泻下剂

,第 八 章,泻下剂,教学目标,泻下剂的概说,主要内容,泻下剂概念,概念 凡以泻下药物为主组成具有泻热、通便、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，称泻下剂。,适应症及分类,1.实热内结便秘寒下剂2.寒冷积滞便秘温下剂3.体虚津枯便秘润下剂4.水停气滞水结逐水剂5.里实而正虚者攻补兼施,注意事项,1.表邪已解，里实已成;若表邪末解，里实已成，应表里双解。2.年老、体弱、孕妇、产后或月经期间、病后伤津、失血者应慎用或禁用。3.易伤胃气，应中病即止，不可过剂。4.忌食油腻及不易消化的食物，以免伤胃。,第一节寒下剂,重点方剂：大承气汤熟悉方剂：大黄牡丹皮汤,苦寒泻下药为主组成,里热积滞实证,泻热通便,第一节寒下剂,第一节寒下剂,苦寒泻下药大黄、芒硝,行气药厚朴、枳实,活血化瘀药桃仁、丹皮,大承气汤,伤寒论:“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。”,“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”,大承气汤,组成,功效,大黄、芒硝、枳实、厚朴,峻下热结,大承气汤,2.热结旁流,3.热厥、痉病属里热实证者,主 治,1.阳明腑实证,病机,伤寒邪传入阳明之府，入里化 热，与肠中燥屎相结形成里实热证,痞,满,燥,实,大承气汤,主证,邪证俱实大便秘结，腹痛拒按，苔黄而干，脉沉实有力。,肠中粪便既燥且坚，按之坚硬,脘腹胀满，按之有抵抗,自觉胸脘有闷塞压重感,痞,满,燥,实,大承气汤,2.热结旁流,症状,实热积滞较重，逼迫粪水从旁而下,下痢臭秽的稀水，但腹痛不减，按之坚硬有块。,3.热厥、痉病属里热实证者,病机,实热积滞内闭，阳气被郁，不达四末四肢不温之热厥,热盛伤津，筋脉失养痉厥抽搐。,治 法,“釜底抽薪”,“急下存阴”,“通因通用”,“寒因寒用”,第一节 寒 下,大承气汤,君 大黄泻热通便 泻下之力大增 “增水行舟 臣 芒硝- 软坚润燥 佐 枳实、厚朴宽肠行气，下气除满既排除肠中蓄积之气，又推动硝、黄荡涤之功，使气顺便通。,大承气汤,1.本方为治阳明腑实证的基础方，又是寒下剂的代表方。以痞、满、燥、实，苔黄、脉实为辨证要点,2.大肠热结，气滞血瘀者，加桃仁、赤芍、炒莱菔子，以通里攻下，行气活血，若兼气虚者，加人参以防泻下气脱；若兼津液不足者，加玄参、生地以滋阴润燥；若痞满较重，可重用厚朴。,大承气汤,1：峻下热结，荡涤肠胃：用于急性单纯性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、幽门性肠梗阻、等急腹症，见有发热、呕吐、腹痛、便秘者，以及某些传染性疾病、感染性中毒性休克出现高热神昏、惊厥、发狂见有大便不通，苔黄脉实者。2.通腑泻热，解毒祛瘀：大黄能通腑泻热，且具有良好的清热解毒、活血祛瘀的作用。用于急性胆囊炎、急性胰腺炎等感染见“热、毒、瘀、闭”发挥良好疗效。,大承气汤,1.运用本方应注意脉象表现，一般以脉实有力为主，亦可见到脉滑而数，若证实脉虚者不可用。,三承气汤异同点,相同：均有大黄，泻下热结，主治阳明腑实证。,大黄牡丹皮汤,大黄牡丹皮汤,金匮要略:“肠痈者，少腹痞肿，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓末成，可下之，当有血；”,“脉洪数，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。”,大黄牡丹皮汤,组成,功效,大黄、芒硝、牡丹、冬瓜仁、桃仁,泻热破瘀，散结消肿,大黄牡丹皮汤,肠中湿热郁蒸，气血凝滞所致。,主 治,病 机,大黄牡丹皮汤,1.湿热瘀结蕴于肠中，气血凝滞，肠络不通右少腹疼痛拒按，甚则局部肿痞，右腿屈而不伸；2.肠痈初起，气血郁滞，营卫失调，邪正相争时或发热、恶寒、自汗；3.湿热郁滞苔黄腻，脉滑数。,大黄牡丹皮汤,君大黄泻热逐瘀；既荡涤肠中热毒，又活血化瘀以通滞。 “主下瘀血，荡涤肠胃，推陈致新” 丹皮凉血散瘀，消肿而“疗痈肿”臣芒硝泄热导滞，软坚散结， 与大黄合用，通腑泻热，逐瘀软坚 桃仁活血破瘀， 与丹皮合用，凉血散瘀消肿佐冬瓜仁清肠中湿热，排脓散结，善治内 痈；亦为治内痈之要药,临床应用,1.本方为治肠痈初起，尚末成脓或脓成末溃的常用方，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸、苔黄腻、脉滑数为辨证要点。,2.若热毒较重者，加蒲公英、金银花、败酱草、紫花地丁以增 清热解毒之力；若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药以增活血化瘀之力，若腹胀者，加木香、厚朴、枳壳以行气消胀。,大黄牡丹皮汤,1.常用于急性阑尾炎、阑尾脓肿、子宫附件炎、盆腔炎属湿热郁蒸，血瘀气滞者。,大黄牡丹皮汤,1.对重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾合并腹膜炎、婴儿急性阑尾炎、妊娠期阑尾炎合并腹膜炎者，不宜使用。2.老人、孕妇、体质虚弱者，也应慎用。3.肠痈属于寒湿瘀滞者，不可用。,第二节温下剂,重点方剂：温脾汤熟悉方剂：大黄附子汤,温下剂,温里药与泻下药配伍组成,里寒积滞证,温里祛寒通便,温下剂,泻下药大黄,温里药附子、干姜,行气药厚朴、木香,大黄附子汤,金匮要略：”胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 “,大黄附子汤,组成,功效,大黄、附子细辛,温里散寒通便止痛,大黄附子汤,里寒积滞内结，阳气不运。,主 治,病 机,大黄附子汤,1.寒实内结肠道，阳气不通腹痛便秘2.阳虚不达四末手足不温3.阳气被郁发热；4.寒实之证苔白腻，脉弦紧。,大黄附子汤,君附子大辛大热，温里散寒；“非温则寒不开”臣大黄苦寒，荡涤肠胃，通便攻积；“非下则实不去”二药合用，寒热并行，“相反相成”，体现了“温下法” 佐 细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，又宣通阳气而除郁热。三药合用，用附子、细辛的温热之性制大黄的苦寒之性，保存其走泻之性，使泻下冷积无伤阳之弊。即“去性取用，”共成温下剂。,临床应用,1.本方为寒积里实证的代表方，便秘腹痛，手足不温，苔白腻、脉弦紧为辨证要点。,2.若腹痛甚者，喜温按，加肉桂温阳散寒；若腹胀满者，加厚朴、木香以行气导滞。,大黄附子汤,1.温里散寒止痛：常用于胆囊炎、阑尾炎、胆囊炎术后综合征、慢性痢疾、急性肠梗阻属寒积者。2.亦可治疗慢性肾功衰竭、尿毒症加益母草、丹参水煎液保留灌肠。,温 脾 汤,备急千金要方：卷13：”治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。”,组成,功效,大黄、当归、干姜附子、人参、芒硝、甘草,攻下冷积温补脾阳,温 脾 汤,脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。,主 治,病 机,1.脾阳不足，阳气不运，寒实冷积阻于肠中便秘腹痛，绕脐不止；2.脾阳不足，失于温煦手足不温3.阴盛里实苔白不渴，脉沉弦而迟。,君附子、大黄既温壮脾阳，又泻下冷积；二者配伍，“温中寓通”臣芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温阳袪寒；佐人参、当归益气养血，使下不伤正；使甘草既助人参补脾益气，又调和药性。本方1.寓攻下于温补之中，下不伤正；2.辛热与甘温相伍，袪寒而能温补阳气；,温 脾 汤,1.本方为治脾阳不足，寒积中阻的常用方。以腹痛便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。,2.若脾肾虚寒，腹中冷痛者，加肉桂、吴茱萸以散寒止痛；若腹中胀痛，加厚朴、木香行气止痛；若兼胃寒气逆呕吐者，可与吴茱萸汤加减；若冷积较甚，脐腹绞痛，手足不温，重用大黄、干姜。,1.温补脾阳，攻下冷积：常用于幽门梗阻、急性肠梗阻、消化性溃疡病属脾阳不足，冷积内停者。1.温补脾肾，通腑泄浊：用于尿毒症属脾肾阳虚，浊毒内结者。,复习思考题,第三节润下剂,重点方剂：麻子仁丸了解方剂：五仁丸,润下药与泻下药配伍组成,肠燥便秘证,润肠通便,第三节润下剂,第三节润下剂,润下药麻子仁、郁李仁、杏仁,泻下药大黄、芒硝,滋阴养血药白芍、当归,麻子仁丸,伤寒论：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁主之。”,组成,功效,麻子仁、杏仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、,润肠泻热行气通便,肠胃燥热，津液不足。,主 治,病 机,1.胃中燥热，脾受约束，肠失濡润大便秘结，小便频数，苔微黄，脉细涩。,君麻子仁质润多脂，润肠通便；臣杏仁降利肺气，润肠通便；白芍养阴敛津，佐大黄、枳实、厚朴行气通腑，以除肠胃燥热；蜂蜜甘润，一则益阴增液以润肠通便，二则缓合小承气汤攻下之力，剂型为丸，意在缓下。本方：1.攻润相合，体现“润下法”2.剂型为丸，小量渐加，意在缓下，且下不伤正，润而不腻。,1.本方为治胃肠燥热，津液不足之便秘的常用方，以大便秘结，小便频数苔微黄为辨证要点。,2.若痔疮便秘，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便；若热伤血络，肛门出血，加槐角、地榆凉血止血；若津伤较甚，加生地、玄参、石斛增液通便。,1.润肠泄热，行气通便：常用于习惯性便秘、痔疮便秘、病后便秘、手术后便秘等属胃热肠燥者引起的便秘。,功效：润肠通便,主治：津枯肠燥便秘。大便坚难，年老、产后血虚便秘。,五仁丸世医得效方,药物组成：攻逐水饮药物为主组成功效：攻逐水饮主治：胸腹积水及水肿实证,第四节 逐 水,第四节逐水剂,重点方剂：十枣汤熟悉方剂：舟车丸,第四节逐水剂,攻逐水饮药为主组成,水饮壅盛于里之实证,峻下逐水,第四节逐水剂,逐水药大戟、芫花、甘 遂、牵牛子,益气养胃扶正药大枣,行气药木香、青皮、陈皮,十枣汤,伤寒论：”胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 “,十枣汤,金匮要略：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”,“病悬饮者，十枣汤主之。”,组成,功效,大戟、甘遂芫花、大枣,攻逐水饮,十枣汤,水饮停聚胸胁、脘腹或泛溢肌肤。,主 治,病 机,临床表现,1.水停胸胁，气必受阻胸胁作痛，甚则 胸背掣痛不得息；2.水饮迫肺，肺失宣降咳唾短气；3.饮停胁下，气结于中心下痞硬；4.水饮犯胃干呕；5.水饮阻滞，清阳不升头痛眩晕；6.水饮停留脘腹腹胀喘满；7.水饮溢于肌肤一身悉肿；,君甘遂善行经隧之水；臣大戟善泄脏腑之水湿； 三药作用相似，但作用 部位各异芫花善消胸胁伏饮痰癖； 佐大枣 缓合诸药之毒性； 益气护胃，减少药后不良反应； 培土制水，邪正兼顾。,十 枣 汤,方中大枣并非君药，为何以大枣命名？1.用大枣命名，提示大家以防相反2.用大枣命名，是告诉大家大枣不是可有可无的，是必须有的，用之减轻逐水药的毒副作用；3.名为汤，而药为散剂，用大枣煎汤冲服散剂。,使用注意,1首先须辨清证的虚实。剧泻，必须体格壮实之实证者；病人体虚、邪实、非攻不可的，要与补益剂交替使用。2服用法：a. 清晨，空腹服。b.“三药”为末，或装入胶囊，用大枣十枚煎汤送服。c. 剂量从小（0.5g）开始，逐渐增大（3g），1日1次，35天为一疗程，据病情可选用13个疗程，且每个疗程须间隔35天。3体虚、妊娠水肿慎用。,使用注意,4.服药泻利后，食糜粥以保养脾胃； 5.水饮末去，可视患者情况而定：若服药后，精神 胃 纳较好，可次是再投本方，若服药后，精神疲 乏，食欲减退，则暂停攻逐，并改投益气健脾药 以顾正气。 6.服药泻下后，泻下不止者，服冷开水、冷稀 饭止之。,临床应用,本方为治悬饮、及水肿实证之代表方。以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀、脉沉弦为辨证要点。,攻逐水饮：渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水、或全身水肿、以及晚期血吸病所致的腹水等属水饮内停里实证者。,第五节攻补兼施,重点方剂：黄龙汤熟悉方剂：增液承气汤,第五节攻补兼施,泻下药与补虚扶正药配伍组成,里实正虚，大便秘结证。,攻补兼施,第五节攻补兼施,泻下药大黄、芒硝,补益药人参、当归、生地、玄参、麦冬,黄龙汤,伤寒六书：”治有患心下硬痛，下利纯清水，谵语，口渴，身热.宜用此方。”,组成,功效,大承气汤加人当归、甘草,泻热通便补气养血,素体气血不足，伤寒或温热之邪热入里化热成实。,主 治,病 机,1.阳明腑实，腑气不通大便秘结，脘腹满，疼痛拒按，身热、口渴、苔焦黄或焦黑；2.里热炽盛，热扰神明神昏谵语、肢厥、循衣撮空；3.气血不足神疲食少。4.本方原治热结旁流而兼气血不足证自利清水，色纯清。,大承气汤荡涤肠胃积滞，攻下热结，急下存正；人参、当归、甘草益气养血，扶正袪邪， 诸药合用，寓攻于补，使袪邪不伤正，扶正不碍邪。 桔梗 开宣肺气，助大肠通降；寓“欲降先升”之理 升提正气，防正气随攻下而脱陷； 姜、枣补益脾胃，助参、归补虚。,1.本方为治阳明腑实兼气血不足证的常用方，又是攻补兼施的代表方。以大便秘结，或自利清水，腹痛拒按、神疲少气，苔焦黄或黑、脉虚为辨证要点。,2.若年老气虚者，去芒硝，或适当加参归用量以补虚扶正；阴液大伤者，见苔黄燥烈，加玄参、生地以滋阴养液。,1.泻热通便，益气养血常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脑脊髓膜炎、乙型脑炎等属阳明腑实而兼气血不足者。,功效：滋阴增液