xx市精神科临床质量控制标准

1 xx 市精神科临床质量控制标准市精神科临床质量控制标准 一 人员标准 一 工作人员标准 1 医务人员必须是医学院校毕业 取得 执业医师资格证书 执业护士资格证书 并依法注册 2 新上岗医务人员 进修学习人员及未取得 执业医师资格证 书 人员不得单独从事执业医师的执业活动 3 所有医务人员必须在指定的执业范围内进行执业 不得超出 注册地进行执业 二 科室人员标准 1 三级精神病医院每床至少配备 0 55 名卫生技术人员 每临 床科室至少有 1 名副主任医师以上职称的精神科医师 至少有 1 名具有副主任护师以上职称的精神科护士 每床至少有 0 35 名护士 2 二级精神病医院每床至少配备 0 44 名卫生技术人员 每临 床科室至少有 1 名副主任医师以上职称的精神科医师 至少有 1 名主治医师以上职称的精神科医师 至少有 1 名具有主管护 师以上职称的护士 每床至少有 0 3 名护士 3 一级精神病医院每床至少配备 0 4 名卫生技术人员 至少 3 名精神科医师 主治医师以上职称至少 1 名 6 名护士 4 科室人员结构按主任医师 副主任医师 主治医师 医师 2 士 1 2 4 比例配备 医 护 1 3 5 4 二 环境设置标准 一 房屋设置标准 1 必须具备开展临床工作的所需的环境条件 各科室应相对独 立 符合安全管理原则 能自成一独立单元 2 依据国家及省市有关文件及医疗机构管理条例规定 各科室 必须具备与开展项目相应的诊疗面积 空间及床位 布局合理 各项备品摆放有序方便 符合工作流程 方便患者就诊 二 设备标准 依据医疗机构管理条例的规定 必须具备与所开展的业务活动 相适应的仪器设备 不得随意增加或扩大诊疗项目和范围 不 得擅自更改检测程序 方法或操作规则 三 管理制度标准 一 各类人员岗位责任制 1 主任医师岗位责任制 2 主治医师岗位责任制 3 医师 士 岗位责任制 4 其他人员岗位责任制 二 各项医疗质量工作制度 1 病志 包括门诊 住院 急诊 急诊 留察等 书写制度 2 门诊首诊医师负责制度 3 3 处方书写与管理制度 4 查房 院长 科长及科内三级医师查房 工作制度 5 病历 住院 出院 疑难重症和死亡 讨论制度 6 会诊 科内 科间 急诊 院内 院外等 工作制度 7 转科 转院制度 8 值班与交班制度 9 重危抢救报告制度 10 传染病 肿瘤报告制度 11 各科室工作制度 12 科主任工作制度 13 医疗异常情况登记报告制度 14 各项登记报告制度 四 专业技术标准 一 科室质控体系标准 1 科室三级质控网络组织及质控小组名单 2 科室质控方案 整改措施及下一步工作重点 3 各项制度执行落实情况记录 考核及结果 二 专业技术科室内质控标准 1 医疗文书书写标准 1 用全市统一的门诊 急诊及住院病志 2 依据 病历书写基本规范 试行 规定 所有医疗文件 书写必须项目齐全 字迹清楚 用语规范 重点突出 顺序正 4 确 记录及时 诊断科学 准确无误 急 门诊病历书写及时准确 规范完整 内容充实 病历上 联交患者保存 下联交医院病案室按规定妥善保管 保管时间 自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年 住院病例必须 24 小时内完成 首次病程纪录在病人入院后 8 小时内完成 病程记录要着重记录病人精神症状 躯体检查情况 阳性体 征 病史补充 重要病情变化 鉴别诊断 医嘱执行及变更情 况 上级医师查房意见及其落实情况 病情分析 治疗方案调 整 重要辅助检查回报结果及向家属交待病情等内容 出院病历必须在病人办理出院手续后 72 小时内移送病案室保 存 已归档病历任何人不得以任何理由再行修改或增删 3 所有表簿卡册登记本均应及时填写 统一归档保管 不得 随意更改 2 医疗环节质控标准 1 严格坚持三级医师 护理规范化查房 上级医师有固定查房日 查房按准备 查房 讨论处理三个 阶段进行 各阶段工作及各级医 护人员查房内容符合 辽宁 省三级医师和护理查房规范的规定 住院医师每日查房 1 次 对重危病人应适当增加查房次数 根据病情变化特点做好病程记录 患者入院前三天每日查房两 次 5 新入院病人 24 小时内应有上级医生查房 2 严格执行各项诊疗标准 各项诊疗技术操作符合 辽宁省诊疗技术操作规程 及国家 省市卫生行政部门的工作要求 开展或引进临床新技术 新项目 应严格按照 沈阳市医疗 服务要素准入管理办法 履行审批手续 各项医疗技术水平符合本院等级规模 完成相应的医疗任务 院内绿色通道畅通 运转高效 3 医务人员素质质控标准 1 具有与本岗位相适应的业务职称 能适应本职工作 2 认真执行岗位责任制 实行首见 首问 首诊负责制 3 自觉遵守劳动纪律 消灭漏岗 杜绝在岗不在位现象 4 仪表整洁 着装上岗 佩戴胸卡 举止端庄 5 树立 以病人为中心 的服务理念 坚持为患者服务有热 心 耐心和诚心的服务意识 杜绝服务中生 冷 顶现象 5 医疗安全质控标准 1 定医疗质控方案 质控管理有阶段性目标和达标情况记录 每季召开二次医疗质量专题工作会 议题明确 整改有效 2 严格执行医疗事故防范措施和处理制度 对出现的异常情 况有登记 有分析 有处理 有整改 有总结 3 建立全院医疗安全教育及培训制度 严格按照 中华人民 共和国执业医师法 的规定依法行医 6 4 医疗上访接待登记详实 调查清楚 处理明确 较大案件 有院长接待处理记录 5 实行重大抢救急危重病情报告登记制度 6 质量评估指标 1 门 急诊病人三日确诊率 95 住院病人三日确诊率 98 2 床位利用率 85 3 入出院符合率 二级医院 90 三级医院 95 4 二级转诊病人重点专科确诊率 95 5 住院危