阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 PSVT 简称室上速 指室上性期前收缩 连续 3 次或 3 次以上 主要由希氏束分叉以上的心脏组织异常活动 所致 包括窦房结 心房 房室结 希氏束 部分类型还包括心室 肌参与所致的心动过速 目前一般认为包括房室结折返性 房室折包括房室结折返性 房室折 返性 窦房结折返性以及折返性或自律性房性心动过速返性 窦房结折返性以及折返性或自律性房性心动过速 前两者约 占 90 诊断要点 1 多见于无器质性心脏病的病人 发作方式呈突发突止多见于无器质性心脏病的病人 发作方式呈突发突止 2 症状症状 发作时感心悸 焦虑不安 多尿 眩晕 严重者晕厥 心绞痛甚至心力衰竭 休克 症状轻重与心室率及持续的时间长短 有关 亦与原有的心脏病的状况有关 3 第一心音的强度恒定 心律绝对规则 脉速第一心音的强度恒定 心律绝对规则 脉速 4 心电图心电图 a 心室率 150 250 次 分 节律规则 b Q RS 波正常 当伴室内差异性传导阻滞时 QRS 波增宽 c P 波呈逆传型 可位于 QRS 波前 QRS 波之中或之后 P 波 与 QRS 有恒定关系 d ST T 有继发性改变 5 心电生理检查心电生理检查 食管调搏或腔内电生理检查证实有房室结双 径路或房室旁路 心房 心室程序刺激可诱发和终止心动过速 6 持久性交界性反复性心动过速持久性交界性反复性心动过速 PJRT PJRT 的电生理特征的电生理特征 旁路 常位于后间隔部 有递减性传导特性 心动过速时于希氏束不应 期发放心室早搏刺激可使心房提前激动 心动过速时最早逆传 A 波位于冠状窦口附近 多见于青年人 此种心动过速需同快一慢 型房室结折返性心动过速和房性心动过速鉴别 治疗程序 1 终止心动过速的发作措施终止心动过速的发作措施 1 刺激迷走神经的方法 物理措施 2 药物治疗 3 经食管心房调搏术 4 直流电复律 2 预防心动过速的复发的措施预防心动过速的复发的措施 1 药物治疗 2 经导管射频消融术 3 外科手术治疗 处方 处方处方 1 1 终止窄 QRS 波室上性心动过速依次可选择下述药物 1 普罗帕酮 35 70 mg 5 10 GS 20ml Sig 静注 缓 st 2 维拉帕米 5 10mg 5 10 GS 20ml Sig 静注 缓 st 3 腺苷 6 12 mg 静注 st 快 或 ATP 10 20 mg 静注 st 快 4 毛花苷 C 0 4 0 8 mg 5 GS 20 ml Sig 静注 缓 st 5 胺碘酮 150mg 5 GS 20 m1 Sig 静注 缓 st 处方处方 2 2 预防室上性心动过速可选择下述药物 1 普罗帕酮 150 200 mg tid 2 维拉帕米 40 80 mg tid 3 地高辛 O 125 mg qd 或 bid 4 普萘洛尔 20 30 mg tid 5 美托洛尔或阿替洛尔 12 5 25 mg bid 6 胺碘酮 O 1 g qd 处方处方 3 3 导管射频消融 RFCA 对房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速的有效率在 95 以上 对反复发作或不愿药物治疗的病人首选 目前已成为较 安全 有效的方法 逐渐替代了药物预防性治疗 警示 1 室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗 包括发作的终止以及长期预防复发 治疗 急性发作处理前首先了解病人是否存在器质性心脏病变 病 人的耐受情况以及以往发作时的情况 有些病人仅休息和镇静即可 使心动过速终止 多数病人需要进一步处理 2 刺激迷走神经的方法如物理方法刺激迷走神经的方法如物理方法 Valsalva 动作 诱导恶心 将面部浸没于冷水中 在医护人员的监护下行颈动脉窦按摩 压迫眼球的方法可望 在一部分的病人中终止心动过速 虽简单易行 但成功率低 颈动脉窦按摩时须注意应仰卧位 勿双侧同时按摩 高龄或脑血管病者慎用 Valsalva 动作为深吸后 屏气 并用力作呼气动作或深呼气后屏气并用力作吸气动作 压迫 眼球法对青光眼和屈光不正者禁用 3 静脉给药终止窄静脉给药终止窄 QRSQRS 波室上性心动过速选用处方波室上性心动过速选用处方 1 1 腺苷 以 6 12 mg 快速静注 国内多使用 ATP 从 10 mg 以 内开始 一次静注量不超过 20 mg 本药最大的优点是作用时间短 约数秒至十余秒 副作用为胸部压迫感 呼吸困难 面部潮红 窦 性心动过缓 房室阻滞 偶可引起短阵室性心动过速 不少病人可 出现较长时间的窦性停搏 因此 给药时应心电监护 从小量开始 维拉帕米 首次 5 mg 缓慢推注 无效 5 lO min 后可重复再 给 理论上已知显性预激综合征并心动过速不作首选 因本药抑制 房室结时对旁路几乎无作用 如心动过速转为心房颤动心室率可能 更快 导致更严重的心律失常的发生 如病人合并心力衰竭 低血 压或宽 QRS 波心动过速 尚未明确性质时 也不应选用 普罗帕酮 常规首剂 70 mg 10 min 后可重复 1 次 静注总 量不超过 210 mg 毛花苷 C O 4 0 6 mg 10 15 min 注完以后每 2 4 h O 2 0 4 mg 总量不超过 1 2 1 6 mg 因起效慢 已被上述药物取 代 理论上已知显性预激综合征并心动过速也不作首选 胺碘酮 按 5 mg 静注 一般首剂 150 mg 无效时隔 10 15 min 重复 1 次 该药在体内半衰期较长 通常不作首选 4 虽然目前有效终止心动过速的药物很多 ATP 维拉帕米 普罗帕酮仍是一线用药 三种静脉给药的成功率相同 以 ATPATP 发挥 作用最快但持续时间短暂 不适合短时间内反复发作者 普罗帕酮普罗帕酮 和维拉帕米维拉帕米终止心动过速的时间略长 静脉注射后疗效持续时间可 达 30 60 min 继之静滴可较长时间维持疗效 因此对部分易于短 时间内复发的病人 后两者药物均优于 ATP 对少部分伴有器质性对少部分伴有器质性 心脏病的病人 诱发和加重心功能不全 此时心脏病的病人 诱发和加重心功能不全 此时洋地黄类制剂是大多洋地黄类制剂是大多 数临床医师选的药物 数临床医师选的药物 部分女性和老年病人 发作室上性心动过速部分女性和老年病人 发作室上性心动过速 可伴血压明显下降 这种情况可能与心排血量降低 外周血管扩张 可伴血压明显下降 这种情况可能与心排血量降低 外周血管扩张 多汗等因素有关 多汗等因素有关 此时选择升压药物治疗可获得较好的效果此时选择升压药物治疗可获得较好的效果 往往 往往 使血压升至正常或略高的水平时心动过速就随之终止使血压升至正常或略高的水平时心动过速就随之终止 对老年 器对老年 器 质性心脏病 显著高血压 甲状腺功能亢进或急性心肌梗死者忌用质性心脏病 显著高血压 甲状腺功能亢进或急性心肌梗死者忌用 由于老年病人在心动过速终止后易出现窦性心动过缓或停搏 应在 心电监护下进行药物治疗