高血压病人麻醉管理

高血压病人的麻醉管理,麻醉科 董铁立,一、 关于高血压相关基础知识,（一）临床高血压病和围术期高血压的区别 临床高血压病 围术期高血压 基础 病理生理状态 应激反应状态 病变 持续渐进发展 与激惹和刺激相关 病程 持续性 一过性 发病率 40岁以下3.4， 4049岁为10.2， 5059岁为17.2， 60岁以上为24.1。,（二）高血压诊断标准,1、 确定诊断标准 1997年 第六次报告 ( JNC VI ) 2003年 第七次报告 ( JNC VII ) JNC VI JNC VII 理想血压 收缩压 120 正常血压 舒张压 80 正常和正常高限合并 高血压前状态 收缩压120 - 139 （prehypertension) 舒张压 80 - 89 2 级 和 3 级 高血压合并 2 级 高血压 收缩压 160 舒张压 100,胡大一教授 翻译 医学教育网整理发布摘要“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）”是预防和治疗高血压的新指南。1、50岁以上成人，收缩压（SBP）140 mm Hg是比舒张压 （DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素2、血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ，CVD的危 险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危 险为90%。3、收缩压120129 mm Hg或舒张压 8089 mm Hg，为高血 压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD；4、噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或 与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其 它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管 紧张素受体拮抗剂（ARBs），受体阻滞剂，钙拮抗剂 （CCBs）；,5、大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压 （140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性肾病患者 100 ug% 中毒 容量血管 硝酸甘油 急性耐受,肾上腺能受体阻滞剂 作用部位：中枢神经末梢效应器 阻滞肾上腺能神经活性降低血压 受体 酚苄明 阻力血管容量血管 对心脏有兴奋作用（血压 反射性交感兴奋） 压宁定 外周（突触后1受体，舒张血管）、中枢 作用特点 1 选择性阻断外周血管-受体，抑制去甲肾上腺素释放 松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压 2 哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、 脑、肾血流量供应 3 不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效 4 -阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚,-受体阻滞剂新的品种和剂型 非选择性-受体阻滞剂 纳多洛尔 选择性-受体阻滞剂 醋丁洛尔、拉贝洛尔、 美托洛尔、比索洛尔 超短效-阻滞剂 艾司洛尔 作用特点 1 受体亚型选择性 1 + 2 心得安 1 2（心脏作用为主） + 柳胺苄心定 2 内在拟交感活性 3 膜稳定作用 美托洛尔 1 T 1/2 3 - 4 小时 艾司洛尔 1 T 1/2 5 - 15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人,钙拮抗剂 作用原理 1 能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞Ca进入 细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压 2 对心肾等靶器官有保护作用 3 主要以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多 降压特点 1 血压下降程度与原高血压水平相关,不发生明显低血压 2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾缺血等副作用 3 血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人 心脏 异博定 硫氮唑酮 血管 尼卡地平 * 起效快、时间短 * 无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞,肾素系统抑制剂,肾素抑制剂 作用特点 有效地、高度选择性地作用于RAS系统，抑制肾素以 减少血管紧张素原转化为血管紧张素，具有抗 交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动 过速 能改善心衰患者的血流动力学 对肾脏的保护作用强于ACEI和血管紧张素受体(AT1) 拮抗剂 分 类 肽类肾素拮抗剂 雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制 剂，但由于其生物利用度低，口服有首 剂效应，易为蛋白酶水解等缺点 非肽类肾素拮抗剂 A-72517、R0-42-5892等为第二代肾素 抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新 型的抗高血压药。,血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 开创高血压治疗的新纪元 作用特点 1 恢复血管内皮功能改变病理变化，防止和逆转心血管结构 异常有多器官保护作用 # 心血管舒张功能改善 # 阻力血管腔经比 # 对血管活性物质的反应性恢复 2 增加动脉的顺应性 3 减慢缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。,血管紧张素II拮抗剂 竞争性阻滞血管紧张素II的作用 作用特点 1 血流动力学作用 2 促使血管平滑肌C细胞生长 血管紧张素受体三种亚型 AT1 血管紧张素的作用主要由AT1受体所介导阻断AT1受体 达到理想的降压目的，在血液动力学上的特性与ACEI较为 接近，优点是没有咳嗽副作用 AT2 受体的作用目前尚不清楚 AT3,新型降压药 内皮素受体拮抗剂 神经肽Y抑制剂 心钠素及内肽酶抑制剂 咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定) 5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔) K+通道开放剂 降钙素基因相关肽(CGRP),（三）围术期药物相互作用,术前抗高血压药物 注重降压治疗基础上的麻醉药反应术中麻醉用药术中麻醉用药 注重麻醉状态下的降压治疗效应围术期抗高血压药物, 全面评估术前抗高血压治疗效应 基础状态个体差异较大 并存病与拟上手术疾病的治疗相关 （嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等） 评估抗高血压药物之间的协同作用 # 增强利尿 # 减少单一药物的副作用和剂量, 抗高血压药物治疗与麻醉相关, 术前是否停用降压药 （植物神经功能，影响围术期内环境稳定） # 术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素 # 麻醉期间易发生低血压的原因 1） 高血压病人的病理生理状态 2） 降压药与麻醉药之间不利的相互作用 药物相互作用的不利影响 1 交感神经系统活性下降: 代偿性外周血管收缩功能受损 2 对拟交感药物的反应改变 3 付交感神经系统占优势 4 镇静 5 麻醉药物反应改变：CA耗竭（Bp）、 阻滞（心肌抑制） 钙阻（传导抑制）,五、围术期高血压的处理 高血压围术期意外发生率:心脏 70%、脑 15%、肾 10%,降压目标 理想血压水平：将血压降到最大能耐受程度，在此水平 上心血管并发症的危险程度最低，血压 降到138/83 mm Hg时，能降低心血管事 件的发生率和死亡率（一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素 易感因素 刺激因素 综合预防措施 1 咽喉部和气管内表面麻醉 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人， 加用适量的抗高血压药物,（二）麻醉维持期,1 调控适宜的麻醉深度 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应 3 抗高血压药物的选用 # 强调个体化：病人 药物 药量 # 宏观调控与微调相结合 # 药物选择：起效快 时间短 易调节 # 小剂量 分次注射 # 注意事项 1）老年人特点 2）药物到位与药效到位 3）全麻三要素：镇静 镇痛 肌松,老年人高血压处理的特点,1 降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势 2 药物代谢和排泄减慢，作用时间延长 3 血管对血压改变的自身调节作用减弱 用药后易发生体位性或低灌注性低血压 用药原则 1 小剂量开始 2 降压目标 血压降低 20 25 %,（三）麻醉恢复期,1 高血压发生原因 原有高血压病史 疼痛、焦躁 吸痰、咳嗽 高碳酸血症2 防治 插管前表面麻醉 消除躁动因素、适当镇静或催醒 抗高血压药物,围术期高血压处理的基本原则,权 衡 有效性 安全性 降压 可控 适 度 防治低血压,高血压病人围术期的特殊问题的思考,术前