颈椎病常用临床知识

颈椎病,第一章：脊柱的应用解剖,骨解剖,脊柱共有26个椎骨，即颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎1个，尾椎1个。除第1,2颈椎，骶骨和尾骨外，其余椎骨之间解剖结构大同小异，均由椎体，椎弓，上下关节突左右，横突及棘突组成，每个椎体共有7个突起。,上颈椎结构特点,1：环椎有前后弓及两侧块组成。前后弓环绕在齿突之前，前有前弓结节，后有凹形关节面与齿突相关节，称环齿关节。后弓有左右2部分合成，但无棘突，仅留有后弓结节。枢椎为最大的颈椎，椎弓后有大而分叉的棘突及较厚大的椎板。,枢椎体上方有柱状突起称“齿突”：齿突在5岁时与椎体融合，环椎以此突做转动，故第2颈椎又名枢椎。齿突与枢椎融合障碍者可形成独立的齿突骨，这与齿突发育不良或齿突缺如，都交易发生脱位；齿突基部较细者，受外力时，也易产生基部骨折.,2：,枢椎上关节突关节面呈椭圆形，向外下后倾斜，有得于环枢关节旋转运动。枢椎棘突分叉大而长，当枢椎旋转移位时，枢椎棘突随之偏外，故临床上常用触诊该棘突以了解枢椎位置是否正常。颈3棘突常在其遮盖之下。在触诊时不容易触摸到，因此改用双手拇指触摸颈3两侧的横突变化，从横突是否对称，有无隆起等来判断颈椎是旋转还是侧弯，侧摆移位。颈2椎板厚而宽，但椎弓跟却相对较小，易发生骨折。,下颈椎结构特点,1：颈3至颈7各椎体略呈肾形。椎体两侧缘后部高起，形成两嵴称钩突。相对钩突有限制椎体向侧方移动，保持颈段稳定性的作用。颈37的钩突呈矢状位，与其相邻椎体间无椎间盘相隔，形成钩椎关节。钩椎关节后部临近脊髓；后外侧部构成椎间孔前壁，邻接颈神经根或后神经节；外侧为椎动脉，椎静脉和交感神经丛。,当椎间盘退变狭窄时，钩椎关节亦因退变而向各方向增生，可挤压相邻结构，特别是其后临的神经产生症状。钩椎关节增生在侧位X线片可见后凸起；正位片可见到关节密度增高，间隙变窄，钩突变尖增长，或呈唇样增生，斜位片可见其向椎间孔突起，使椎间孔变形，缩小。,2：,钩椎关节增生，错位，椎间盘变形或后关节错位等均可以导致椎间孔上下径或前后径变小，从而压迫椎动脉，交感神经节或脊神经根而引起椎动脉型颈椎病，心律失常，老年性肩周炎等脊柱相关病症。颈椎的椎弓根扁平而两侧椎板在后中线相交， 形成棘突。颈椎的横突扁而宽，上有横突孔。,横突外端形成前后两结节，分别附着颈长肌及中后斜角肌。颈7横突较长，甚至形成颈肋，部分患者可因此引起胸腔出口狭窄综合征，产生尺侧及小指麻木，持物易落，小鱼际萎缩等症状。由于颈35棘突分叉，颈4棘突又短，难以凭触棘突来定椎体是否错位，故可用双手拇指分别触摸双侧颈椎横突。,3：,如横突偏歪，凸起处压痛，上下两椎方向相反，为左右旋转式错位；若两侧颈椎横突生理前凸曲度消失，变为后凸，同一平面横突均隆起，为颈椎后滑脱式错位。颈椎关节突呈横椭圆形，各活动节段自上而下渐增，颈神经紧贴关节前面走形，关节的增生及过度活动，均可刺激神经根产生疼痛。当颈椎错位时，关节突关节便隆起，肿胀，有压痛。所以颈椎棘突，横突与关节突的触诊都有助于诊断颈椎错位。,肌肉解剖,在颈背部有头后小直肌，头上斜肌，头侧直肌和头前直肌。前两者由颈1后支支配，而后两者由颈1前支支配。还有头后大直肌和头下斜肌，由颈1,2后支支配。此6块小深肌对枕环，环枢关节稳定性有重要意义。颈1损害，重者可肌萎缩。一侧头下斜肌痉挛时头连续向患侧旋转，双侧痉挛是可不断地左右摇头。,头夹肌和颈夹肌是由颈14支神经支配，此组肌肉是较强的中层颈肌，与颈椎稳定有密切的关系。多关节移位病人常见此组肌中12块肌力改变，棘突上项韧带附着处有摩擦音或硬结X线片见软组织钙化点。,头长肌，颈长肌内侧部，上外侧部，下外侧部，是由颈15，颈27神经支配，此组肌肉损害时，亦可造成颈椎小关节失稳。椎体向前滑脱时易造成此组肌肉损伤。 横突间肌，由椎间孔发出神经支配，颈椎之钩椎关节错位时即痉挛成为粒状结节。,胸锁乳突肌和斜方肌，是由副神经外侧支颈24前支支配，“落枕”时或13颈椎错位时引起胸锁乳突肌痉挛，斜方肌紧张形成抬肩（一字肩）。 冈上肌和冈下肌，是由颈56神经支配，颈56颈神经根受刺激时此肌紧张，压迫严重时萎缩，肩外展外旋困难。,肩胛下肌和大圆肌，是由颈57神经支配。小圆肌是由颈56支配，颈57颈神经根受刺激时常表现肩周疼痛活动受限，尤以夜间睡眠时为重（臂内旋，旋前，外旋受限）。,椎动脉,椎动脉一般来自锁骨下动脉的第一段，是该动脉的第一分支。有时来自无名动脉和主动脉弓。左右椎动脉有时不对称，多为左大右小。椎动脉可分为四段，即颈段，椎骨段，枕段和颅内段。,颈段为椎动脉第一段。自锁骨下动脉发出达颈6横突空。在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行，当前斜角肌痉挛亦可致椎动脉受压迫。其后方与第7颈椎横突，第7第8神经前支，颈交感神经干和星状神经节相邻。此神经节发出交感神经纤维，与椎动脉伴行，形成椎动脉神经丛，故临床上椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病易于合并发生。,脊神经,脊神经共31对，即颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对和尾神经1对。每对神经均以前，后根与脊髓相连，前，后根在椎间孔附近合成脊神经，经椎间孔离开椎管。脊神经均由前，后根在椎间孔或骶管处合成，前后根位于椎管内，于椎间孔处汇合后称脊神经。前根主要为躯体运动纤维，但在第1胸神经致第3腰神经和第24骶神经的前根内尚还有内脏运动纤维。,其主要功能是将中枢运动兴奋传导至肌肉。后根由感觉纤维组成。其主要功能是将外周的刺激传入中枢。前后根在椎间孔处合成脊神经干，含有躯体和内脏的传入和传出纤维。脊神经干出椎间孔后分成脊膜支，后支和前支。在前支起始部附近有灰，白交通支，与交感神经节相连。相邻的前支联合成颈，臂和腰骶丛。,颈丛,颈丛由上位4个经神经前支构成位于胸锁乳突肌的深面，颈部深层肌肉的浅面。从颈丛发出5支以感觉为主的皮神经，即枕小神经，耳大神经，颈皮神经，锁骨上神经和个神经。,臂丛,臂丛由第58颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。这些神经从前斜角肌与中斜角肌之间走出，集聚成丛，行走于锁骨下动脉上方。臂丛神经主要有：肩胛背神经（颈35），胸长神经（颈57），肩胛上神经（颈56），肩胛下神经（颈57），锁骨下神经（颈56），胸前神经（颈58），胸背神经（颈58，胸1），臂内侧皮神经（颈8，胸1），正中神经（颈58，胸1），肌皮神经（颈56），桡神经（颈58，胸1），腋神经（颈57）。,交感神经,自主神经周围传出纤维的交感部，称为交感神经。交感神经以交感干为中心，向身体各部发出交感神经纤维，到达各个内脏器官。交感神经的周围部由交感神经干，神经节和神经构成。交感神经节由交感神经中的多数膨大部分，它有交感神经细胞体的集团形成，其中位于脊柱两侧的称为椎旁节，位于脊柱前方的称为椎前节。,颈部交感神经,1 颈上神经节：成纺锤形，为交感干神经节中最大者，位于颈1,2至颈3或颈4横突水平。 2 颈中神经节：最小，成卵圆形，位于颈6高度，该节发出的节后纤维主要进入第4，5颈神经。 3 颈中间的神经节：位于椎动脉的根部前方，相当于颈7高度，有时单独存在，此节发出节后神经纤维亦进入第4 5颈神经。 4 颈下神经节：位于颈7横突与第1肋骨之间，颈下神经节和第1胸椎神经节合并而成星状神经节 。,第二章：颈椎相关疾病的表现,脊柱病病理变化,临床症状,1）颈部疼痛：表现为颈背部疼痛，酸痛不适，背部有沉重感，可向头后及肩背部放射。2）上肢麻痛：酸胀疼痛麻木肌肉萎缩。疼痛闻断发作。3）颈部作响：颈部活动时发出响声，尤以颈部后仰旋转式最多。,4）头颈部活动时，有僵硬或牵扯不适感。5）落枕：即颈部肌肉扭伤，是睡觉时姿势不当或用枕不当等原因所致。6）头痛头昏：颈椎病常见的症状，一般位于头后，头顶及耳后上方。,7）眩晕：临床表现为身体来回晃动，忽上忽下，摇摇摆摆，常伴有不同程度的恶心，呕吐，面色苍白，出汗，步态不稳等。8）突然跌倒：病人原无症状,转动头颈时突然跌倒，不省人事，跌倒后立即清醒，恢复常态，发作前病人无任何征兆。9）记忆力，视力，听力下降：健忘，耳鸣，耳聋，眼前彩光闪动，视物模糊，或眼部酸胀不适，伴有头昏，眩晕，颈部疼痛等。10）声音沙哑，发音不清：椎动脉型颈椎病人可表现为发音不清，沙哑，口唇麻木。,11）咽困难：吞咽坚硬食物时症状明显。12）心慌：心跳或过快或过慢，或伴有心前区疼痛，血压升高，四肢发汗，多汗或无汗等13）小便困难：小便失控，尿急或淋漓不尽；大便秘结不解，伴有会阴部及下肢麻木等。14）下肢发紧，易跌倒：此为脊髓型颈椎病的特征，临床表现为下肢无力，有束带感，抬步沉重，步态笨拙，跛行，易跌倒。15）足有异样感：足无根基，似踏棉花感，与此同时，伴有下肢麻木，肌肉无力，甚至有下肢发紫，肌张力增高等。,颈椎病的症状分类,1）神经根型（1）疼痛：以颈部后侧，肩部，臀部及手指疼痛为多见；（2）肌肉萎缩：患病时间过长或神经根严重受压时会出现不同程度的肌肉萎缩。2）椎动脉型（1）眩晕：患者自觉头晕眼花或头旋眼黑；（2）卒倒：往往是在无意识状态下突然扭转头颈部，自觉下肢无力而卒倒，但无意识障碍，数秒恢复正常；（3）视觉障碍：由于椎骨基底动脉供血不足，导致脑枕叶的视觉中枢缺血；（4）其他症状：耳鸣，甚至失听，恶心呕吐等。,4）脊髓型 初期，自觉下肢沉重，无力，发僵，走路步态不稳，有踩棉花感，尿频，排尿无力，当仰头或低头时，上述症状加重。5）混合型 （1）眩晕型：颈椎病的椎动脉型。（2）痹证型：此型多见于颈椎病的神经根型。（3）痉证型：此型多见于颈椎病的脊髓型。,治疗方法,1 颈椎错缝，半脱位的复位手法（上） 1）患者端坐位（以环椎棘突向右偏歪为例），首先用 单拇指的桡侧面顶住偏歪棘突右侧，让患者头颈部前屈35度，再向左侧偏45度，医生右手掌托患者左面颊及颌部。助手站在患者左侧，用左手压住患者右颞顶部，按复位的需要向下压头部。施手法时医生右手掌向上用力使头颈沿矢状轴上旋45度；与此同时左拇指向左侧水平方向顶推偏歪棘突，可听到一响声，同时感觉指下棘突向左轻移。然后，让患者头颅处于中立位顺压棘突和项韧带，松动两侧颈肌，手法复位完毕。,2）患者端坐位，颈部自然放松，向颈部旋转受限制，主动旋至最大角度。一声一手拇指顶推高起之棘突，余四指扶持颈部；另手掌心对准下颌，五指握拿住下颌骨。施术时抱头之手向上牵提和向受限侧旋转头部，与此同时另手拇指向颈前方轻微顶推棘突高隆处，可听到一响声，指下棘突轻度移位，已觉对缝。嘱患者头颅部初中立位，单拇指触诊属正常，手法复位完毕。,2.寰枢椎半脱位的复位手法,1）患者端坐靠背椅上（以颈2棘突向右偏为例）。助手站在患者的左侧，左手掌心拖住患者下颌部，另手掌心推扶后枕部，使头颈部维持略向前倾位，然后根据医生需要在变换头颈的方向。 医生站在患者身后，左手拇指尖顶推住偏向右侧的颈2棘突，右手掌心握拿助手之左手，用缓力沿头颈矢状轴向右上旋转，以觉左手拇指下有力，即可向左外侧顶颈2棘突，多觉指下棘突轻向左移，伴随一响声，手法复位完毕。,图片,2）复位要领 (1)恰当掌握复位时颈部前屈侧转和头颈沿矢状轴上旋的角度。在一般情况下，应根据颈部长短，病变部位高低，生理曲线变化，患椎上下棘间隙的大小，颈肌的松紧程度等决定采取适宜的角度。选择前屈，侧湾，旋转角度，从患者棘突顶贴复位拇指为宜。（2）轻巧的应用上旋力，采用一个支点两个杠杆力的方法。（3）酌情选用复位拇指放置位置。（4）摸准偏歪棘突后，向颈部活动受限侧主动旋转，同时拇指将偏歪颈椎棘突拨正。,3)仰头摇正法 此法用于枕环，环枢关节错位。患者仰卧，低枕，术者一手托其下颌，另一手托枕部，将其头做上仰侧转，缓缓摇动23下，嘱患者放松头部后，将头转成较大幅度时稍加有限度的“闪动力”多听到关节复位时弹响“咯得”声。,4）坐位旋转复位 此法用于枕环，环枢关节错位.患者坐于凳上，身稍向后仰，靠于术者身上。术者摸准其患椎棘突（以第2颈椎棘突向右偏歪为例），以左手拇指轻轻扶按于第2颈椎的右侧缘，令患者低头至第2颈椎棘突稍向上将皮肤顶起，使该处的皮肤被拉紧，头的前弯就以此为度。保持此角度不变，将患者头稍向左摆，并将面旋向右。术者弯腰，用胸部轻轻按压住患者头部，使其保持此角度，屈右前臂用肘弯勾托于患者下颌，前臂及手部配合胸部将患者头颈部抱住，并稍向上提，至最大限度时，双手协同工作，右手带动患者头部继续向右做超限度的旋转，左手拇指同时将第2颈椎棘突向左推顶。,5）低头摇正法 用于颈2-6椎后关节旋转式错位。患者侧卧，平卧，低头位，术者一手轻拿后颈，拇指按于错位横突隆起处下方作为“定点”，另手托其面颊部作为“动点”，以枕部做支点，将头转动，当摇至最大角度时，托面颊之手用有限度的“闪动力”，“定点”的拇指同时加力按压，使关节在动中因“定点”有压力而复位，可重复2-3次,6）侧头摇正法 此法用于颈2-6钩椎关节旋转式错位。患者侧卧，低枕，头前屈度如上述，术者一手托其头部，另手拇指“定点”于患椎关节下方，将头抬起做侧屈并转动摇正。,vv,7）侧卧摇肩法 适用于第5颈椎至第2胸椎旋转式错位。患者侧卧，平枕，术者一手拇，食二指夹置于其横突隆起处的前，后方作“定点”要配合用阻力，使关节在摇动中复位。此法与低头摇正法原理及适应证相同，只是“定点”在下改为摇肩，使作用力易于达到颈胸交界处，可避免上位颈椎受副损伤之害。,8）侧向搬按法,用于颈2-6侧湾侧摆式错位。患者仰卧位，术者立于床头，一手拿住其后颈并以拇指按住患椎横突侧向隆起处，另手托其下颌并用前臂托其面颊部，两手合作将患者头先牵引并渐屈向健侧后屈向患侧，当向患侧搬至最大角度时，拇指“定点”不放松，与“动点”手同时作一搬，按，牵联合“闪动力”，有时，病人可听到关节弹响，术者拇指可触到复位关节的弹跳感，多可成功。此法亦可改用侧卧位，去枕，用抬头侧搬法，与侧头摇正法类同，只是不做摇动，抬头角度加大；对第6颈椎至第2胸椎侧摆式错位可把“动点”改为推肩拉肩法。此法要求侧摆角度大些才易成功。,图片,9）挎角搬按法,用于颈2-4后关节滑膜嵌顿并错位者。患者健侧卧位，低枕，将其头偏向键侧前屈位，充分展开患椎关节，术者双拇指轻拨弹其下位颈部紧张之肌肉，作滑膜嵌顿的诱导松解，使嵌顿之滑膜退出。揉捏颈肌放松后，术者一手拇指“定点”于患椎关节隆起之下方，另一手扶其头顶或额部，先将头搬向健侧前外侧45度方位，后斜向后外侧45度方位，如此斜向搬动按压关节面，重复2-3次即可复平。,图片,10）俯卧冲压发,此法用于颈胸交界处前后滑脱式或合并左右旋转式错位，也常用于胸椎错位。以颈7棘突偏左，胸1棘突偏右为例。患者俯卧于软枕上，头面转向左侧，双手自然分开放与床两侧，术者立于床头，右手掌根部按于颈7棘突左方，左手掌根部按于胸1-3棘突右方，令患者做深呼吸，当其呼气时，双手同时用一冲击压力下按，由于术者左右手作用力方向不同，对错位椎体棘突有旋转推压作用，能使后突和旋转错位关节达到推正的目的。,图片,11）俯卧高垫胸摇正法,用于环枕，环枢及颈2-7后关节旋转式错位。患者俯卧，头颈伸出床头之外并前屈，胸下垫枕。术者坐于床头之前，面对患者头部。以颈2棘突左偏为例，术者左手扶按于患者枕部，拇指按于偏歪的颈2棘突左侧，右手托住患者下颌，将其头稍向前并向左旋转，至最大限度时，稍用“闪动力”，同时拇指将偏歪棘突向右侧推拨，可闻“咯”声。,图片,12）俯卧高垫胸搬按法,用于颈胸交界处或胸1,2左右旋转式错位。患者俯卧，头颈伸出床头之外并前屈，胸下垫枕。术者坐于床头之前，面对患者头部。以胸1棘突左偏为例，术者左手扶其患者头部，将其面向左转，右手拇指按于胸1棘突左侧。当术者左手把患者头向左搬的同时，右拇指将患椎棘突向右推。此法可重复2-3次。,图片,13）仰头推正法,用于各种颈椎前后滑脱式错位，尤其是对颈轴反张者有效。患者仰卧，平枕，术者用其拇食二指夹持其向后突起的棘突两旁椎板处作“定点”，另一手托其下颌，将其头作前屈后仰活动，当仰头时，“定点”之手稍加力向前推动，使之在运动中推正。有滑脱错位者，推正时双手加力将头向上牵引，复位效果更好（图611）,14）仰头牵抖法,此法用于颈椎前后滑脱式错位，尤其是颈椎后滑脱者。患者仰卧，平枕，术者一手托其下颌，另一手托枕部向头顶方向牵引。在牵引的同时，术者双手托其头部作上下抖动。边牵引边抖动，最后把患者从仰卧位向上牵抖至坐位（图612）,15）牵引下正骨法,此法用于颈椎椎间盘突出，椎间盘变性并发椎体滑脱式错位，颈椎倾位仰位式错位和混合式错位。利用牵引时椎间隙相应增宽后进行手法复位，对小关节有交锁现象时更为安全。牵引使前后纵韧带拉直，有利于前后滑脱式错位关节的复正；牵引能使早期狭窄（尚未硬化前）的椎间隙增宽，故对椎间盘变性合并错位者易于复正；,中下段颈椎多关节旋转式错位时，徒手复位常因错位方向复杂而复位不满意，牵引使全部颈椎被拉直，有利于手法逐个进行左右不同方向的复位，不会引起错位方向相反的关节加重错位而出现不良反应，故多关节错位者用手法将上位颈椎错位复正后，可采用牵引下正骨法治疗中下段颈椎；对椎间盘突出者牵引时椎间隙被拉宽，有利于髓核的还纳，故有较好的整复作用。,牵引下正骨与徒手正骨法原理相同。根据治疗需要，“动点”用动头或动肩，“定点”选棘突或横突均可。,患者坐于QY-6型牵引椅上，套上牵引颈托并固定好，头向前倾15。牵引重量：身体轻、颈肌较弱者以1418kg，牵引510分钟；颈肌较强者且身体结实者以1824kg，515分钟。术者站于其后，双手将其双肩缓慢向后拉至一定角度，再缓慢向前推至垂直位，嘱患者双上肢随身体摆动而前后摆动，颈肌要放松。,约12分钟进行正骨手法：推正法，摇正法，搬按法