支气管哮喘

支气管哮喘Bronchial asthma,一、定 义,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,这种慢性炎症导致气道反应性增高，出现可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解。,二、流行病学,全球约1.6亿患者我国患病率14发达国家高于发展中国家城市高于农村约40患者有家族史,三、病 因,不清楚多基因遗传：易感性受基因因素和环境因素双重影响：易患性,环境激发因素：, 吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等 感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等 食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等 药物：心得安、阿司匹林等 气他：气候变化、运动、妊娠等,四、发病机制,免疫机制气道炎症气道高反应性神经机制,型变态反应,变应原特异性抗体IgE肥大细胞、嗜碱性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等释放多种活性介质结果：支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎症细胞浸润等,气道炎症,由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞参与，有50多种炎症介质和25种以上细胞因子相互作用的一种气道慢性非特异性炎症气道可逆性阻塞和气道高反应的重要决定因素ECF-A：MBP、ECP、EPO、EDN、PAF、LTC4NCF-A:LT、PAF、PGS、氧自由基、溶酶体酶等白三烯LTC4、LTD4、LTB4前列腺素PGS：PGD2、PGE2、PGF2a、PGI2、TX内皮素ETs,气道高反应性,气道反应性指气道对各种化学、物理、生物药物刺激的收缩反应气道高反应AHR：对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的气道收缩反应原因：气道炎症；受体功能低下、胆碱能神经兴奋性增强和非肾上腺素非胆碱能NANC神经抑制功能缺陷等有关,神经因素,肾上腺素能神经胆碱能神经非肾上腺素非胆碱能NANC神经,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,早期：嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞纤毛上皮剥离，基底膜暴露粘膜下水肿，微血管渗漏，杯状细胞增生平滑肌收缩支气管痉挛,五、病理,后期：上皮纤维化平滑肌细胞增生，肌层增厚新血管形成 结果：气道重构,六、临床表现,常夜间、清晨发作长期性和反复发作性诱因,症状,临床表现 1.前驱症状 2.胸闷 3.咳嗽(CVA） 4.喘息、呼气性呼吸困难 15%的患者FEV1下降到正常的50%时仍然感觉不到气流受限。,发作时：1.一般体征：呼吸加快、端坐呼吸、紫绀2.呼气延长、双肺哮鸣音。感染时有湿罗音，3.肺气肿体征4.奇脉5.呼吸肌疲劳6.重症哮喘 缓解时：无症状、体征,体征,关键是“可逆”，症状和体征均可逆,特殊类型哮喘,运动诱发类型哮喘药物性哮喘（阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI、添加剂、造影剂）职业性哮喘,七、实验室及其他检查, 痰液检查 嗜酸性粒细胞增高 呼吸功能检查 1、通气功能检测 阻塞性通气障碍，呼气流速指标显著下降 FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均减少 残气量、功能残气量、肺总量增加,2、支气管激发试验（乙酰甲胆碱、组胺） 用以测定气道反应性 适于FEV170正常预值病人 PEF或FEV1下降 20为试验阳性3、支气管舒张试验（沙丁胺醇、特布他林） 用以测定气道气流可逆性 吸入支气管舒张药后， FEV1增加 12， 绝对值增加200ml为试验阳性,4、PEF及其变异率测定 反映气道通气功能的变化 昼夜PEF变异率20，为阳性 动脉血气分析 早期：呼吸性碱中毒，PaO2、PaCO2都降低 晚期：呼吸性酸中毒， PaCO2上升, 胸部X线检查 发作时有肺气肿、过度充气影像 合并感染肺纹理增加、炎性浸润阴影 缓解期无异常 特异性变异原测定 体外检测：血清IgE增高 在体试验：皮肤变应原测试：阳性 吸入变应原测试：少用,八、诊断, 诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3、症状可经治疗缓解或自行缓解4、除外其他疾病引起,5、临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。,符合上述14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘, 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,1、急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，因接触变应原或治疗不当引起。 病情加重可在数小时或数天内出现，偶可数分钟内危及生命 应正确评估，及时紧急治疗,鉴别诊断,心源性哮喘支气管狭窄（肺癌、异物、复发性多软骨炎）肺嗜酸粒细胞浸润症变态反应性支气管肺曲霉菌病变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合症）,2、慢性持续期 非急性发作期，但在相当多时间内仍有不同频度或不同程度出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）3、缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，持续4周以上,九、治疗, 脱离变应原 药物治疗 1、支气管舒张剂 2肾上腺素受体激动剂 短效（SABA）：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 长效（LABA）： 福莫特罗（3-5min起效 维持8-12h) 沙美特罗（30min起效 维持12h) 丙卡特罗 印达特罗, 抗胆碱药： 异丙托溴胺：M受体拮抗剂（爱全乐） 噻托溴胺：选择性M1、M3受体拮抗剂（思力华、天晴速乐） 茶碱类 氨茶碱口服，静脉用于危重哮喘 控（缓）释茶碱制剂用于夜间哮喘,2、抗炎药 糖皮质激素 吸入：倍氯米松、布地萘德、福替卡松等 口服：泼尼松、泼尼松龙。 静脉：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松、地塞米松 白三烯受体拮抗剂:扎鲁司特、孟鲁司特（阿司匹林哮喘、运动型哮喘、伴有过敏性鼻炎哮喘） 色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药 其他药物：组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑, 急性发作期的治疗 轻度： 定时吸入 糖皮质激素（200500ug） 间断吸入 短效2受体激动剂效果不佳： 加用口服 2受体激动剂或茶碱， 或 抗胆碱药吸入, 中度： 吸入 糖皮质激素（ 500100ug ） 规则吸入 2受体激素剂 或联合 抗胆碱药 可加用 LT拮抗剂， 口服 糖皮质激素、氨茶碱静脉注射（不能缓解者）, 重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂或 抗胆碱药或 静滴氨茶碱或沙丁胺醇加 用LT拮抗剂静滴 激素，病情控制后改口服, 哮喘的长期治疗 间歇至轻度持续: 吸入或口服2受体激动剂 或 口服小剂量茶碱 或 定量吸入小剂量激素（500ug） 中度持续: 吸入激素（500100ug/d）或 吸入长效2受体激动剂或口服控释片或 口服小剂量茶碱或LT拮抗剂、加用 抗胆碱药, 重度持续:吸入激素（1000ug/d） 规律吸入/口服2受体激动剂、茶碱控释片或 2受体激动剂联合抗胆碱药加用 LT拮抗剂口服无效者：规律口服激素 免疫疗法 特异性免疫疗法：脱敏疗法 非特异性免疫疗法：注射卡介苗、转 移因子、疫苗、抗IgE抗体,分级治疗方案,哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以考虑降级,十、护理,一、护理评估病史 1.患病及治疗经过 2.与哮喘有关的病因和诱因 3.心理-社会状况身体评估1.意识状态2.皮肤和黏膜3.胸部体征,实验室及其他检查1.常规检查2.动脉血气分析3.特异性变应原的检测4.痰液检查5.肺功能检查6.X线检查,常用护理诊断/问题,1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。,目标,1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。3.能够正确使用雾化吸入器。,护理措施及依据,1.环境与体位 脱离过敏原 提供安静、舒适、清洁的环境 根据病情提供舒适的体位2.病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护,3.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食。 避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用鱼、虾、蟹等。4.皮肤护理 保持身体清洁舒适5.氧疗护理 遵医嘱吸氧，监测动脉血气。,6.用药护理 （1）2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应的发生 。,（2）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口 。全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用 。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 不得自行减量或停药 。,（3）茶碱类毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。 慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。 联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。缓释片必须整片吞服,（4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。 抗胆碱药：口苦或口干感，青光眼或前列腺肥大、妊娠早期早期慎用。 白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。,7.心理护理哮喘病人心理护理的重要性哮喘病人的心理反应哮喘病人的心理护理措施,8清理呼吸道无效1.病情观察：观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水25003000ml3.促进排痰： 雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰等,知识缺乏正确使用吸入器是治疗成功的关键。1.定量雾化吸入器（MDI） 介绍器具。MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气。,2.干粉吸入器（1）都宝装置 （2）准纳器,其他护理诊断/问题,1活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。2营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。3焦虑 与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。4潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病等。,健康指导,1.疾病知识指导通过健康教育，提高治疗的依从性 2.避免诱发因素 避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动避免过