老年单纯收缩期高血压诊疗新进展教学材料

老年单纯收缩期高血压诊疗新进展教学材料老年单纯收缩期高血压诊疗新进展教学材料 老年单纯收缩期高血压诊疗新进展首都医科大学宣武医院华琦Kerne y PK et al Lancetxx 365 217 223高血压患病人数0204060801001xx01601800204060801001xx01601 80高血压患病人数 百万 市场经济体制国家前社会主义经济国家印 度拉美及加勒比海地区中东 伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国 家非洲撒哈拉地区男性女性98 583 120002025151 7147 5中国大陆 人群高血压控制率 xx年抽样调查资料 Reynolds K et al J Hypertensxx 21 12730102030405060知晓率治疗率控制率百分比 北部地区南部地区0102030405060知晓率治疗率控制率农村城市 a b 50 231 57 946 533 210 752 536 810 044 727 48 0NHANES III不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH 单纯收缩期 高血压 SDH 混合型高血压 IDH 单纯舒张期高血压 Numbers attop ofbars representthe overallpercentage distributionof untreatedhypertension byage Franklin etal Hypertensionxx 37 869 874 4040 4950 5960 6970 7980 Age y 17 16 16 20 20 11 020406080100 临床特征 单纯收 缩期高血压 并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压 血压波 动大ISH降压治疗的获益 Syst Eur 26 31 42 14 50 40 30 20 10 0 TotalmortalityStrokeTotal CVeventsAllcardiacevents4 695patients withISH CCBvs placebo median FUof2years Fam Pract1996 13 138 43SHEP4 736patients withISH diuretic based antihypertensivevs placebo mean FUof4 5years 13 36 32 25 40 30 20 10 0 TotalmortalityStrokeTotal CVeventsCHDeventsJAm GeriatrSoc1994 42 1143 9Syst China 2 394patients mean age66 5years SBP160 219mm Hg DBP 95mm Hg Treatment regimen Nitrendipine plus captopril and or hydrochlorothiazide if necessaryto reachtarget SBP 150mm Hg or placeboJ HumHypertens1998 16 1823 9 37 58 38 39 60 50 40 30 20 10 0 Total mortalityStrokeStrokemortalityAll cardiacevents 70 60 50 40 30 20 100限盐减重联合HT或CV事件下降率JAMA1998 279 839 846 40 36 53老年高血压非药物干预临床试验 TONE 老年ISH降压治疗注意事 项 逐步降低血压 避免降压过快 尽量避免体位性低血压 结合危险 因素及靶器官损害选择降压药物 确定降压目标值 关注药物不良反 应降压治疗的目的 最大程度地降低心血管疾病的总体风险 需要对 升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗xx版ESH高血 压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别 新指 南更加注重循证证据2强调整合血压 危险因素 无症状性靶器官损 害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官 损害为导向的治疗方法 更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压 治疗的早期干预1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗5血压目 标值趋于保守所有患者SBP 140mmHg 老年140 150 DBP 90mmHg 糖 尿病 85 6强调起始单药治疗所用药物可自由选择 无优先级排序7 降压达标新的治疗步骤强调起始联合尤其是单片复方的优势 强效降压 达标率高 依从性好8修正两种药物联合治疗的优选方案 优选A D A C C D 不推荐两种RAS联合 9详细论述特殊情况下的 治疗策略老年患者 糖尿病患者 左心室肥厚患者 房颤患者等有 更新Journal of Hypertensionxx 31 1281 1357xx年版较xx版指南修订18项具体诊断及治疗推荐 欧洲高血压和 血压控制的流行病学数据 家庭血压监测 HBPM 的预后价值得到强 化 其诊断和管理作用仅次于动态血压监测 ABPM 更新夜间血压 白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义 进一步强调综合评估 血压 危险因素 无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心 血管风危险的意义 更新无症状性靶器官损害 包括心脏 血管 肾 脏 眼 脑的预后意义 重新考虑超重和高血压患者体重指数目标 年轻患者的高血压 降压治疗的启动1级高血压高危患者推荐进行药 物治疗 正常高值血压不推荐药物治疗 血压目标值更多循证医学标 准 心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg 起始单药 治疗所用药物可自由选择 无优先级排序 修正优选的两种药物联合 治疗方案 为达到血压目标值的新的治疗步骤 详细论述特殊情况下 的治疗策略老年患者 糖尿病患者 左心室肥厚患者 房颤患者等 有更新 修正老年患者高血压治疗推荐 80岁以上老人的药物治疗 特 别关注难治性高血压和新治疗方法 更加重视以靶器官损害为导向的 治疗方法 高血压疾病长期管理的新方法Journal of Hypertensionxx 31 1281 1357何时开始药物治疗建议推荐级别证据等级2级和3级高血压无论 心血管危险水平如何 建议在改善生活方式几周后或同时立即开始 药物治疗I A1级高血压如果由于靶器官损害 糖尿病 CVD或CKD而导致心血管 危险分层为高危以上 也建议使用药物降低血压 I B1级高血压低危到中危的患者 如果几次重复测量后血压仍然在这 一范围或者是经动态血压测量后是升高的 而且经过一段时间的生 活方式改善后仍然较高 也推荐开始药物治疗IIa B老年高血压患者当SBP 160mmHg时即推荐进行药物治疗I A老年高血压患者如果能够耐受 SBP在140 159mmHg之间的老年患者 至少是小于80岁时 也应该开始药物治疗 IIb C正常高值的高血压除非有足够需要的证据 正常高值的高血压患者 不建议进行药物治疗III A如缺乏证据 也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物 治疗 但这类患者应密切进行生活方式改善III AJournal ofHypertensionxx 31 1281 1357ISH降压治疗的目标值 中国高血压防治指南建议老年人收缩压 的目标是150mmHg以下 因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降 压治疗 舒张压过低可以导致心血管事件 脑卒中 认知功能障碍的 发生率增加 应保持舒张压在60 65mmHg以上五大类降压药物 噻嗪 类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂 血管紧张素受 体阻滞剂 ARB 阻滞剂这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗降压 药物的选择 无论使用何种降压药物 单药治疗仅能使少数患者的血 压达到目标水平 大多数患者必须应用22种或22种以上的药物以使血 压达到目标水平 目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 起始治疗可采用单药 治疗或22种药物联合治疗 均为低剂量 随后 如有必要 可增 加药物剂量或药物种类降压药物的选择xx版 包括xx和xx版 指南 的结论 降压治疗的主要收益于血压降低本身 并且在很大程度上是 独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一 结果的优越性 这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的 最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性 目前的指南进一步确认五大类降压药物 无论是单独使用还是某种 情况下与其他药物联合使用 都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂 噻嗪类 氯噻酮 吲哒帕胺 Beta阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB Journal ofHypertensionxx 31 1281 1357在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无 症状性靶器官损害左心室肥厚ACEI CCB ARB无症状性动脉硬化CCB A CEI微量白蛋白尿ACEI ARB肾功能不全ACEI ARB临床心血管事件既往 卒中任何可有效降压的药物既往心肌梗死BB ACEI ARB心绞痛BB CCB 心衰Diuretic BB ACEI ARB 盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB预防 房颤ARB ACEI BB or盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制BB 非二氢吡啶类CCB ESRD 蛋白尿ACEI ARB外周动脉疾病ACEI CCB其他ISH 老年人 Diure tic CCB代谢综合征ACEI ARB CCB糖尿病ACEI ARB妊娠Methyldopa B B CCB黑人Diuretic CCB Journal ofHypertensionxx 31 1281 1357老年高血压的药物治疗 55大类降压药物均能通过降低血压使老 年ISH患者获益 老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂 xx中国高 血压指南 xx年ESH高血压指南 降压药常见药物名称推荐使用人群 禁忌证限制应用利尿剂双氢克尿塞吲达帕胺心力衰竭 收缩期高血 压老年高血压痛风血脂异常 妊娠 阻滞剂美托洛尔比索洛尔拉贝洛尔劳力性心绞病 心肌梗塞后 快 速心律失常 心力衰竭哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病 II I II度心脏传导阻滞高甘油三酯血症 1型糠尿病 体力劳动者血管紧 张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利依那普利福辛普利心力衰竭 左心室肥厚 心肌梗死后 糖尿病微量蛋白尿妊娠双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg dl 高血钾重度血容量减少 重度主动脉瓣 二尖 瓣狭窄 缩窄性心包炎 重度充血性心衰血管紧张素受体拮抗剂 A RB 氯沙坦缬沙坦替米沙坦同上及ACEI所致咳嗽者或不能耐受其他 降压药者同上同上钙拮抗剂尼群地平氨氯地平非洛地平心绞痛 周 围血管病 老年高血压 收缩期高血压 糖耐量减低妊娠心力衰竭 心脏传导阻滞 非二氢吡啶类 阻滞剂哌唑嗪前列腺肥大 糖耐量减低体位性低血压充血性心力衰 竭药物选择的临床参考控制血压要用多少种药物 Source Bakris etal AJKD2000 36 646 6611234AASK 92mmHg MAP HOT 80mmHg 舒张压 MDRD 92mmHg MAP ABCD 75mmHg 舒张压 UKPDS 85mmHg 舒张压 降压药物数量在不同血压控制水平的随机化试验中 为了降 低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量降压药物应用的 基本原则q小剂量初始较小有效治疗剂量 逐步增加剂量 药物的安全性和患者的耐受性很重要 q尽量应用长效制剂建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长 效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并 发症发生 q联合用药2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压 160 100mmHg或中危及以上患者 起始即可采用小剂量两种 药联合治疗 或用小剂量固定复方制剂 q个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选 择适合患者的降压药物 降压药的联合应用 加入降压药的联合应用章节5 4 5 明确优化的联 合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势 三药联合推 荐A C D优先推荐一般推荐不常规推荐D CCB ARB利尿剂 阻滞剂ACEI 阻滞剂D CCB ACEI 阻滞剂 阻滞剂ARB 阻滞剂ARB 噻嗪类利尿剂D CCB 保钾利尿剂ACEI ARB ACEI 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂中枢作用药 阻滞剂 D CCB 噻嗪类利尿剂D CCB 阻滞剂ARB CCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEI 阻滞剂ESHxx指南不同药物间 的联合绿色实线优先推荐的联合 绿色虚线有作用的联合 在某些限 制条件下 黑色虚线可能但没有被很好证实的联合 红色实线不推荐 的联合JournalofHypertensionxx 31 1281 1357xx版指南降压达标的新方案选择治疗方案BP明显升高高 极高度 CV风险BP中度升高低 中度CV风险单药治疗换成其他药物将既往用药 加至足量足量单药治疗三种药物联用增加第三类药物既往联合用药 增加至足量两药联用足量治疗两药联用换成其他联合方案Journalof Hypertensionxx 31 1281 1357相关危险因素的治疗 降脂治疗所有确诊为心血管疾病或患有22 型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗 降糖治疗对同 时患有高血压和糖尿病的患者而言 有效地控制血糖极为重要 抗血 小板治疗50岁以上 无心血管疾病病史 血清肌酐中度升高或心血 管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗提高治 疗的依从性 采用家庭自我血压测量和行为方案 如提醒系统 关注 药物的副作用 必要时做好准备 以便及时更换药物剂量或种类 就 依从性与患者进行交流 了解患者存在的问题 提供可靠的支持系统 和合理的价格高龄老年高血压血压与生存率 Mattila etal BMJ1988 296 887 0102030405020001020304050110561aged84 102 mean88 5year生存率Systolic Pressure mmHg DiastolicPressuremmHg高龄高血压患者能否从降压治疗中获益 IN DANA荟萃分析 80Years n 1670 34 22 3966 50 40 30 20 100010Stroke CHDCF Deathp 014p ns p ns p 01Lancet1999 353 793 796指南观点 基于证据的缺乏 WHO ISH JNC7和中国高血压防治指 南中 均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值 xx年日本JSH75 84岁轻度高血压患者目标血压值为 140 90mmHg 而SBP 160mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗 先达到中间目标值 150mm Hg 如果耐受再降至140mm Hg以下 xx年ESC ESH大于80岁的患者 降压治疗的益处还没有得到 确切的证据 但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗HYVET研究高 龄老年高血压治疗的里程碑研究设计 多国参与 多中心 随机双 盲安慰剂对照 入选标准 排除标准 80岁 站立SBP 140mmHg SBP 160 199mmHg过去6月内有卒中发生 DBP 130 8 0mmHg 白天 135 85mmHg 夜间 125 75mmHg 24小时 130 80mmHg 白 天 135 85mmHg 夜间 120 70mmHg夜间血压相关定义 夜间血压下降 百分率 白天平均值 夜间平均值 白天平均值 收缩压与舒张压不一致时 以收缩压为准 杓型血压夜间血压下降百分率10 20 非杓型血压夜间血压下降百分率20 晨峰血压 起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值 包括最低值在内1h的平均值 35mmH g为晨峰血压增高 降压谷峰比值 评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标 于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出 降压药物应在各效应时保持大部分