证的发热是表寒郁闭卫阳，恶寒、无汗，故导致发高热，病因不是火热之邪，是寒邪，是人体的卫阳起于闭于表的表寒相争才会发热，才会脉数。这是不可用板蓝根、青霉素。因为这时用上述药物会打击卫阳。因为此时发热是卫阳与表寒相争，是邪正相争，你要帮正气，而不是用羚羊角等清热之品。“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤”（173）,麻黄汤病机为寒邪闭表，阻滞营卫。,王，24岁，“发热3天”就诊，现症：发热，体温高时达39.3，恶寒甚，项痛，移动上肢是胸痛，咳嗽则腹痛，无肢体关节疼痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无口渴，乏力，舌质淡红，苔白腻，脉濡，寸浮。,发热辩证要点：体温最高时的出汗情况,热退的汗出表现1、全身微汗出2、汗出持续2小时,太阳风寒湿之表兼少阳焦膜湿闭,麻黄加术汤加味,麻黄9 桂枝10 苦杏仁10（打）炙甘草10 白术10 苍术10 郁金10 石菖蒲10 炒枳壳10 白豆蔻8（后下）,晚10点多喝了药后，出汗较昨天少（昨天服百服宁），比微汗多一点，晚上换3件衣服，晚上12点后基本退烧了。,早上晨起洗完澡后出一身大汗，换衣后就不再出大汗，一天都有出微汗，人精神很多，不怕冷，只有胸还有少许痛感，有鼻涕，少许咳，口渴。,杏仁10 瓜蒌皮10 郁金10 菖蒲10 桔梗10 芦根15 茯苓5 白术10,刘，女，“反复便秘多年”，现症：便秘，7、8天解一次，服番泻叶后得解，大便干结，颈项强痛，太阳穴疼痛，每于天气变化则头痛明显，头痛则恶心，甚至呕吐，平素少汗，下肢冷，冬天下肢冷如僵尸，腹胀不明显，经前痛经，口干不明显，脉偏细涩，寸浮。舌质淡红，苔薄白。坐月冬天经常外出,灵枢经脉：三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦。,辨证为少阳血痹风寒湿治以祛风、散寒，除湿、养血以小柴胡汤加减,具体用药如下：柴胡10 黄芩10 法夏10 党参12炙甘草8 当归尾10 川芎10 生姜12木瓜15 羌活10 桂枝10 防己10,患者陈，49岁男性,初诊：2011.10.4“腹部疼痛反复发作一年”求诊，现症见：下腹腹绞痛，肠鸣，下午痛甚，压之得舒，晚12点钟后痛减，大便呈水样，二天左右即大泻一次，矢气频，上半身热，下半身冷，饭后即但头汗出，舌暗红，根部苔黄白腻，左脉沉弱，右脉细弦，欠流利，寸偏浮。,望诊：脸红初诊：膝关节以下发凉，趾头紫暗生活环境潮湿（既往为餐馆厨师），抽烟,诊断：血栓闭塞性脉管炎,中医辨证为厥阴血痹寒凝营分，寒湿闭阻卫分，气分郁而化热,伤寒论“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”（351）,体会：,内有久寒者如何理解伤寒论“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”（302）,此患者：湿重病因为长期在潮湿之地湿下肢发凉湿天冷时加重寒湿舌苔厚腻：湿,面红营分有热 饭后即头汗出水谷蒸腾,桂枝10g 白芍12 细辛3木通10 防己10 炙甘草8生姜8 吴茱萸3 藿香叶10（后下）当归10 炒黄连6 共5剂,2011.11.14无腹痛，足趾冷，饭后汗出齐腰而上，吹风扇则舒，无口渴，纳少，大便调，成形，左弱，右偏细。处方：北芪15 桂枝10 细辛3 神曲10 当归尾12 赤芍10滑石15 黄芩10 木通10炙甘草5 防己10 藿香10（后下）红花10 鹿角粉5（冲） 田七粉1.5（冲服） 共7剂,主诉：纳差、恶心感伴头晕乏力1年，加重1月,现病史：缘患者1年前开始出现湿疹，曾服用抗炎及抗过敏药物（具体不详），治疗后出现纳差、恶心感，进食后易饱，少许反酸嗳气及烧心感，伴有头晕乏力，无腹痛腹泻。患者诉曾行胃镜检查结果为慢性浅表性胃炎（未见报告单），血常规提示缺血性贫血，在外院给予抑酸护胃及补铁治疗后症状改善不明显。1月前患者纳差、恶心感及头晕乏力较前加重，曾在当地医院对症治疗，效果不佳，现患者要求进一步治疗，由门诊收入我科。发病以来无明显消瘦。,入院症见：患者神清，精神疲倦，头晕，纳差，恶心感，进食后易饱，伴有少许反酸、嗳气、烧心感，无发热恶寒，无腹痛腹泻，口淡，口干欲热饮，嗜睡，二便正常，舌质但红，苔薄白，脉细不流利，寸偏浮。,血常规+网织红计数：PLT360 10E9/L，HCT25.1%，HB68g/L，RBC5.11 10E12/L。,入院中医诊断：虚劳（脾肾阳虚）入院西医诊断：1.慢性胃炎2.贫血（查因）3.湿疹4.手术史（阑尾炎切除术后）,脾肾阳虚，熟附子15 干姜10红参15 炙甘草6 白术15 肉桂3 陈皮10 枳壳15,查房见足背一大小约55cm皮癣，每到天气变化时则皮癣发作，起滋水，瘙痒明显，平素月经量多,气血亏虚，阳明经脉之表风湿热,党参12 白术15 炙甘草6 肉桂（焗服）3 陈皮10 石菖蒲10 藿香15（后下） 白鲜皮15 粉葛15 薏苡仁15 茵陈15 滑石15 当归10 何首乌15 连翘10 黄芪15,藿香15（后下） 白鲜皮15 粉葛15 薏苡仁15 茵陈15 滑石15 连翘10 透阳明的风湿热,外洗药,藿香30（后下） 白鲜皮30 薏苡仁30 茵陈30 滑石30 连翘10 蝉蜕10 蛇床子30 苦参30 荆芥穗15（后下） 关黄柏30 赤芍30 牡丹皮30,18/4蔡，4岁，发热，少汗，口腔溃疡，足面部红疹，小便黄，咽痛口渴，舌红苔黄腻，脉濡寸浮。触诊：手足自温,辩证：太阴暑湿闭热（手足口病）新加香薷饮香薷8 藿香（后下）8 厚朴8 银花8 连翘8 炒扁豆8 蒲公英10 芦根10,19/4夜汗出热退，仍口腔痛，口渴，舌红苔白，脉偏弦，手足红丘疹。触诊：手足自温,辩证：太阴脾经风湿热 予甘露消毒丹2,陈，67岁，因“发热2天”入院，入院症见：发热，无汗，无恶寒，无肢体关节疼痛，无恶心、呕吐，无腹胀，舌质红，苔白，脉细涩不柔和。有胰腺癌病史