凝血与抗凝血平衡紊乱

病理生理学（Pathophysiology）第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱（Imbalance of coagulation and anticoagulation）,1,人民卫生出版社 病理生理学,凝血与抗凝血的平衡,2,人民卫生出版社 病理生理学,3,第一节 凝血系统功能异常,人民卫生出版社 病理生理学,一、凝血系统的激活,4,人民卫生出版社 病理生理学,组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）,5,人民卫生出版社 病理生理学,内源性凝血系统,6,人民卫生出版社 病理生理学,共同凝血途径的三个阶段,1.凝血酶原激活物的形成 FX激活成FXa，进而形成凝血酶原激活物2.凝血酶的形成 凝血酶原（FII）激活成凝血酶（FIIa）3.纤维蛋白的形成 纤维蛋白原（Fbg）转变成纤维蛋白（Fbn）,7,人民卫生出版社 病理生理学,二、凝血因子的异常,（一）与出血倾向有关的凝血因子异常1.遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病 2.获得性血浆凝血因子减少 Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少（二）与形成血栓倾向有关的凝血因子异常凝血和抗凝成分基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓,8,人民卫生出版社 病理生理学,血友病,是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。包括： 血友病A（缺乏症）血友病B（缺乏症）血友病C（缺乏症）血友病A是典型的性染色体（X染色体）隐性遗传疾病 表现：内出血，创伤后出血不止,9,人民卫生出版社 病理生理学,欧洲皇室血友病遗传图,10,人民卫生出版社 病理生理学,血管性假血友病,病因：vWF（血管性假血友病因子）缺乏,11,人民卫生出版社 病理生理学,12,第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常,人民卫生出版社 病理生理学,抗凝系统和纤溶系统功能异常,13,人民卫生出版社 病理生理学,一、抗凝系统功能异常,（一）抗凝血酶-减少或缺乏AT-缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。,14,人民卫生出版社 病理生理学,（一）抗凝血酶-减少或缺乏1.遗传性缺乏 AT-基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传因素引起的AT-基因变异，可导致AT-缺乏、异常症的发生。,15,人民卫生出版社 病理生理学,一、抗凝系统功能异常,2.获得性缺乏,16,人民卫生出版社 病理生理学,（一）抗凝血酶-减少或缺乏,17,人民卫生出版社 病理生理学,（二）蛋白C和蛋白S缺乏,（1）蛋白C缺乏、异常症：PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。（2）蛋白S缺乏、异常症：PS是APC分解FVa、Fa的辅助因子。PS缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。,18,人民卫生出版社 病理生理学,1.遗传性缺乏和APC抵抗,（3）APC抵抗：1）定义：正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和Fa失活，部分凝血活酶时间（APTT）延长。但一部分静脉血栓患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。2）原因：抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或F基因突变。,19,人民卫生出版社 病理生理学,1.遗传性缺乏和APC抵抗,2.获得性缺乏,PC和PS缺乏的原因：Vit K缺乏或应用Vit K拮抗剂等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况,20,人民卫生出版社 病理生理学,21,人民卫生出版社 病理生理学,二、纤溶系统功能异常,1.遗传性纤溶功能亢进 2.获得性纤溶功能亢进（1）器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物（2）某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血（3）肝功障碍时合成PAI减少及tPA灭活减少（4）DIC时可产生继发性纤溶亢进（5）溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进,22,人民卫生出版社 病理生理学,（一）纤溶功能亢进引起的出血倾向,1.遗传性纤溶功能降低 PAI-1基因多态性改变、先天性纤溶酶原异常症2.获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态，动、静脉血栓形成性疾病，高脂血症，缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纤溶功能降低的表现。,23,人民卫生出版社 病理生理学,（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向,24,人民卫生出版社 病理生理学,血栓形成相关的先天性异常,25,第三节 血管、血细胞的异常,人民卫生出版社 病理生理学,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,26,人民卫生出版社 病理生理学,血管、血细胞的异常,（一）血管内皮细胞的抗凝作用1.VEC正常时不表达TF2.生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集3.产生tPA，uPA等 纤溶酶原激活物,27,人民卫生出版社 病理生理学,一、血管的异常,（一）血管内皮细胞的抗凝作用4.抗凝作用（1）产生TFPI、2巨球蛋白（2）表达TM（3）表达肝素样物质,28,人民卫生出版社 病理生理学,一、血管的异常,1.血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞释放TF，减少TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物质的产生。 2.血管壁结构的损伤 （1）先天性血管壁异常： 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜。 （2）获得性血管损伤：型、型超敏反应导致血管损伤。,29,人民卫生出版社 病理生理学,（二）血管的异常,（一）血小板在凝血中的作用及其异常1.血小板在凝血中的作用2.血小板异常（1）血小板数量异常1）血小板减少2）血小板增多（2）血小板功能异常,30,人民卫生出版社 病理生理学,二、血细胞的异常,1.黏附（adhesion）,31,人民卫生出版社 病理生理学,血小板在凝血中的作用,2.聚集（aggregation） 血小板相互结合，形成血小板止血栓，起到初步的止血作用。,32,人民卫生出版社 病理生理学,血小板在凝血中的作用,未活化的血小板 活化的血小板,3.吸附（adsorption） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面，形成凝血块。4.收缩（constriction） 借助于血小板中肌动蛋白的收缩，使凝血块回缩，逐渐形成坚固血栓。,33,人民卫生出版社 病理生理学,血小板在凝血中的作用,血小板减少,少于100109/L 生成障碍破坏或消耗增多 分布异常,34,人民卫生出版社 病理生理学,血小板增多,多于400109/L 原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等继发性增多 急性感染、溶血等，某些癌症病人,35,人民卫生出版社 病理生理学,血小板功能的异常,36,人民卫生出版社 病理生理学,白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质急性白血病早期40%患者可有出血倾向,37,人民卫生出版社 病理生理学,（二）白细胞异常,红细胞数量的增多使血液黏滞度增高红细胞释放ADP增多促进血小板的聚集红细胞的大量破坏可发生DIC,38,人民卫生出版社 病理生理学,（三）红细胞异常,39,第四节 弥散性血管内凝血,人民卫生出版社 病理生理学,目的与要求,掌握：DIC、D二聚体、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞的概念；DIC的原因、发病机制及DIC的功能代谢变化（临床表现）。熟悉：影响DIC发生发展的因素；熟悉“3P”试验、D-二聚体测定的原理及意义。了解：DIC的分期和分型；DIC防治的病理生理基础。,40,Waterhouse-Friderichsen syndrome,典型病例,某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min。住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4:00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验，PT60sec，pt 8万/mm3，TT60sec，Fbg60sec，pt 8万/mm3，TT60sec，Fbg100mg/dl，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救，输全血1.3L，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。问：病人为什么死亡？,试分析该病人发生的主要病理过程,诊断依据、发病机制、诱发因素和分期。,思考题,1.典型的DIC病人病程分为几期？各期有何特点。2.试述DIC的发病机制。3.DIC造成的贫血有何特点。4.引起DIC的主要原因有哪些?5.DIC的临床表现有哪些