瀑布学说和机制

瀑布学说和机制,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白的过程,凝血机制(瀑布学说),内源性凝血途径 外源性凝血途径 共同途径,(一)内源性凝血途径,内源性凝血途径是指从F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成（内源性因子激活物a）。,内源性凝血途径, a,表面接触(胶原纤维、白陶土、玻璃表面),KK HMWKPK, a, a,a a Ca2+ PF3, a,因子激活物,(二)外源性凝血途径,外源性凝血途径是指从F释放至F-a- Ca2+(外源性因子激活物)的形成 。,外源性凝血途径,组织损伤,Ca2+,aa,a,a Ca2+, a,因子激活物,(三)共同凝血途径,包括三个阶段：(1)凝血活酶的生成 (2)凝血酶的形成(3)纤维蛋白的形成, a ,共同凝血途径,a,Ca2+,a PF3,凝血活酶,(凝血酶原) a (凝血酶),(纤维蛋白原) 纤维蛋白单体(FM),可溶性纤维蛋白,Ca2+,Ca2+ a,不溶性纤维蛋白 (交联纤维蛋白),凝血机制图,出血性疾病的实验检查,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 21-40秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,一、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,二、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 9-14s,意 义,为外源性途径的筛选试验延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state）,三、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,意 义,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,四、血浆纤维蛋白原定量,参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,初筛试验 筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+ 延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延长 不良 血小板量减少,束臂 Plt 血块收缩 结 果试验 BT 计数 试验 判断,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以下筛选试验,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在,2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验),APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,出血性疾病的临床诊断,(一)病史特征(二)出血频度、程度(三)临床表现,(一)病史特征,1年龄 出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子缺乏； 产后数小时出现的紫癜和淤斑伴血小板减少，应考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。,年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血因子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。老年期出血常与血管病变有关。随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的临床特征老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病(恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病)的可能，凝血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质。,2性别 血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾病中发病率最高。 血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。 青年女性常患免疫性血小板减少。,3. 手术和创伤无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者有严重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。小手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病的重要特征。小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常见于血管一血小板性出血。大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果排除大血管损伤，表明可能伴发DIc。子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂(tPA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。,4药物 药物过敏性紫癜，相关药物如青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括水杨酸类解热镇痛药、多种抗生素 药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。影响血小板功能的药物，包括：影响前列腺素合成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂,(二)出血频度、程度,1经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重症血管性血友病、重症肝病。2间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变如遗传性毛细血管扩张症。3一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素等。4暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。,(三)临床表现,1皮肤粘膜出血2深部器官出血 3内脏出血,出血性疾病的治疗,(一)毛细血管-血小板型止血缺陷 局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等降低血管壁脆性和通透性的药物包括路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力；安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低 血管壁通透性；止血敏(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性；维生素c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化；肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。,促进血小板生成药物：血小板生成素(TP0) 可刺激骨髓巨核细胞生长发育成熟及血小板生成；止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。增强血小板功能药物：巴曲酶(立止血)，为血液凝固酶，促进血小板活化，诱导血小板聚集。 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切除，对免疫性血小板减少有效,血小板输注的适应证严重血小板减少症(20109L)或(和)血小板功能缺陷。,(二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷 维生素K ：参与因子、X的合成。新鲜冷冻血浆：富含因子、V、X、；冷沉淀物：富含因子I、vWF、Fn；纤维蛋白原制剂；因子浓缩物；适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺