全科医疗质量管理

全科诊疗与医疗质量考核标准 和平社康 田卫红 2016-08-02,一、医疗保障（80分）,一）、现场查看急救药品、急救器材、急救设备状态，要求完好10分。急救药品、物品、器材、设备在有效期内，除颤仪、吸痰器、氧气、心电图机、心电监护仪、气管插管等设备性能良好，并处于急救备用状态，一项不符合扣2分，扣完为止。,二）、熟练掌握常用急救药品及抢救设备的使用,：现场考核一名医生和护士掌握危重病人抢救程序，抢救设备、常用急救药品的熟练程度（8分，医生6分、护士2分）。1、心电图2分：随机抽取2份心电图考核医生，一份错位扣一分。2、急救操作4分：考核医生吸氧、吸痰，一项不合格扣1分,3、急救药品：,随机抽取急救车上4种药品，分别考核医生及护士，考核医生对急救药品的适应症、禁忌症、使用方法等，考核护士取用相应药品的速度和准确性，同时考核所抽取药品的规格、剂型、适应症、禁忌症、使用方法、及注意事项，一项回答不正确扣1分。,三）、熟练掌握危、急、重症病人的抢救程序,急危重病人抢救程序：27分，医生20分，护士7分 2015 指南 病毒性心肌炎 过敏性休克 急性缺血性心脏病 周期性麻痹,四）、合理用药, （1 ）抗生素处方比例20 ； （2 ）静脉点滴处方比例20 。在社康系统随机查询近1 年内某连续10 天的收费药物处,五）、护理质量管理,（ 1 ）严格执行查对制度，规范治疗管理，建立护理质量标准，每月开展1 次护理质量自查 双核对 输液记录卡，巡视记录 护理质量自查持续改进 分析、总结、整改、追踪。 （1 ）现场观察； （2 ）现场查阅相关记录。,六）、院内感染管理：25 分, 一次性医疗物品管理规范； 医疗废弃物处理规范； 消毒隔离措施落实； 执行无菌技术操作，规范洗手。,七）、熟练掌握及遵守全科诊疗程序25分、（现场考核医生）,1、确诊并处理现患问题15分：未详细询问病史，对诊断有重要意义的病史未采集扣3分，未根据病情进行必要的体格检查和辅助检查，扣3分，未做疾病鉴别诊断扣2分，对患者处理不当（包块用药活治疗措施不当，该转诊的未及时转诊），扣4分，未对现患问题进行健康教育，扣2分，未告知病人治疗过程中可能出现的反应及如何处理扣1分。,2、对慢性问题进行管理5分：未询问患者是否存在慢性疾病史（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、肿瘤、吸烟、肥胖等）扣1分，未对35岁以上的首诊病人测血压及建议测血糖扣2分，未对新发型的慢病病人建档管理活未对现有的慢性病人进行随访，扣1分，未对现有慢性疾病给予恰当的处理措施扣1分。3、未根据时机提供预防性照顾 扣2分，未根据患者的自身特点对其评价并进行必要的干预扣2分。,4、改善病人的就医遵医行为3分：未对患者的现患疾病及慢性病进行衣食住行等方面的健康教育，扣1分，未指导病人按时服药扣1分，未指导病人如何适当就医（包括如何根据病情选择在家服药治疗、到社康复诊还是到上级医院专科就诊），扣1分。,八）、建立并落实危重病人转运制度，合理实施双向转诊。,查询转运制度及转诊记录，合理实施双向转诊10分：未建立双向转诊制度扣2分，抽查10转诊记录，转诊记录包括主诉、现病史主要阳性及阴性体征、重要的既往史及个人史、相关部位的体格检查、相关化验检查结果、诊断、转出理由等，缺一项扣0.2分，扣完5分为止，双向转诊率达5%0得3分，未达标按比例得分。,二、医疗质量120分,一）、医疗文书符合卫生部病历书写规范、处方管理办法等相关规定；医疗文书合格率达95%以上。医疗文书（包括电子病历、纸质病历）合格率达标得60分，每下降1%扣3分，扣完为止，检查方法：从社康信息系统的全科诊疗模块“SOAP编辑”的窗口中，从检查年度的12个月中每个月随机抽取某一天SOAP各3份，共36份，从当天门诊病人中查看门诊纸质病历（输液和危急重症患者转诊必须书写门诊纸质病历），不少于4份，如无门诊病人，随机抽取电子病历补充，核算以上40份医疗文书合格情况。,二）、检验质量20分,各项检验试剂质量符合要求，开展实验室室内质控工作；明确“危急值”项目清单，严格执行“危急值”报告制度与流程，检查方法：现场查看检验试剂，质控台账、检验人员日常质控操作；查阅“危急值”报告制度，流程、清单、及相关记录。1、检验试剂符合质量要求5分，检验试剂保存不规范扣2分，检验试剂过期、变质扣5分。,2、开展质控工作10分，随机抽查两个月的检验质控记录，至少每周一次质控，少一次扣1分，现场考核检验人员质控操作，不熟练扣2分。3、检验“危急值”管理5分，有危急报告制度、危急值报告项目清单及危急值报告流程，缺漏一项扣1分，未按流程执行危急值报告制度扣2分。,三）、建立并落实医疗安全持续改进措施,评估方法：查阅医疗安全相关制度以及各种质控记录资料。医疗安全持续改进措施落实到位40分：1、SOAP质控15分：每月至少开展一次SOAP质控，每少一次扣1分，质控样本数不足每次扣0.5分，质控记录不完整每次扣0.5分，质控效果3分；,2、处方点评15分：每月至少开展1次处方点评，没少1次扣1分，点评处方数不足每次扣0.5分，质控效果3分。3、危重病人抢救记录质控5分：无危重病人抢救记录登记本扣2分；若当