职工个人健康档案

职职工个人健康档案封面工个人健康档案封面 编号 职职工个人健康档案工个人健康档案 姓 名 家庭住址 联系电话 所在车间 所在班组 建档单位 责任医生 建 档 人 建档日期 年 月 日 个人基本信息表个人基本信息表 编编号 号 姓姓 名名性性 别别1 男 2 女出生日期出生日期 身份身份证证号号工作工作单单位位 出生地出生地现现在在驻驻地地 户户口地址口地址 县 区 乡镇 街道 村 居委会 小组 门牌号 家庭家庭电话电话 联联系系人人姓姓名名联联系人系人电话电话 常住常住类类型型1 户籍 2 非户籍 民民 族族1 汉族 2 少数民族 血血 型型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 RH 阴性 1 否 2 是 5 其他特殊血型 6 不清楚 文化程度文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专 7 本科及以上 8 不详 职职 业业 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学 生 10 农村居民 11 其他 婚姻状况婚姻状况1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医医疗费疗费用用 支付方式支付方式 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 父父亲亲姓名姓名父父亲亲的身份的身份证证号号 母母亲亲姓名姓名母母亲亲的身份的身份证证号号 暴暴 露露 史史1 无 有 2 化学品 3 毒物 4 射线 5 其他 疾病疾病 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病 8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 手手 术术 1 无 2 有 3 三次以上 名称 1 时间 名称2 时间 外外 伤伤 1 无 2 有 3 三次以上 名称 1 时间 名称2 时间 输输 血血 1 无 2 有 3 三次以上 原因 1 时间 原因2 时间 过过敏敏史史1 无 2 有 1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他 既既 往往 史史 传传染染病病史史1 否认 2 有 父 亲 母 亲 兄弟姐妹 子 女 家家 族族 史史 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂症 9 脑卒中 7 结核病 8 肝 炎 10 先天畸形 11 其他 遗传遗传病史病史1 无 2 有 疾病名称 有无残疾有无残疾 1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号 健康体健康体检检表表 姓名 姓名 编编号 号 体体检检日期日期责责任医生任医生 内容内容检检 查查 项项 目目 症症 状状 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下 降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕 吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它 体 温 脉 搏次 分 左 侧 mmHg 呼 吸次 分血 压 右 侧 mmHg 身 高cm体 重Kg 腰 围cmB M IKg m2 认知功能 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 简易智力状态检查量表 总分 情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 3 其它异常 抑郁评分检查 总分 一一 般般 状状 况况 生活质量 SF36 评分 眼 科 视力 左眼 右眼 矫正视力 左眼 右眼 色觉 1 正常 2 异常 眼底 1 正常 2 异常 其它异常 耳鼻喉科 1 耳 听力 1 听见 2 听不清或无法听见 外耳 1 正常 2 异常 2 鼻 结构 1 正常 2 异常 鼻窦 1 正常 2 异常 嗅觉 1 正常 2 异常 3 咽 1 正常 2 异常 4 其它 1 正常 2 异常 头头 颈颈 部部 口腔科 唇 1 正常 2 异常 粘膜 1 正常 2 异常 牙齿 1 正常 2 异常 牙龈 1 正常 2 异常 其它 1 正常 2 异常 胸 部 胸廓 1