癫痫病例书写

郑州大学第二附属医院功能神经外科,癫痫病例书写,一般项目,姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等,一般项目,姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、工作单位、联系电话、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等,主诉,主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间 主诉 = 症状 +时间,主诉,主诉是指患者就诊时最突出的症状及其性质和存在的时间 主诉 = 症状 +时间 最突出的症状，反应了患者发作的主要类型。,现病史,现病史记录现患疾病发生和发展的详细经过，是病史中最重要的一部分，按时间顺序记录从出现第一个症状至就诊时的这段时间内病情发生、发展的详细经过。,现病史,1.发病的时间及诱因2.症状性质、特点及程度3.症状部位和范围4.症状与症状之间的时间关系5.病程的经过6.治疗经过7.伴发的症状8.饮食、睡眠及二便情况,现病史,1.首次发病年龄，有无诱因,2.首次发作的具体表现：有无意识丧失，有无头眼偏转，有无发声、流涎，有无自动运动，有无强直、阵挛，肢体姿势等，持续时间，发作前有无先兆、预感，缓解后有无失语、运动障碍等,3.发作类型，出现的时间顺序，各自的发作表现、频率及发作时间特征，有无诱发因素,4.目前的发作类型,5.有无癫痫持续状态,6.既往诊疗经过：既往曾服药物名称、剂量，有无手术及其他治疗手段，目前服药名称及剂量,其他病史,包括既往史、个人生活史、月经史、婚姻史、生育史及家族史。,其他病史,包括既往史、个人生活史、月经史、婚姻史、生育史及家族史。有无脑炎、脑外伤、热性惊厥史出生史：生产时情况，有无缺氧、窒息等生长发育情况：与正常儿童相比较有无癫痫家族史,对于有外伤的患者应重点记录受伤的具体时间，受伤的原因（坠落伤、打击伤、挤压伤、跌伤、车祸伤等），头部着力的部位，伤后有无意识丧失及持续时间，有无呕吐，受伤时的处理情况。,体格检查,体格检查包括一般体格检查和神经系统检查。神经系统查体着重进行一般精神状态、脑神经、运动系统、感觉系统、神经反射系统的检查。检查必须按次序有系统地进行，一般由头部及脑神经开始，其次为颈部、上肢、胸部、腹部、下肢及背部，最后观察步态。,体格检查,有无认知障碍，认知障碍出现的时间与发病时间的关系，发病后认知功能有无进行性变化,病例分析,主诉：发作性不自主动作8年现病史：患者自诉于8年前（20岁）出现首次发作，表现为清醒时出现咂嘴，双手不自主动作，呼之不应答，对外界无反应，持续约10-20s，缓解后语言、活动如常。此后上述症状反复发作，发作前自觉有“腹气上升感”，发作中意识可清楚，但不能言语，发作后有胸口“刺痛感”，发作频率为每月3-4次，最长间隔20天，偶有一天发作4-5次，减停药后易发作。2006年10月（21岁）睡眠中出现全身抽搐一次，表现为双眼上翻，口吐白沫，意识丧失，全身强直抽搐，有舌咬伤，持续十几分钟，缓解后自觉头痛、全身乏力、困倦，语言、肢体活动如常。此后未出现全身抽搐发作，仅有不自主运动发作。2008年-2010年2月患者规律服药，无发作。近一年，患者发作后有味觉丧失，持续7-10天缓解。患者既往口服得理多（100mg tid），效果欠佳，已停药2年。目前口服丙戊酸镁（200mg tid）。,病例分析,既往史：既往体健，否认脑炎、脑外伤、热性惊厥史。患者诉口服青霉素类药物后